泌尿外科前列腺增生绿激光汽化术诊疗指南及操作规范

泌尿外科前列腺增生绿激光汽化术诊疗指南及操作规范一、引言良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。绿激光汽化术作为一种治疗BPH的有效手段，具有出血少、安全性高、恢复快等优点。本诊疗指南及操作规范旨在为泌尿外科医师提供绿激光汽化术治疗前列腺增生的标准化指导，以提高治疗效果和安全性。二、术语和定义1.良性前列腺增生（BPH）：是一种中老年男性常见的疾病，主要表现为前列腺间质和腺体成分的增生，导致前列腺体积增大，压迫尿道，引起下尿路症状（LUTS）。2.绿激光汽化术：利用绿激光（波长532nm）的特性，对增生的前列腺组织进行汽化切除，以解除尿道梗阻，缓解下尿路症状。三、诊断（一）症状评估1.国际前列腺症状评分（IPSS）：通过询问患者7个与排尿相关的问题，根据症状的严重程度进行评分，总分035分，可分为轻度（07分）、中度（819分）、重度（2035分）。2.生活质量评分（QOL）：询问患者对目前排尿状况的感受，评分范围06分，反映症状对患者生活质量的影响程度。（二）体格检查1.直肠指诊（DRE）：了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节等情况。正常前列腺如栗子大小，表面光滑，质地中等。BPH患者前列腺常有不同程度增大，质地可较韧。2.神经系统检查：评估会阴部感觉、肛门括约肌张力等，以排除神经源性膀胱等疾病。（三）实验室检查1.尿常规：了解有无血尿、蛋白尿、白细胞尿等，排除泌尿系统感染、结石等疾病。2.血清前列腺特异抗原（PSA）：PSA是一种由前列腺上皮细胞分泌的糖蛋白，正常参考值一般为04ng/ml。PSA升高可能与BPH、前列腺癌等有关，需结合患者年龄、前列腺体积等因素进行综合分析。3.肾功能检查：检测血肌酐、尿素氮等指标，了解患者肾功能情况，对于长期排尿困难导致肾积水的患者尤为重要。（四）影像学检查1.超声检查：包括经腹部超声和经直肠超声。可测量前列腺的大小、体积，了解有无结节，同时观察膀胱残余尿量。经直肠超声检查更能准确地显示前列腺的内部结构。2.尿流率检查：测定最大尿流率（Qmax）、平均尿流率等指标，评估排尿功能。一般认为，Qmax<15ml/s提示排尿功能异常，Qmax<10ml/s提示存在明显的尿道梗阻。3.膀胱镜检查：对于诊断不明确、怀疑有膀胱结石、肿瘤等病变的患者，可进行膀胱镜检查，直接观察膀胱和尿道内的情况。四、治疗适应证和禁忌证（一）适应证1.有下尿路梗阻症状，IPSS评分中度及以上，药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗者。2.前列腺体积增大，一般认为前列腺重量在3080g之间较为适宜，但根据术者经验，更大体积的前列腺也可尝试绿激光汽化术。3.存在反复尿潴留、肉眼血尿、泌尿系统感染、膀胱结石等并发症者。4.继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。（二）禁忌证1.绝对禁忌证严重的心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，不能耐受手术者。尿道狭窄无法通过膀胱镜等器械者。急性泌尿系统感染未控制者。凝血功能障碍未纠正者。2.相对禁忌证前列腺中叶增生明显，且向膀胱内突出程度较大，手术难度增加者。有盆腔手术史或放疗史，可能导致前列腺周围解剖结构不清者。服用抗凝药物，未经过适当处理者。五、术前准备（一）患者评估1.全面评估患者的身体状况，包括年龄、基础疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等）、用药情况等，对患者的手术耐受性进行评估。2.完善上述各项检查，明确诊断，排除手术禁忌证。3.向患者及家属详细解释手术的目的、方法、可能出现的并发症等，取得患者及家属的理解和配合，并签署手术知情同意书。（二）肠道准备术前12天进少渣饮食，术前晚可进行清洁灌肠，以减少肠道气体对手术操作的影响。（三）预防性使用抗生素对于存在泌尿系统感染或有感染高危因素的患者，术前应根据尿培养及药敏试验结果选择敏感抗生素进行预防性治疗。一般在术前0.52小时内静脉给药。（四）设备和器械准备1.