2025年度产科护理质控工作总结汇报

汇报人:XXXX2026.01.242025年度产科护理理质控工作总结汇报CONTENTS目录01

年度工作概述与核心目标02

护理质量控制体系建设03

护理质量提升关键举措04

围产期护理质量提升CONTENTS目录05

团队建设与人才培养06

患者服务优化与满意度提升07

存在问题与未来工作计划年度工作概述与核心目标01工作指导思想与总体目标核心指导思想

以“强基础、提质量、优服务、促发展”为核心，围绕医疗安全、学科建设、人才培养、患者体验等核心任务，全面提升妇产科临床质控水平。医疗质量提升目标

提高医疗护理质量，手术并发症发生率控制在1.5%以下，Ⅰ类切口感染率低于0.5%，产后出血发生率降至0.9%以下，病历甲级率达到99%以上。安全保障核心目标

保障患者安全，严格落实18项医疗核心制度，加强围产期安全管理，高危妊娠管理率100%，危重孕产妇救治成功率99.8%以上，新生儿窒息复苏成功率100%。服务优化目标

优化服务流程，提高患者满意度，缩短患者等待时间，推行便民服务举措，患者满意度达到92%以上。核心任务完成情况概览医疗业务指标稳步增长2025年门诊量12.8万人次，较2024年增长8.6%；住院患者7230例，同比增长6.2%；完成手术3520台，其中三四级手术占比41%；分娩量2890例，自然分娩率58.3%，较上年提升2.1个百分点。医疗质量安全持续优化全年开展医疗质量检查24次，病历甲级率99.2%，无丙级病历；危急值处置及时率100%；孕产妇死亡率0（连续3年零发生），新生儿窒息率0.8‰，低于国家质控标准0.2个千分点；手术并发症发生率1.5%，Ⅰ类切口感染率0.5%。学科技术创新成效显著全年开展新技术新项目6项，包括宫腔镜日间手术占比提升至35%，3D腹腔镜手术120例，无痛分娩椎管内镇痛率82.4%；成功救治凶险性前置胎盘合并胎盘植入38例、妊娠合并心衰21例，相关经验在中华围产医学杂志发表论著1篇。患者服务体验持续改善优化门诊流程，预约率达92%，平均候诊时间缩短至25分钟；开设孕产一站式服务中心，单次产检耗时由90分钟降至60分钟；患者满意度96.7%，创历史新高，收到表扬信87封，锦旗23面。主要数据指标对比分析医疗服务量增长情况2025年门诊量12.8万人次，较2024年增长8.6%；住院患者7230例，同比增长6.2%；手术3520台，分娩量2890例，自然分娩率58.3%，较上年提升2.1个百分点。医疗质量与安全指标病历甲级率99.2%（无丙级病历），危急值处置及时率100%；孕产妇死亡率0（连续3年零发生），新生儿窒息率0.8，低于国家质控标准0.2个千分点；手术并发症发生率1.5%，较去年下降0.6个百分点。患者满意度与服务优化患者满意度96.7%，创历史新高；门诊平均候诊时间缩短至25分钟，较上年减少10分钟；开展“孕产一站式”服务，单次产检平均耗时由90分钟降至60分钟。年度工作亮点与创新举措

创新三级质控模式，提升文书质量建立责任护士-组长-护士长三级护理文书质控体系，通过每日抽查、每周点评、每月汇总，使护理文书书写合格率较去年提升12%，有效减少因文书问题导致的护理缺陷。

优化身份查对流程，保障患者安全改进传统查对方式，推行患者主动报姓名的互动式查对法，联合实施双人双班医嘱查对制度（白班与总务、上夜与助产士），全年未发生身份识别相关差错。

动态分层培训机制，强化专科能力针对不同年资护士制定个性化培训计划，每日晨会开展专科知识小讲课，每月组织急危重症应急演练，选派1名护士外出参加产科专科护士培训并顺利结业，低年资护士独立操作合格率达98%。

