真性红细胞增多症放血疗法个案护理

真性红细胞增多症放血疗法个案护理真性红细胞增多症（PolycythemiaVera，PV）是一种起源于造血干细胞的慢性骨髓增殖性肿瘤，以红细胞异常增殖为主要特征，常伴有白细胞和血小板增多，临床表现为头痛、头晕、乏力、脾脏肿大等，严重时可引发血栓形成、出血等并发症[1]。放血疗法是PV患者降低血细胞比容、缓解症状、预防并发症的重要治疗手段之一，科学规范的护理对提高治疗效果、保障患者安全具有重要意义。本文通过对1例PV患者放血疗法的护理过程进行回顾性分析，总结护理经验，为临床护理工作提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，56岁，因“头晕、头痛伴乏力2个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，否认药物过敏史。吸烟30年，每日约20支，饮酒20年，每日饮白酒约100ml。家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者2个月前无明显诱因出现头晕、头痛，呈持续性胀痛，以双侧颞部为主，伴全身乏力，活动后症状加重，休息后可稍缓解，未予重视。1周前上述症状明显加重，头晕时伴有视物模糊，头痛程度加剧，影响睡眠，同时出现四肢麻木、肢体沉重感，遂来我院就诊。门诊查血常规：白细胞计数（WBC）12.5×10⁹/L，红细胞计数（RBC）6.8×10¹²/L，血红蛋白（Hb）205g/L，血细胞比容（Hct）62%，血小板计数（PLT）380×10⁹/L。门诊以“真性红细胞增多症？”收入我科。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重近2个月下降约3kg。（三）既往史与个人史既往无特殊疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无粉尘、毒物接触史。吸烟30年，20支/日，未戒烟；饮酒20年，白酒100ml/日，未戒酒。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：父母健在，无家族性遗传病史，无类似疾病患者。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，颜面、颈部皮肤潮红，呈“醉酒貌”。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm，质中，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，四肢皮肤温度正常，双侧足背动脉搏动良好，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-03-10门诊）：WBC12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），RBC6.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），Hb205g/L（参考值130-175g/L），Hct62%（参考值40%-50%），PLT380×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L），中性粒细胞百分比68%（参考值40%-75%），淋巴细胞百分比22%（参考值20%-50%）。2.血生化检查（2025-03-10入院后）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（参考值13-35U/L），总胆红素（TBil）15.2μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素（DBil）5.1μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐（Cr）88μmol/L（参考值57-97μmol/L），尿酸（UA）420μmol/L（参考值208-428μmol/L），血糖（GLU）5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），总胆固醇（TC）5.3mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯（TG）1.8mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L）。3.骨髓穿刺检查（2025-03-11）：骨髓增生明显活跃，粒系、红系、巨核系三系均增生，以红系增生为主，各阶段红细胞比例增高，形态大致正常；粒系比例相对减低，各阶段比例及形态正常；巨核系数量增多，以成熟巨核细胞为主，血小板成簇分布。骨髓活检提示造血组织增生明显活跃，脂肪组织减少，三系造血细胞均增生，红系增生显著。4.基因检测（2025-03-12）：JAK2V617F基因突变阳性，CALR、MPL基因突变阴性。5.影像学检查：胸部CT（2025-03-11）：双肺未见明显异常，心影大小正常。腹部超声（2025-03-11）：脾大，肋间厚约4.5cm，长径约13cm，肝、胆、胰、肾未见明显异常。头颅CT（2025-03-10）：未见明显出血及梗死灶。6.其他检查：凝血功能（2025-03-10）：凝血酶原时间（PT）11.