病历隐私保护制度

病历隐私保护制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗机构管理条例》《互联网诊疗管理办法》等国家法律法规，以及行业数据安全标准和企业内部风险防控要求制定。为规范病历信息管理，防止信息泄露、滥用或篡改，维护患者合法权益，保障医疗业务合规运营，特制定本制度。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，涵盖病历信息采集、存储、传输、使用、销毁等全生命周期管理，以及涉及病历信息的合作、查询、审计等业务场景。第三条本制度中下列术语含义：（一）病历专项管理：指公司针对病历信息建立的全流程管理机制，包括制度建设、风险防控、操作规范、监督考核等系统性工作。（二）病历信息风险：指因管理制度缺失、操作不当或外部因素导致病历信息泄露、损毁、滥用等可能引发的法律责任、声誉损失或业务中断的潜在危害。（三）病历合规：指病历信息的处理活动严格遵守国家法律法规、行业标准和公司内部制度，确保患者知情同意权、隐私保护权得到充分保障。第四条病历信息管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：病历信息管理应覆盖所有业务环节和岗位，确保无死角、无盲区。（二）责任到人：明确各级管理人员和业务人员的病历信息保护责任，实现责任闭环。（三）风险导向：优先防控高风险环节，强化关键节点管控，降低信息泄露风险。（四）持续改进：定期评估管理效果，优化制度流程，适应法规及业务变化。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对病历信息管理负总责，承担全面领导责任；分管医疗业务、信息技术、合规风控的领导为直接责任人，负责组织落实、监督考核。第六条设立病历信息保护领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人牵头，成员包括分管领导、牵头部门负责人、专责部门负责人及业务部门代表。领导小组职责包括：（一）统筹病历信息保护工作的战略规划与制度设计；（二）决策重大风险处置方案、关键管控措施；（三）监督评价制度执行效果，定期向公司决策层汇报。第七条领导小组下设办公室，挂靠【牵头部门名称】（如信息技术部或医务部），负责领导小组日常事务，包括会议组织、制度起草、风险监测、考核实施等。第八条牵头部门（如信息技术部）职责：（一）统筹病历信息管理制度体系建设，定期修订完善；（二）主导病历信息系统建设、维护与安全防护，落实加密存储、访问控制等技术措施；（三）开展病历信息风险排查，提出优化建议；（四）组织病历信息安全培训，提升全员保护意识。第九条专责部门（如医务部、合规部）职责：（一）审核病历信息处理业务的合规性，优化业务流程；（二）监督病历信息使用申请，确保符合患者授权范围；（三）处置病历信息相关投诉与纠纷，维护患者权益；（四）参与病历信息安全事件的调查与处置。第十条业务部门/下属单位职责：（一）落实病历信息保护制度要求，开展本领域风险防控；（二）规范病历信息采集、记录、流转操作，确保信息真实完整；（三）配合牵头部门和专责部门开展培训、检查及事件处置；（四）建立病历信息台账，记录关键操作与患者授权变更。第十一条基层执行岗责任：（一）签署岗位合规承诺书，严格遵守操作规范；（二）主动报告异常情况，如发现病历信息异常访问、系统漏洞等；（三）不得私自留存、传输或销毁病历信息，确需处置需按流程报备；（四）对患者授权进行核验，无授权不得擅自使用病历信息。第三章专项管理重点内容与要求第十二条病历信息采集与记录管理：业务人员在采集患者信息时必须核对身份，确保信息真实有效；电子病历系统应支持自动校验患者身份，避免信息混淆。禁止采集与诊疗无关的敏感信息，如家庭财产状况、宗教信仰等。第十三条病历信息安全存储管理：病历数据存储应采用加密技术，定期备份，存储环境需符合温湿度、防磁防尘要求；纸质病历应锁入专用档案柜，双人管理，非授权人员不得接触。第十四条病历信息访问授权管理：信息系统应设置多级权限，遵循“按需知密”原则；访问病历需经患者书面授权或符合医疗必要性，系统自动记录访问日志，定期审计。第十五条病历信息传输与共享管理：禁止通过公共网络传输病历信息，必须使用加密通道或专用传输工具；向第三方共享需经患者明确同意，并签署授权书，共享内容仅限于诊疗需要。第十六条病历信息使用范围管理：医务人员因诊疗需要可访问病历，但不得用于商业目的；数据分析需脱敏处理，匿名化数据不得反向识别患者身份。第十七条病历信息销毁管理：纸质病历保存期限按法规要求执行，到期需经领导小组审批后销毁，销毁过程双人监督并记录；电子病历需按规定匿名化处理或安全删除，禁止恢复性删除。第十八条外部合作中的病历信息管理：与第三方机构合作（如云服务商、科研单位）需签订保密协议，明确病历信息使用范围与责任；合作期间需定期审核其合规性，合作终止后需交还或销毁数据。第十九条病历信息异常情况处置：发现病历信息泄露、篡改、丢失等异常情况，应立即启动应急预案，切断传播途径，保存现场证据，并向领导小组报告，48小时内完成初步调查。第四章专项管理运行机制第二十条制度动态更新机制：牵头部门每年评估法规变化及业务需求，提出修订建议，领导小组审议后发布新版制度，自发布之日起30日内完成宣贯。第二十一条风险识别预警机制：每年开展病历信息风险排查，重点评估系统漏洞、操作违规、第三方合作等环节，风险等级分为低、中、高，高等级风险需发布预警通知。第二十二条合规审查机制：病历信息使用需经专责部门审查，重大事项由领导小组决策；未经合规审查的病历信息处理活动一律不得实施，违者按制度追究责任。第二十三条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门自行处置，报专责部门备案；（二）重大风险由领导小组牵头，牵头部门、专责部门协同处置，必要时上报公司决策层；（三）应急流程包括隔离受影响系统、通知患者、通报责任方、修订制度。第二十四条责任追究机制：违规情形包括：（一）擅自泄露病历信息，处警告至降级；（二）未按授权使用病历信息，处罚款至免职；（三）导致患者权益受损，追究民事赔偿责任，情节严重移送司法。处罚标准由领导小组制定，与绩效考核、纪律处分挂钩。第二十五条评估改进机制：每年开展病历信息管理有效性评估，指标包括合规率、风险事件发生率、患者投诉率等，评估结果用于优化制度流程，如完善权限管理、加强培训等。第五章专项管理保障措施第二十六条组织保障：各级领导需定期听取病历信息管理工作汇报，将保护工作纳入季度经营分析会，确保资源投入与战略协同。第二十七条考核激励机制：将病历信息保护纳入部门年度考核，考核结果与绩效奖金、评优评先挂钩；员工违规将影响个人信用档案，纳入试用期或年度评价。第二十八条培训宣传机制：（一）管理层需接受合规履职培训，每年不少于4小时；（二）一线员工需掌握操作规范，每半年培训一次；（三）通过内部刊物、宣传栏普及保护知识，营造合规文化。第二十九条信息化支撑：建设病历信息安全管理系统，实现以下功能：（一）智能识别异常访问行为，自动告警；（二）病历信息变更需经审批，留痕存档；（三）支持多维度风险统计，为管理决策提供数据支撑。第三十条文化建设：（一）编制《病历信息保护手册》，作为员工培训教材；（二）每年发起“保护患者隐私”主题活动，签订合规承诺书；（三）设立举报渠道，鼓励员工监督违规行为。第三十一条报告制度：（一）风险事件需在24小时内向领导小组报告，3日内提交初步调查报告；（二）年度管理情况需在次年1月15日前报送公司决策层，内容包括风险事件汇总