推广人文关怀服务，提升患者体验实施"暖心助产"服务项目，为术后患者提供热饮、产后康复指导手册，开展出院患者电话回访工作，回访率达95%，收到患者表扬信8封、锦旗3面，患者满意度较去年提高8个百分点。护理质量控制体系建设02三级质控组织架构与职责分工三级质控管理体系构建建立以科主任为负责人的质量管理小组，形成科主任-医疗组长/护士长-责任医师/护理组长-责任护士的三级质控管理体系，明确各级人员质控职责，确保质控工作层层落实。专项质控小组设置与核心职责设立行政职责小组（如负责分级护理、管道护理）、管道护理质控小组（如负责患者安全、基础护理）、周评价小组（如负责健康教育记录）及消毒隔离质量小组等。各小组制定检查标准，每周对相关内容进行全面检查，开展护理质量控制，制定护理质量指标并定期统计分析，加强护理人员培训与考核。各级人员质控职责明确科主任统筹规划，医疗组长/护士长负责具体实施与监督，责任医师/护理组长落实患者诊疗/护理全过程质量把控，责任护士严格执行各项制度与流程，形成层层负责、齐抓共管的质控网络。质控标准制定与修订情况01核心制度落实与标准细化严格落实18项医疗核心制度，结合妇产科专科特点，细化围产期安全、手术管理、感染控制等关键环节标准，如制定高危妊娠分级管理标准、手术并发症判定与处理流程等。02质控指标体系动态更新根据三级医院评审标准及国家质控要求，年度内更新质控指标23项，新增“急诊剖宫产术前准备时间30分钟”“产后出血预警评估准确率95%”等关键指标，明确数据采集与分析方法。03专科操作规范修订完善针对宫腔镜四级手术、胎儿医学介入诊疗等新技术，组织编写妇产科内镜手术质量管理规范、高危孕产妇急救操作手册等6项专科规范，修订无菌技术操作、新生儿复苏等标准流程8项。04制度培训与执行监督机制全年开展质控标准专项培训12次，覆盖医护人员320人次，通过“理论考核+模拟演练”确保掌握；建立标准执行监督台账，每月抽查病历、操作记录200份，对不达标项进行根源分析并限期整改。质量检查与反馈机制运行多维度质控检查体系构建建立行政职责、管道护理、消毒隔离等专项质控小组，全年累计开展医疗质量检查24次，护理文书抽查覆盖率达100%。问题分析与整改闭环管理针对检查发现的护理文书缺陷、基础护理不到位等问题，建立发现-反馈-整改-复核闭环机制，2025年护理文书一二级合格率达99%以上，整改完成率100%。质控指标动态监测与通报实时监测手术并发症发生率、产后出血发生率等关键指标，2025年手术并发症发生率1.5%（较上年下降0.6个百分点），每月形成质控分析报告并全院通报。专项质控小组工作成效

01行政职责小组：分级与管道护理质量提升负责分级护理、管道护理等专项质控，通过每月检查24次，动态调整护理级别，确保重点患者床头交接与巡视到位，提升基础护理质量与患者安全。

02周评价小组：健康教育记录规范与效果专注于健康教育记录的质控工作，通过每周抽查与评价，提升健康教育记录的完整性与规范性，助力患者及家属掌握疾病相关知识，全年健康教育记录合格率显著提升。

03消毒隔离质量小组：院感防控成效显著每周对科室消毒隔离质量进行全面检查超50次，涵盖无菌技术操作、医疗废物分类处理等，确保无菌技术操作合格率100%，全年未发生院内感染事件。

04护理文书质控小组：文书质量持续优化建立责任护士-组长-护士长三级质控体系，每周抽查护理文书，全年抽查覆盖率达100%，2025年护理文书一二级合格率达99%以上，无三四级病历发生。护理质量提升关键举措03核心制度落实与流程优化

护理核心制度严格执行严格落实三查七对、医嘱查对、床头交接班等核心制度，全年护理操作核对准确率100%，未发生因查对失误导致的严重护理差错。建立责任护士-组长-护士长三级护理文书质控模式，护理文书书写一二级合格率达99%以上。

查对方式创新与成效改进传统查对方式，将称呼病人床号、姓名改为主动询问病人姓名并让其主动回答，强化患者参与安全的意识，提升核对准确性。针对医生停医嘱不定时的情况，实施双人双班查对制度，每日下午白班与总务查对后，夜间上夜与助产士再次核对，有效避免漏执行和重复执行医嘱现象。

