咳嗽的诊疗和治疗专家讲座

一、咳嗽生理病理基础第1页咳嗽是呼吸系统疾病主要和最常见症状第2页咳嗽解剖学基础咳嗽感受器传入神经咳嗽中枢传出神经？第3页咳嗽反射咳嗽中枢（延髓）受体声门、横膈及其它呼吸肌①各类刺激④咳嗽去除②传入③传出？第4页刺激气道受体延髓孤束核咳嗽中枢疑核喉声带肌支气管平滑肌

喉上N迷走N呼吸肌膈肌咳嗽后疑核咳嗽反射解剖机制传入舌咽N迷走N三叉N传入

迷走N传出传出传出

膈N传出传出传出传出传出第5页咳嗽反射解剖学基础咳嗽感受器喉部和气管支气管,横膈，胸膜,食管快适应感受器,无髓鞘C纤维“咳嗽中枢”传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓咳嗽效应器呼气肌,横膈,喉,支气管平滑肌传入冲动

同侧交感神经

舌神经喉神经,膈神经

支气管粘膜下腺体传出冲动膈&脊髓神经喉返神经

迷走神经至支气管树第6页咳嗽过程图示声音千/秒空气体积声门下压力气流流速吸气相声门关闭呼气相(咳嗽发生)0.1秒6.05.04.03.02.01.00.050403020100CMH2O第7页咳嗽保护性作用反射性保护作用去除痰液和异物保持气道洁而畅阻止气道感染扩散第8页病理性咳嗽发病机制咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激咳嗽感受器敏感性增加传道神经兴奋性增高咳嗽中枢反应性增强大脑皮层控制性失衡（？）第9页

部位病因中枢神经系统精神性（心因性）Gillesdelatourette综合征咳嗽感受器外源性刺激吸烟、环境污染、职业接触、过敏原、异物、感染后高反应性内源性刺激鼻后滴漏*、胃食管反流*、误吸、胸膜心包炎、膈肌刺激鼻咽部鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、悬雍垂过大、扁桃体增大、肿瘤气道和肺哮喘*、过敏性肺炎、气管支气管炎、COPD、肺炎、细支气管炎*

药品反应、肺泡炎或纤维化、血管炎、肿瘤、心力衰竭、其它*咳嗽最常见病因咳嗽病因解剖学分类第10页咳嗽并发症猛烈咳嗽产生：

300mmHg以上胸内压，

高达28000cm/s或500里/小时（85％声速）气流速率；

收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）；

能量可达1-25焦耳。以上效应可造成心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官各种并发症。第11页患者经常因为咳嗽并发症而就医不舒适失眠生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁98%57%45%45%43%45%42%55%39%

咳嗽与不适第12页二、咳嗽咳嗽分类及病因急性咳嗽：咳嗽＜3周；慢性；慢性咳嗽：通常将咳嗽连续时间≥3周，无显著肺疾病证据咳嗽称为慢性咳嗽。急性＜3周、亚急性3~8周、慢性＞8周。第13页成人急性咳嗽病因常见原因少见原因普通感冒肺炎急性气管-支气管炎充血性心衰急性细菌性鼻窦炎误吸综合症百日咳肺栓塞COPD恶化哮喘急性发作变应性鼻炎环境刺激性鼻炎第14页慢性咳嗽(顽咳)定义咳嗽症状连续3周以上咳嗽是现有唯一症状无咯血，少痰或无痰胸部放射影象无异常无重复呼吸道感染疾病史。第15页慢性咳嗽美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医不吸烟者慢性咳嗽发病率14－23％平均每个慢性咳嗽病人看过7.4个医师平均每个病人做过8.5次检验第16页成人慢性咳嗽病因支气管哮喘（CVA）和感染后支气管高反应 33%后鼻道分泌物下滴综合症（PNDS）28%嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)10%~20% 慢性支气管炎及COPD 12%胃食管返流性疾病有症状（GERD） 10%无症状性（GERD）25%支气管扩张支气管肺癌(EBTB)弥漫性间质性肺病免疫性或血管炎性疾病药品诱导性咳嗽第17页PND、CVA、GERD和慢支占慢性咳嗽94－95%单一病因占72%，二种病因占23%，三种病因占3%慢性咳嗽最常见病因1981年Irwin第18页慢性咳嗽病因分布28%26%15%14%7%10%广州呼研所钟南山，CVAEBCombinedUnclearPNDsGER第19页

慢性咳嗽常见病因分类

(胸片正常和未服ACEI药者）202534Mor?