检查绿激光治疗设备，确保其性能良好，激光输出功率稳定。2.准备合适的膀胱镜、激光光纤等器械，并进行严格的消毒处理。3.准备生理盐水等冲洗液，确保冲洗系统通畅。六、手术操作步骤（一）麻醉根据患者的身体状况和手术方式，可选择硬膜外麻醉、腰麻或全身麻醉。（二）体位患者取截石位，常规消毒铺巾。（三）插入膀胱镜在直视下将膀胱镜经尿道插入膀胱，观察膀胱内情况，包括有无结石、肿瘤、憩室等病变，同时了解前列腺增生的程度和部位。（四）调整激光参数根据前列腺的大小、质地等情况，调整绿激光的输出功率，一般为80120W。（五）汽化切除前列腺组织1.顺序：一般先从膀胱颈5点和7点位置开始汽化，形成标志沟，然后依次汽化前列腺两侧叶、中叶及尖部。2.方法：将激光光纤对准前列腺组织，以适当的速度和角度进行汽化，使组织迅速汽化、炭化。在汽化过程中，要保持冲洗液的通畅，及时清除汽化产生的组织碎片，以保持视野清晰。3.深度控制：汽化深度应根据前列腺的解剖结构和手术目的进行控制，一般以达到外科包膜为宜，但要注意避免损伤包膜，防止出现穿孔等并发症。（六）止血在汽化过程中，对于出血点可采用绿激光直接照射止血。手术结束后，再次检查创面，对仍有活动性出血的部位进行彻底止血。（七）冲洗和检查用生理盐水反复冲洗膀胱，将组织碎片彻底冲出。再次插入膀胱镜，检查前列腺窝内有无残留组织、出血等情况。（八）留置导尿管手术结束后，经尿道插入三腔气囊导尿管，气囊内注入适量生理盐水（一般为1530ml），妥善固定。连接冲洗装置，进行持续膀胱冲洗，保持冲洗液出入通畅。七、术后处理（一）一般处理1.密切观察患者的生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸等，如有异常及时处理。2.鼓励患者多饮水，以增加尿量，促进冲洗液排出，减少感染的机会。3.饮食以清淡、易消化为主，避免食用辛辣、刺激性食物。（二）膀胱冲洗术后持续膀胱冲洗13天，根据冲洗液的颜色调整冲洗速度。冲洗液颜色逐渐变浅，说明出血减少；如冲洗液颜色鲜红且伴有血凝块，应加快冲洗速度，并及时处理。（三）导尿管护理保持导尿管通畅，避免扭曲、受压。定期更换尿袋，严格遵守无菌操作原则。观察尿液的颜色、量和性质，如有异常及时报告医生。一般术后37天可拔除导尿管。（四）预防感染术后继续使用抗生素预防感染，一般使用35天。注意观察患者有无发热、尿频、尿急、尿痛等感染症状，如有异常及时进行尿培养和药敏试验，并调整抗生素治疗方案。（五）康复指导1.告知患者术后可能会出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，一般会在数周内逐渐缓解。2.避免剧烈活动和重体力劳动，术后12个月内避免骑自行车、性生活等。3.定期复查，包括尿常规、尿流率、超声等检查，了解排尿情况和前列腺恢复情况。八、并发症的诊断和处理（一）出血1.原因：术中止血不彻底、术后前列腺窝创面结痂脱落、患者活动过度等。2.诊断：表现为冲洗液颜色鲜红、伴有血凝块，严重时可出现膀胱填塞，患者下腹部胀痛明显。3.处理：轻度出血可通过加快膀胱冲洗速度、保持导尿管通畅等方法进行处理；如出血较严重，可采用膀胱镜下电凝止血、气囊压迫止血等方法；对于保守治疗无效的严重出血，可能需要再次手术止血。（二）尿失禁1.原因：手术损伤尿道外括约肌、膀胱过度活动等。2.诊断：患者术后出现不能自主控制排尿的情况。根据尿失禁的程度可分为轻度、中度和重度。3.处理：轻度尿失禁一般可通过盆底肌训练（如提肛运动）等方法进行保守治疗，多数患者可在数周或数月内逐渐恢复；中度和重度尿失禁可根据具体情况选择药物治疗、尿道悬吊术等方法。（三）尿道狭窄1.原因：手术损伤尿道、术后感染、瘢痕形成等。2.诊断：患者出现排尿困难、尿线变细等症状，尿道探子检查可发现尿道狭窄部位和程度。3.处理：轻度尿道狭窄可通过定期尿道扩张治疗；对于严重的尿道狭窄，可能需要采用尿道内切术、尿道成形术等手术治疗。（四）膀胱痉挛1.原因：导尿管刺激、膀胱炎症、冲洗液温度过低等。2.诊断：患者出现下腹部阵发性疼痛、尿频、尿急等症状，同时可伴有冲洗液反流。3.处理：可通过调整导尿管位置、使用解痉药物（如托特罗定、黄酮哌酯等）、调整冲洗液温度等方法进行处理。九、随访（一）随访时间术后1个月、3个月、6个月进行定期随访，以后每年随访1次。（二）随访内容1.症状评估：采用IPSS评分和QOL评分了解患者排尿症