农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合

农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合1/sundae_meng系统诊断的理论农村卫生服务领域重点问题及原因的初探改善卫生系统绩效策略----健康整合2提纲一、系统诊断的理论卫生系统的复杂性多个项目的政策目标的一致性因果链的非单向性：多步骤的因果链实际子政策执行中的不协调性

具体政策通常针对某特定问题、元素、对象因果关系的单向度判断系统思考农村卫生服务系统的问题及原因！3问题的提出农村卫生系统的复杂性多维的、多元素、相互影响的系统

可能有多个阶段或一系列的原因

每种结果由多个原因所导致

每个原因可能产生多个结果

原因与结果可能以不同的方式相互作用与影响

并不是每个原因都能由公共政策进行控制的

对多个原因同时进行作用才能促使改变，如改变多个调控机制4单一因果的问题分析：决策树复杂系统的问题诊断：诊断树问题原因原因原因原因原因原因问题原因原因原因原因原因原因5农村健康系统政府政策政策效果政策目标是否实现政策目标与政策效果的差距具体政策1：目标总目标原因的原因实现未实现原因具体政策2：目标多个项目的政策干预会遇到相互不协调，甚至是不一致的风险。6分析工具：卫生系统诊断树(health

systems

diagnostic

tree)诊断的基本策略:“向后追溯式工作方式”(Work

backwards)从结果入手，即不停地提出“为什么”的问题，直至找到要改进问题的根源“诊断流程”

：描绘出与问题相关联的、可能由政策干预引起变动的各种因子的“诊断树”模型7卫生改革循环确定问题寻找原因确定重点作出决策政策实施政策评价8卫生部门改革的五个控制阀门财务风险的保护健康结果满意度卫生部门绩效最终结果中间绩效行为规制组织筹资支付卫生服务公平卫生服务效率卫生服务质量控制阀门投入人力资源财力资源信息资源物资资源9农村卫生系统绩效指标农村卫生系统面临的外部环境城镇化人口的老年化疾病谱的改变经济体制与经济水平人口的流动11二、农村卫生服务领域重点问题的分析农村卫生人力数量不足学历、职称结构不合理,整体素质偏低设施不全,仪器设备陈旧落后资源配置缺乏规划,服务网点布局不合理考核、评价机制不健全投入不足,补偿机制不合理现有分配制度缺乏激励机制服务项目成本核算和价格体系不完善机构内部各科室,外部各部门间协调不畅双向转诊很难正常进行举办主体单一,缺乏活力和竞争机制卫生服务信息系统不完善,内容不规范卫生资源、人力、服务公平性差医疗费用不合理上升政策、法规量多,但仍不健全,缺乏监督机构的内、外部运行机制僵化,缺乏活力不合理服务现象严重服务方式局限于坐堂候诊,缺乏主动服务医保对基层卫生支持力度不够农村卫生资源利用率不高,浪费严重宣传力度不够,卫生服务利用率低人浮于事,质量不高,居民满意度低各级机构分工协作机制不健全各级机构功能定位不准确，服务功能不完善需求潜在市场广阔,现有服务己不能满足卫生微观环境的“计划性”与宏观经济环境的市场性不适应政府职责不到位,宏观调控力度不够人事分配、投入和价格等相关政策不配套各方观念滞后,对农村卫生服务重视不够居民的健康意识薄弱,就医理念有待改善农村居民就医过度上转、过度利用系统内部问题的清理12重点问题的诊断与原因分析重点问题的分析：基于最终结果产出----系统绩效的重点问题分析（大量的研究基于中间绩效的分析、过程的分析）利用技术进行识别：计量分析技术……“向后追溯式工作方式”对原因和根源进行分析问题：效率、质量、公平、和谐----健康改善、疾病财务风险保护、满意度原因分析方法：路径分析、鱼刺图……13政府卫生支出及所占比重年份政府卫生支出(亿元）政府卫生支出所占比重(%)合计医疗卫生服务支出医疗保障支出占财政支出比重占卫生总费用比重占国内生产总值比重20083593.941397.231577.15.7424.731.1420094816.262081.092001.516.3127.461.4120105732.492565.62331.126.3828.691.4320117464.183125.163360.786.8330.661.5820128365.983394.303872.516.6530.041.61政府卫生投入力度加大，而且医疗保障支出大于医疗服务机构的支出14