护理工作流程持续改进针对中午手术交接多、护理工作压力大的情况，将原来一名护士上8AM到4PM的模式，改为两名责任护士共同承担，减少中间交接环节，既提升护理人员接受度，又保证护理安全。制定并督导实施产房交接流程，强化操作流程化，严格执行新生儿腕带配戴工作，将产科常见急症抢救流程张贴于产房内墙，加强产妇及新生儿安全管理。

护理文书书写优化根据妇产科专科特点采取表格化护理文书，显著减少护士用于记录的时间，使护士能有更多时间投入到为患者提供直接护理服务中，提升工作效率与服务质量。重点环节质量管控成效

围产期安全管理成效显著建立高危孕产妇“一人一档”动态管理机制，全年管理高危妊娠1230例，占分娩总数42.6%，其中红色预警（极高危）152例。通过多学科会诊（MDT）制定个性化方案，成功救治凶险性前置胎盘合并胎盘植入38例、妊娠合并心衰21例、子痫前期重度45例。孕产妇死亡率连续3年零发生，新生儿窒息率0.8‰，低于国家质控标准0.2个千分点，新生儿窒息复苏成功率100%。

手术质量与并发症控制优化2025年完成各类手术3520台，其中三四级手术占比41%；手术并发症发生率1.5%，较去年下降0.6个百分点；Ⅰ类切口感染率0.5%，控制在国家标准范围内。严格落实术前讨论、三级查房制度，术前讨论率100%，重大手术审批合格率100%。

感染控制与无菌技术管理达标严格按手术室要求规范产房，定期进行空气细菌培养、消毒液检测、器械物品细菌培养，合格率均达100%。强化助产室手卫生，手卫生依从性提升至[具体百分比]。规范接生操作，强化无菌操作规程，预防会阴切开感染及新生儿感染，全年无相关感染差错事故发生。

护理文书与核心制度落实到位建立责任护士-组长-护士长三级护理文书质控体系，全年护理文书一二级合格率达99%以上。严格执行“三查七对”制度，实施双人双班医嘱查对制度（白班与总务、上夜与助产士），全年未发生因查对失误导致的护理差错及严重护理事故。护理文书书写质量控制

护理文书质控小组职责与运作设立护理文书质控小组，明确职责，定期开展自查分析与工作总结。制定检查标准，每周对护理文书进行抽查，全年护理文书抽查覆盖率达100%。

护理文书质量指标完成情况2025年护理文书一二级合格率达99%以上，全年无三四级病历发生，记录及时、准确、完整，符合医疗文书管理要求。

护理文书书写规范与改进措施针对检查发现的护理文书缺陷问题，建立发现-反馈-整改-复核闭环机制，整改完成率100%。推行表格化护理文书，减少护士书写时间，提升效率。

创新三级质控模式，提升文书质量建立责任护士-组长-护士长三级护理文书质控体系，通过每日抽查、每周点评、每月汇总，使护理文书书写合格率较去年提升12%，有效减少因文书问题导致的护理缺陷。查对方式创新与安全保障互动式身份查对法推行改进传统查对方式，推行患者主动报姓名的互动式查对法，强化患者参与安全的意识，提升核对准确性，全年未发生身份识别相关差错。双人双班医嘱查对机制实施针对医生停医嘱不定时的情况，实施双人双班查对制度，每日下午白班与总务查对后，夜间上夜与助产士再次核对，有效避免漏执行和重复执行医嘱现象。产房交接流程规范化建设制定并督导实施产房交接流程，强化操作流程化，严格执行新生儿腕带配戴工作，将产科常见急症抢救流程张贴于产房内墙，有效加强产妇及新生儿安全管理。围产期护理质量提升04高危妊娠护理管理成效

高危妊娠管理覆盖全面全年管理高危妊娠1230例，占分娩总数42.6%，其中红色预警（极高危）152例，高危妊娠管理率达100%。

多学科协作提升救治成功率通过多学科会诊（MDT）制定个性化方案，成功救治凶险性前置胎盘合并胎盘植入38例、妊娠合并心衰21例、子痫前期重度45例，危重孕产妇救治成功率99.8%。