212441Irwin199063311Poe1990102529Irwin1981GER%Asthma%PNDS%姓名日期第20页PNDs慢性咳嗽病理机制

气道炎症作用GER致敏咳嗽感受器As/CVA气道粘膜炎症EB咳嗽诱发刺激轴索反射第21页三、咳嗽诊疗与治疗Irwin1977：

经过动物组织学及人体临床观察汇报前瞻性流行病学研究制订依据咳嗽反射解剖机制来诊疗处理慢性咳嗽方法

（解剖学定位）系统评价慢性咳嗽，提供一个框架兼顾引发咳嗽肺内与肺外潜在性原因（病因学治疗）

第22页咳嗽诊断咳嗽（尤其是慢性咳嗽）解剖学诊疗程序是当前诊断慢性咳嗽最有效方法，能够确定70%~95%咳嗽病因病因诊疗及针对病因治疗有效率到达84%～98%第23页诊疗程序由几个部分组成①详细问询病史，仔细作体格检验，按咳嗽反射传入支解剖部位，考虑引发慢性咳嗽常见原因；②胸部X线检验，为深入检验提供线索；③假如患者吸烟或服用ACEI，胸片正常采取戒烟或停用ACEI，观察4周；④依据以上信息，选择深入检验：

一切正常：肺功效+支气管激发试验

提醒PNDs：鼻窦平片和过敏评价

还未确定病因：食道钡餐透视和/或24小时食道PH值测定

最终，可做诱导痰细胞学检验、纤支镜、肺CT、鼻窦CT和非侵入性心脏检验第24页了解患者：普通情况性别：不一样年纪用药剂量剂型不一样，如儿童，老年人年纪：如女性考虑妊娠（防止胎儿致畸），哺乳（避免影响幼儿发育）职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者第25页了解患者：既往疾病史呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等循环系统疾病：心衰、二尖瓣狭窄等消化系统疾病：肝炎、溃疡病泌尿系统疾病：肾炎等其它疾病：青光眼等第26页病史问询（1）详细问询病史，可对80％左右咳嗽作出病因诊疗。在问询病史时，应注意以下几个主要方面：咳嗽性质咳嗽音色咳嗽节律咳嗽时间发作性特征及诱发原因体位影响伴随症状及全身状态第27页咳嗽时经常会伴有痰液，痰液量、色、气味、性质及粘稠度也会对诊疗有提醒作用痰液性状（浆液性、粘液性、脓性、血性等）痰液量痰液颜色痰液气味肉眼可见异常物质（支气管管型、肺石、硫磺颗粒等）病史问询（2）第28页检验思维（1）可疑性呼吸系统疾病，可做以下检验，以明确是否有感染、结核和肿瘤：胸片血象、红细胞沉降率试验痰涂片支气管镜肺活检第29页可作出初步判别诊疗正常异常PNDSAs/CVAGER支扩间质肺炎结节病EB对全部患者进行X线胸片第30页鼻窦摄片皮肤变应原试验呼气峰流速(PEF)日夜监测支气管扩张/激发试验纤维支气管镜检验诱导痰细胞学和生化学检验食道钡剂造影/食道下端24hpH测定非侵入性心脏检验依据初步评定结果可考虑以下深入检验第31页检验思维（2）可疑心脏病可做以下检验：胸片、超声心动图、右心导管检验可疑鼻后滴流综合征：症状、体征、胸片可疑胃食管反流性疾病可做以下检验：胃镜、食管pH监测第32页咳嗽病因诊疗将咳嗽问诊、症状、体征及辅助检验结果与咳嗽病因普通规律相结合，对患者咳嗽病因作出正确诊疗。第33页慢性咳嗽病因诊疗程序