孕产妇死亡率（1/10万）5岁以下儿童死亡率（‰）婴儿死亡率（‰）新生儿死亡率（‰）全国城市农村全国城市农村全国城市农村全国城市农村201323.222.423.612.06.014.59.55.211.36.33.77.3201224.522.225.613.25.916.210.35.212.46.93.98.1201126.125.226.515.67.119.112.15.814.77.84.09.4201030.029.730.116.47.320.113.15.816.18.34.110.0200931.926.634.017.27.621.113.86.217.09.04.510.8居民健康水平健康水平得到有效改善；城乡差距依然存在，但差距在缩小15卫生总费用及其构成情况年份卫生总费用(亿元)卫生总费用构成(%)城乡卫生费用(亿元)人均卫生总费用(元）卫生总费用占GDP%合计政府卫生支出社会卫生支出个人卫生支出政府卫生支出社会卫生支出个人卫生支出城市农村合计城市农村200814535.403593.945065.65875.8624.734.940.411251.93283.51094.51861.8455.24.63200917541.924816.266154.496571.1627.535.137.513535.614006.311314.32176.6562.05395732.497196.617051.2928.736.035.315508.624471.771490.12315.5666.34.98201124345.917464.188416.458465.2830.734.634.818571.875774.0418072697.5879.45848365.989916.319564.5530.035.634.421065.696781.152056.62969.01055.95.36卫生总费用和人均卫生总费用均呈现较快增长趋势，个人卫生支出比例有所下降，但农村卫生费用增长速度超过城市，5年间人均卫生费用增长了1.3倍。政府卫生支出占GDP的比例也在逐年增长。16

城镇居民农村居民年份人均年消费支出（元）人均医疗保健支出（元）医疗保健支出所占比例（%）人均年消费支出（元）人均医疗保健支出（元）医疗保健支出所占比例（%）20004998318.16.41670.187.65.220057942.9600.97.62555.4168.16.6200811242.9786.273660.72466.7200912264.6856.473993.5287.57.2201013471.5871.86.54381.83267.4201115160.99696.45221.1436.88.4201216674.31063.76.45908513.88.7城乡居民家庭收支情况城市家庭医疗保健支出占新发型支出比例有所降低，但农村家庭医疗保健支出所占比例逐年增长，且超过城市。家庭疾病经济负担17综合医院住院病人次均医药费用级别年份住院次均费用（元）费用构成比（%）

总费用药费检查费药费检查费县级市属20084115.31852258.4456.3

20094381.11996.1293.345.66.7

20104891.52190.7346.544.87.1

20115328.52299404.143.17.6

20125618.42386.6436.642.57.8县属200827121236.5169.245.66.2

20092978.61373.5194.846.16.5

20103261.81506216.446.26.6

20113549.31584.6248.944.67

20123877.51673.428643.27.418农村卫生的效率问题农村卫生领域的重点问题宏观效率低下：资源配置效率低下，资源过度上流微观效率低下：乡镇卫生院的服务效率的下降、不合理服务的浪费公平效率0A.19在卫生服务可及性和疾病经济负担得到改善的同时