母婴安全指标持续优化孕产妇死亡率连续3年零发生，新生儿窒息复苏成功率100%，全年抢救新生儿窒息23例，未发生核黄疸病例。

动态管理机制保障全程安全建立高危孕产妇一人一档动态管理机制，推行产前产时产后全流程风险评估，联合制定12项急危重症救治预案并开展实战演练6次。分娩镇痛与导乐陪伴服务

分娩镇痛技术推广成效2025年分娩镇痛率提升至82%，产妇分娩疼痛评分（VAS）由5.8分降至3.1分，达到国家分娩镇痛试点医院标准。

导乐陪伴服务开展情况开展导乐陪伴分娩916例，较去年增加42%；家庭式分娩占比80%，产房增设独立待产室及导乐球、分娩椅等设施。

服务满意度与产妇体验改善分娩镇痛服务满意度达95%，通过非药物镇痛与药物镇痛联合方案，有效降低产妇焦虑评分（SAS），提升自然分娩信心。新生儿护理质量保障措施

新生儿窒息复苏成功率全年抢救新生儿窒息23例，复苏成功率达100%，确保新生儿生命安全。

新生儿黄疸监测与干预开展新生儿黄疸实时监测2890例，干预及时率98.5%，未发生核黄疸病例。

产房与新生儿科协作机制建立“产房-新生儿科”无缝衔接机制，新生儿科医生全程进产房率100%，保障新生儿即时安全。

新生儿基础护理规范落实严格执行母婴同室制度，规范新生儿洗浴、喂养及脐部护理，全年无新生儿护理相关感染事件。急危重症护理能力建设

产后出血急救护理流程优化推行产前-产时-产后全流程风险评估，制定产后出血预警评估准确率95%的质控指标，建立高危孕产妇一人一档动态管理台账，实现早识别、早干预。

新生儿窒息复苏能力强化全年抢救新生儿窒息23例，复苏成功率达100%，未发生核黄疸病例。定期组织新生儿复苏实战演练，确保每位产科工作人员熟练掌握抢救程序。

多学科协作救治机制完善通过多学科会诊（MDT）制定个性化方案，成功救治凶险性前置胎盘合并胎盘植入38例、妊娠合并心衰21例、子痫前期重度45例，危重孕产妇救治成功率99.8%。

急危重症应急演练常态化针对产科危急重症如产后出血、羊水栓塞、妊娠合并心脏病等，每季度组织系统实战演练，培养团队协作与急救意识，提升急救响应时间至10分钟内。团队建设与人才培养05护理人员结构与人力资源调配

护理人员梯队构成科室护理团队以中青年护士为主体，其中主管护师X名，护师X名，护士X名，形成较为合理的职称梯队，低年资护士占比约X%，需加强专科培训。

人力资源动态调配根据科室工作量（如2025年产房出生人数X人、手术量X台），实施弹性排班制度，在高峰期（如节假日、夜间）增加值班护士X名，保障护理工作高效运转。

专科人才培养成效2025年选派X名护士参加产科专科护士培训并取得证书，X名护士完成新生儿抚触专项学习，有效提升科室危重症护理及母婴照护能力。分层培训计划实施效果理论知识掌握度提升通过每日晨会学习、定期业务培训及考核，科内护士三基理论及专科知识考核合格率显著提高，年轻护士理论知识掌握更加扎实。护理技能操作规范率提高针对不同层级护士制定动态操作培训计划，强化无菌技术、新生儿抚触等专科技能训练，护理操作规范率提升，确保了护理安全。专科护士培养初见成效选派护士参加专科培训，如产科专科护士、儿童呼吸专科护士等，均已取得相关资质并独立上岗，提升了科室专科护理水平。继续教育任务超额完成督导全科护士完成年度继续教育任务，鼓励护士自学提升学历，多名护士取得专科学历，护士长取得主管护士职称，团队整体素质得到提升。专科人才培养与继续教育专科护士培养项目2025年选派多名护士参加产科专科护士培训，均取得合格证书，有效提升科室危重症护理及母婴照护能力。动态分层培训机制针对不同年资护士制定个性化培训计划，每日晨会开展专科知识小讲课，每月组织急危重症应急演练，低年资护士独立操作合格率达98%。专项技能培训组织新生儿抚触、无痛分娩配合等专项技能培训，全年完成科内理论培训及考核多次，基础操作和专业知识考核多次，参与率100%，合格率达较高水平。继续教育与学历提升督导全科护士完成年度继续教育任务，鼓励护士自学提升学历，多名护士取得专科学历，护士长取得主管护士职称，团队整体素质得到提升。绩效考核与激励机制完善