(广州呼吸疾病研究所)问询病史体格检验X线胸片通气功效+BHR诱导痰CVA可疑诊疗R/S其它EB鼻窦片鼻咽镜食道PH值纤支镜CT其它无效特异性治疗有效选择性检验明确诊疗无效或部分缓解特异性治疗有效R/SGERAC其它第34页病因诊疗应遵照标准重视病史和体检（包含耳鼻咽喉和消化系统）；检验由简单到复杂；依据治疗反应确定咳嗽病因；治疗无效时再选择相关检验 。

合理检验和经验性治疗相结合方法是最好处理策略！第35页鼻后滴漏综合征

(PostNasalDripSyndrome)①

慢性咳嗽②鼻炎、鼻窦炎病史③鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感④检验发觉鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样况⑤鼻窦片或CT示鼻窦粘膜增厚(>6mm)或窦腔含糊，不清⑥治疗后（鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗生素），咳嗽显著减轻第36页哮喘时咳嗽发生机制

1.支气管痉挛：刺激信号经过平滑肌中牵张传入纤维引发平滑肌痉挛当平滑肌痉挛使气管腔狭窄时PEF下降＞预计值20%即可发生咳嗽

2激动剂可缓解咳嗽第37页2.炎症介质: 气道慢性炎症，炎症细胞活化，产生分泌，释放各种炎症介质(LTs、PG、BK等)可直接引发咳嗽。3.气道高反应： 气道上皮损伤，脱落，使无髓鞘传入神经C纤维暴露释放神经肽，轴索反射对刺激异常敏感。以上二者用吸入激素都有良好拮抗作用第38页哮喘时咳嗽感受器敏感性增加模式图NEPNKASPNEPSPSPNKACGRPCGRP正常气道气道炎症第39页咳嗽变异性哮喘（CVA）在儿童慢性咳嗽病因中占第一位是一隐匿性哮喘，又称过敏性咳嗽,唯一症状就是发作性干咳，常发生于夜间或凌晨,或者碰到冷空气、运动和过敏原刺激就发作无任何感染征象、无任何体征、用抗生素无效第40页肺功效正常组胺或乙酰甲胆碱激发试验（＋）诊疗性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失可发展为经典支气管哮喘易误诊、漏诊第41页经典哮喘与CVA区分哮喘CVA临床症状咳嗽、喘息、呼吸困难咳嗽体征哮鸣音（－）PC20更低低喘息阈值低高气道内炎症介质浓度高低第42页胃食道返流性咳嗽①慢性咳嗽②有返流症状(烧心，上腹胀饱，胸闷)③24小时食道pH监测：咳嗽症状相关概率(SAP≥95％)或/和Demeestes总积分≥14.72④主动抗返流治疗有效

第43页

嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）咳嗽伴有以嗜酸粒细胞为主气道炎症肺功效正常无气流受阻改变发生率13％吸入糖皮质激素有效第44页EB患者气道炎症特点以Eos浸润为主，各种炎症细胞参加Eos活化标志物——ECP↑主要炎前因子——IL-8↑第45页EB与哮喘区分组胺PGD2高低炎症介质浓度及释放量＋－气道激发试验有无可逆性气流受阻可有哮鸣音正常体征咳嗽喘息呼吸困难顽固性咳嗽临床症状哮喘EB第46页EB

诊疗慢性咳嗽通气功效正常痰中嗜酸粒细胞>2.5%（3）糖皮质激素治疗反应良好排除其它嗜酸性细胞可能。第47页EB与CVA、哮喘区分EB：咳嗽CVA：咳嗽+AHR哮喘：咳嗽+AHR+发作性喘息第48页EB判别诊疗寄生虫感染肺嗜酸粒细胞增多症（嗜酸粒细胞性肺病）等临床特点为：胸片异常单纯吸入糖皮质激素无效

第49页变应性咳嗽

有人，一次感冒以后就老咳，做什么检验都正常，女性多见。有过敏物质接触史等，排除其它原因引发慢性咳嗽。这个未被国际上认可，我看指标，有70%是嗜酸性。但我们临床观察也发觉，确实有一部分是这个病人。第50页