人员工作不努力微观效率低管理不善生产过程低效率管理培训不足职权受限缺乏激励机制缺乏动力缺乏压力素质低下投入组合不当任务分配不优化宏观与微观组织筹资与支付监管基本原因20组织激励决策权市场份额盈余分配权责任制社会职能员工激励人事分配制度绩效考核方式可成长性卫生人力21社会价值定位低农村卫生机构功能定位功能是什么如何发挥？功能发挥的现状如何？国家政策国家系列改革措施地方卫生实践哪些因素影响功能发挥？国家基本药物制度改革大力发展县级公立医院绩效工资改革医联体改革分级诊疗新农合政策目标农村卫生服务体系政策目标目标一致性？冲突性？22信息时代与大数据时代与系统诊断大数据改变了我们的思维方式，让我们从因果关系的串联思维变成了相关关系的并联思维。“放弃对因果关系的渴求，而取而代之关注相关关系。”----维克托·迈尔·舍恩伯格《大数据时代》

卫生系统信息：宏观系统诊断、微观系统诊断关注政策间的相互关系和影响：系统性思考23三、健康整合健康整合（IntegratedHealth）是指通过对卫生体系不同层次的变革，能使该体系以更加高效的方式，提供更连续、更协调或更经济的服务，使人群健康结果得以改善的理论方法及实践方式的总和。目标：为全体民众提供更加连续、有效、协调、经济的高质量服务，使人群更公平地享有健康结果。从哲学上来，健康整合既是一种理念，也是一种范式，针对的是健康而不是疾病，是一种全服务理念，与全生命周期服务理念有相似之处；健康整合是一个多水平、多模式、以需求为导向的创新设计，通过完整的服务连接实现更协调的服务，以应对患者复杂、高风险的疾病状况；从医学服务的角度出发，健康整合也是一个精确的医疗过程，一个特定的服务流程，它取决于对患者的服务内容，流程和技术组合的裁量设计健康整合是一种完整的、系统的、连续的设计，是建立在以患者为中心、连续性服务，协调性服务的理论基础上的。健康整合不是目的，是一种能达到最佳的系统性能和质量产出的手段；任何组织、机构都只是健康整合中的一个组件；组织设计师必须应对一系列技术相关问题，如系统的广度（水平、垂直或虚拟整合），以及组织、专业、服务提供中的各种效率和效果问题；大量关于创建和维护信任和合作的研究是成功构建的整合框架特别重要的因素之一；健康整合架构的设计需要众多利益相关者的参与，关键的政策制定者、监管机构、筹资机构、质量监管机构、董事会、专业人员和患者。最终确定的整合组织架构不仅取决于为割裂的系统找到一个最佳的解决方案，同时也取决于各方利益相关者的博弈；健康整合需要跨越不同组织和职业，消除边界和偏见，创建一个共享空间便于组织协作和团队合作。如何开展健康整合开展健康整合的理念基于内容组织整合、功能整合、服务整合、临床整合、规范整合、系统整合服务整合、治理整合、组织整合、筹资整合基于对象资源整合、服务整合基于形式横向整合、纵向整合虚拟整合、实体整合基于层次子系统内部要素的整合卫生系统子系统间整合卫生系统与社会服务系统的整合如何开展健康整合子系统内部要素的整合卫生系统与社会服务系统的整合服务整合：全科门诊，跨级服务、连续服务等保险整合：保险制度统筹、捆绑支付、总额预付、单病种付费等管理整合：医联体、跨学科服务团队、协作医疗等卫生系统子系统间的整合医防融合：慢病管理团队、HMO、PPO、家庭医生等医保融合：按绩效付费、区域总额预付等供需融合：签约服务等卫生系统与社会服务系统的整合社会支持、家庭护理、爱国卫生运动如何开展健康整合基于层次的健康整合开展组织整合支付方式改革服务规范整合信息沟通全科服务社会工作者的参与常见的健康整合策略

国际健康整合探索美国日本德国英国瑞士主要问题快速上涨的卫生费用人口老龄化；有限的机构服务能力医生流动性强，服务供给不稳定医院效率低下；患者等待时间长各级机构完全独立，层及服务难以衔接改革目标消除重复支付；提供多机构服务保障老龄患者服务供给；强化家庭照护能力建设提升保障居民参保意愿，降低保险支出提高患者满意度；提升家庭医生功能连接不同层级医疗服务主要做法多医院体系；横向临床整合；HMO，PPO；A