关键指标纳入考核体系结合科室工作实际，进一步完善护士绩效考核制度，将工作质量、患者满意度、核心制度落实等关键指标纳入考核体系，实现考核的全面性与科学性。

严格考核与结果公示严格按制度执行考核，每月公布考核结果，确保考核过程公开透明，使护士明确自身工作表现与改进方向。

激励措施激发工作热情以考核结果为依据实施激励，通过表扬、奖励等方式，充分调动护士的工作积极性与主动性，提升团队整体服务效能。患者服务优化与满意度提升06优质护理服务实践举措

转变服务理念，推行温暖称谓强调护理工作的服务本质，更新服务观念，要求文明用语、语言温暖、表情亲切。对妇科病人以“阿姨”、“婆婆”称呼，对产科病人用“乖乖”作为尊称，提升患者就医体验。

优化组织结构，实施责任制护理将病区分为责任区，设立责任护士，负责分管病人的病情观察、治疗性护理、健康教育、心理护理及生活护理，实现全程全方位护理，责任到人，提升护理综合素质与患者好评度。

创新排班模式，保障护理安全针对中午手术交接多、护理压力大的情况，将原一名护士8AM到4PM的排班模式，改为两名责任护士共同承担，减少中间交接环节，提升护理人员接受度，保证护理安全。

推广“暖心助产”服务，提升患者体验实施“暖心助产”服务项目，为术后患者提供热饮、产后康复指导手册，开展出院患者电话回访工作，回访率达95%，收到患者表扬信8封、锦旗3面，患者满意度较去年提高8个百分点。

优化门诊流程，缩短患者等待时间优化门诊流程，推行预约服务，预约率达92%，平均候诊时间缩短至25分钟；开设孕产一站式服务中心，将单次产检耗时由90分钟降至60分钟，提升患者就医效率与满意度。服务流程优化与就医体验改善

服务理念转变与人文关怀深化转变服务理念，强调护理工作的服务本质，推广文明用语与温暖语言，对患者采用亲切称呼如“阿姨”、“婆婆”、“乖乖”等，注重表情亲切与语言关怀，提升患者就医感受。

责任制护理与组织结构优化实行责任制护理，将病区划分为责任区，责任护士负责分管病人的病情观察、治疗性护理、健康教育、心理护理及生活护理，实现全程全方位护理，责任到人，提升服务连续性与专业性。

排班模式调整与交接流程改进针对中午手术交接多、护理压力大的情况，将原一名护士8AM-4PM的排班模式改为两名责任护士共同承担，减少中间交接环节，保障护理安全与工作效率。

便民服务举措与流程简化优化门诊流程，推行预约就诊，提升预约率至92%，平均候诊时间缩短至25分钟；开设孕产一站式服务中心，将单次产检耗时由90分钟降至60分钟，为患者提供便捷高效服务。

特色服务项目与患者体验提升实施“暖心助产”服务项目，为术后患者提供热饮、产后康复指导手册；开展出院患者电话回访工作，回访率达95%；提供导乐陪伴分娩服务，开展916例，家庭式分娩占比80%，提升产妇分娩体验与满意度。患者满意度调查结果分析

01总体满意度情况2025年度患者满意度调查平均得分为[具体分数]分（满分100分），创历史新高，收到表扬信[具体数字]封，锦旗[具体数字]面。

02各维度满意度表现分娩镇痛服务满意度达95%，通过非药物镇痛与药物镇痛联合方案，有效降低产妇焦虑评分（SAS）；出院患者回访率达[具体百分比]，回访满意度较高。

03满意度提升因素分析推广人文关怀服务，实施"暖心助产"服务项目，为术后患者提供热饮、产后康复指导手册，开展出院患者电话回访工作，是满意度提升的重要原因。

04存在的不足与改进方向部分患者反映门诊候诊时间仍有优化空间，未来将进一步优化门诊流程，缩短患者等待时间，持续提升患