首先要重视病史，包含耳鼻喉和消化系统检验；检验由简单到复杂，先常见病，后少见病；依据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择相关检验。

计划推出中国慢性咳嗽诊疗程序，使大家对这一疾病有个比较正规系统诊疗程序。第51页咳嗽治疗对因治疗针对某一特殊疾病病因或病理机制进行治疗对症治疗若经对因治疗后咳嗽未减轻，则须采取药品治疗针对咳嗽时痰液量、粘稠度等采取对应祛痰药治疗第52页咳嗽治疗包含两类：

镇咳疗法：控制和消除咳嗽

祛痰止咳疗法：化痰止咳第53页镇咳疗法特异性止咳：依据病因采取止咳办法。非特异性止咳：改变粘液纤毛去除功效增高传入冲动阈值；提升咳嗽中枢阈值；提升传出冲动阈值；降低呼吸肌收缩强度。第54页镇咳在治疗急性呼吸道感染中地位普通感冒流感急性气管-支气管炎病因各类病毒，已知病毒多达200种流感病毒病毒、细菌、支原体、衣原体症状全身症状：较轻局部症状：咳嗽、鼻塞流涕症状显著全身症状：显著，有高热局部症状：咳嗽和咽痛，常连续较长时间全身症状：较轻局部症状：持久刺激性咳嗽，伴不一样程度咯痰治疗对症治疗对症治疗对症治疗必要时使用抗生素对症治疗通常包含：镇咳祛痰治疗、鼻塞流涕治疗和解热镇痛治疗第55页

镇咳药品应用指征

存在咳嗽并发症，或潜在高度危险

严重咯血

阵发性猛烈干咳，影响休息和睡眠

“精神性”咳嗽，阻断咳嗽同期以减轻气道水肿和炎症

等候特异治疗发挥作用期间

降低一些特殊操作（气管镜、气管插管）或外科手术危险

脑水肿

频繁咳嗽反抗呼吸机第56页镇咳药分类镇咳药品中枢性镇咳药：直接作用于大脑内“咳嗽中枢”，发挥镇咳作用外周性镇咳药：经过抑制咳嗽产生外周步骤，发挥镇咳作用。如那可丁非依赖性中枢性镇咳药：如右美沙芬依赖性中枢性镇咳药：如可待因第57页中枢性镇咳药依赖性中枢性镇咳药：是吗啡类生物碱及其衍生物，其发觉早、镇咳效果好，但有依赖性、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应显著，所以当前临床应用较少。非依赖性中枢性镇咳药：是在分析吗啡类生物碱构效关系基础上经过改构或合成所得，没有依赖性和抑制呼吸中枢作用，而且不良反应少见，如右美沙芬是当前临床上应用最广泛镇咳药品。外周性镇咳药经过抑制咳嗽反射弧中末梢感受器、传入神经或传出神经传导而发挥镇咳作用。如那可丁第58页惯用镇咳药成份药品名称作用机制镇咳效果不良反应可待因抑制咳嗽中枢强大长久用，有成瘾性、呼吸抑制、胃肠道反应便秘、右美沙芬抑制咳嗽中枢与可待因相当或略强不良反应少，无成瘾性喷托维林（咳必清）抑制咳嗽中枢约为可待因1/3含有阿托品样作用，胃肠道反应苯佐那酯（退咳）外周镇咳药弱于可待因起效慢恶心、嗜睡、皮疹等第59页惯用复方镇咳药（1）药品名称药品组成(每10ml含量)作用机制适应症不良反应惠菲宁氢溴酸右美沙芬20mg盐酸伪麻黄碱60mg马来酸氯苯那敏4mg镇咳减充血剂抗组胺作用用于缓解感冒及过敏引发咳嗽、鼻塞、流鼻涕及打喷嚏等症状偶有头晕及胃肠道反应，适合儿童和老年人复方磷酸可待因溶液（联邦止咳露）磷酸可待因10mg麻黄碱8mg马来酸氯苯那敏2mg氯化铵220mg镇咳减充血剂抗组胺作用稀释痰液用于无痰咳嗽及猛烈频繁咳嗽长久使用有成瘾性儿童和老人慎用复方右美沙芬糖浆（美可糖浆）氢溴酸右美沙芬15mg愈创木酚甘油醚50mg盐酸伪麻黄碱10mg马来酸氯苯那敏1mg镇咳稀释痰液减充血剂抗组胺作用用于过敏性咳嗽及支气管充血性咳嗽嗜睡、头晕等第60页惯用复方镇咳药（2）药品名称药品组成(每10ml含量)作用机制适应症不良反应复方磷酸可待因溶液（奥亭止咳露）磷酸可待因9mg愈创木酚甘油醚200mg麻黄碱10mg马来酸氯苯那敏4mg镇咳稀释痰液减充血剂抗组胺作用流感、上呼吸道感染、咽喉及支气管刺激所引发咳嗽长久使用有成瘾性，儿童和老人慎用联邦泰洛琪磷酸可待因10mg愈创木酚磺酸钾140mg盐酸麻黄碱14mg盐酸吡咯吡胺1400ug镇咳稀释痰液减充血剂抗组胺作用感冒和上呼吸道感染引发各种痰、咳、喘及过敏综合症状长久用有成瘾性，儿童和老人慎用第61页祛痰药分类祛痰药品粘液分泌促进药：增加呼吸道腺体分泌，稀释痰液粘痰溶解药：直接降解粘痰中粘性成份，降低粘滞性，使痰液变稀刺激性祛痰药：如桉叶油恶心性祛痰药：如愈创木酚甘油醚第62页祛痰药分类（1）祛痰药分类作用机制代表药品粘液分泌促进药恶心性祛痰药刺激胃粘膜感受器，经过胃－肺迷走反射使支气管腺体分泌增加，稀释痰液，易于咳出氯化铵愈创木酚甘油醚刺激性祛痰药主要是一些挥发性物质，对呼吸道产生温和刺激，刺激呼吸道腺体分泌，稀释痰液，易于咳出桉叶油、薄荷脑等按照祛痰药路径可分为以下两类：

粘液分泌促进药

粘痰溶解药第63页祛痰药分类（2）祛痰药分类作用机制代表药品粘痰溶解药使痰液中酸性粘蛋白纤维断裂，从而降低痰液粘稠度溴已新、羧甲司坦经过本身巯基与粘蛋白二硫键交换作用，使粘蛋白分子裂解而产生降低痰液粘稠度乙酰半胱氨酸脓性痰中DNA分解，从而使其粘度快速下降脱氧核糖核酸酶能降低黏痰对粘膜吸附力和粘附力；或显著降低呼吸道分泌物表面张力，使痰液易于咳出四丁酚醛，碳酸氢钠，二甲硅油等第64页药品名称作用机制适应症不良反应氯化铵刺激胃粘膜，引发支气管粘液分泌增加，降低痰液粘稠度呼吸道感染时痰少而粘稠不易咳出患者对胃肠道有刺激。肝肾功效不全、溃疡性疾病患者慎用愈创木酚甘油醚刺激胃粘膜，引发支气管粘液分泌增加，降低痰液粘稠度还含有轻度镇咳作用和防腐作用，降低痰液恶臭味支气管炎、慢性化脓性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张患者不良反应少，偶有恶心、呕吐，胃肠反应氨溴索（沐舒坦）促进肺表面活性物质分泌及气道液体分泌，促进粘痰溶解，降低痰粘度急、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张等咳痰困难患者胃肠道反应，偶见皮疹等过敏反应碳酸氢钠溶液（浓度2％～7.5％）雾化吸入后，使呼吸道成碱性，降低粘痰吸附力粘痰阻塞患者。普通是2％溶液雾化吸入低浓度溶液不良反应较少高浓度（5％～7.5％）溶液对呼吸道含有刺激作用，甚至引发支气管痉挛惯用祛痰药成份第65页惯用复方祛痰药药品名称药品组成（每片）作用机制适应症不良反应惠菲宣氢溴酸右美沙芬15mg愈创木酚甘油醚100