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（参考值25-37s），凝血酶时间（TT）16s（参考值12-16s），纤维蛋白原（FIB）3.5g/L（参考值2-4g/L）。血沉（ESR）10mm/h（参考值0-20mm/h）。（六）诊断依据与诊断结果根据患者临床表现（头晕、头痛、乏力、颜面潮红、脾大）、血常规检查（RBC、Hb、Hct明显升高）、骨髓穿刺检查（三系增生，红系为主）及基因检测（JAK2V617F基因突变阳性），符合2016年WHO真性红细胞增多症诊断标准[2]，确诊为“真性红细胞增多症”。二、护理问题与诊断（一）体液过多与血液浓缩有关患者Hct62%，明显高于正常范围，血液黏稠度增加，导致体液在血管内淤积，出现血液浓缩表现。临床表现为头晕、头痛、肢体麻木等症状。（二）有血栓形成的风险与红细胞过多、血液黏稠度增加有关PV患者红细胞异常增殖，Hct升高，血液流动速度减慢，易形成血栓。患者已出现四肢麻木症状，提示可能存在微循环障碍，增加了血栓形成的风险，严重时可导致脑梗死、心肌梗死等严重并发症。（三）头痛、头晕与血液黏稠度增加、脑供血不足有关患者因血液黏稠度增高，脑血流量减少，脑组织供血供氧不足，出现持续性头晕、头痛，加重时伴有视物模糊，影响睡眠和日常生活质量。（四）焦虑与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关患者为中年男性，突然确诊慢性骨髓增殖性肿瘤，对疾病的性质、治疗方法及预后缺乏了解，担心放血疗法的安全性和有效性，出现精神紧张、焦虑情绪，表现为睡眠欠佳、食欲减退。（五）知识缺乏：缺乏真性红细胞增多症的疾病知识及放血疗法的相关护理知识患者既往无相关疾病史，入院前未接受过关于PV的健康宣教，对疾病的病因、临床表现、治疗原则、并发症预防及放血疗法的具体过程、注意事项等知识缺乏了解。（六）有出血的风险与血小板功能异常有关PV患者虽血小板计数可升高，但部分患者存在血小板功能异常，如血小板黏附、聚集功能降低，在放血疗法后或疾病进展过程中可能出现出血倾向，如皮肤黏膜出血、牙龈出血等。三、护理计划与目标（一）总体目标通过科学规范的护理干预，有效降低患者血细胞比容，缓解临床症状，预防血栓、出血等并发症的发生，提高患者对疾病的认知水平，减轻焦虑情绪，促进患者康复，提高生活质量。（二）具体目标1.患者放血治疗后Hct降至45%-50%，血液黏稠度降低，头晕、头痛、肢体麻木等症状明显缓解或消失。2.住院期间患者无血栓形成迹象，如肢体肿胀、疼痛、皮肤温度改变等；无出血症状，如皮肤瘀斑、牙龈出血等。3.患者头痛、头晕症状在3天内得到缓解，睡眠质量改善，能够进行日常活动。4.患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下，能够积极配合治疗和护理。5.患者及家属能够说出PV的病因、临床表现、治疗原则及放血疗法的注意事项，掌握自我护理方法。6.患者放血治疗过程顺利，无不良反应发生，如低血压、晕厥等。四、护理过程与干预措施（一）放血疗法的护理放血疗法是本次治疗的关键，护理人员需严格按照操作规程进行，确保治疗安全有效。1.治疗前准备：①患者准备：向患者及家属详细解释放血疗法的目的、方法、过程、预期效果及可能出现的不良反应，如头晕、心慌、低血压等，缓解其紧张焦虑情绪，签署治疗知情同意书。协助患者取舒适体位，一般为坐位或半卧位，选择肘正中静脉作为穿刺部位，暴露穿刺部位，用肥皂水清洗局部皮肤。②物品准备：准备一次性放血袋（含抗凝剂）、5ml注射器、碘伏、酒精、无菌棉签、止血带、血压计、听诊器、急救药品（如肾上腺素、葡萄糖注射液等）及抢救设备。检查放血袋的有效期、外包装是否完好，抗凝剂是否澄清透明。③环境准备：保持治疗室整洁、安静，温度适宜（22-25℃），光线充足，定期进行空气消毒。2.治疗过程中的护理：①穿刺操作：由经验丰富的护士进行穿刺，常规消毒穿刺部位皮肤，待酒精干后，扎止血带，嘱患者握拳，使静脉充盈，采用一次性7号针头进行静脉穿刺，见回血后，将针头与放血袋连接，松开止血带，调节放血速度，一般为100-150ml/10min，首次放血量为300-500ml，根据患者的耐受情况调整。②病情观察：放血过程中密切观察患者的意识状态、面色、呼吸、脉搏、血压等生命体征，每10分钟测量一次血压、脉搏。询问患者有无头晕、心慌、恶心、出冷汗等不适症状。若患者出现面色苍白、头晕、心慌、血压下降（收缩压＜90mmHg）等低血压表现，立即停止放血，让患者平卧，头低足高位，给予吸氧，遵医嘱快速静脉输注生理盐水500ml，密切观察生命体征变化，直至症状缓解。③血液处理：放血过程中轻轻摇晃放血袋，使血液与抗凝剂充分混合，防止血液凝固。放血完毕后，用无菌棉签按压穿刺点5-10分钟，力度适中，直至出血停止，避免揉搓穿刺部位，以防皮下血肿形成。将放血袋密封好，按照医疗废物处理规定进行处理。3.治疗后护理：①休息与活动：嘱患者治疗后在治疗室休息30分钟，避免立即站立或剧烈活动，防止体位性低血压。休息期间继续观察患者的生命体征及有无不适症状。②穿刺部位护理：告知患者穿刺部位24小时内避免沾水，保持清洁干燥，防止感染。若出现穿刺部位红肿、疼痛、渗血等情况，及时告知医护人员。③饮食指导：鼓励患者治疗后多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以促进血液循环，降低血液黏稠度。饮食宜清淡，富含维生素和蛋白质，避免辛辣刺激性食物。本例患者于2025年3月12日首次行放血治疗，放血量为400ml，放血过程顺利，患者无明显不适，放血后测量血压130/85mmHg，脉搏82次/分。3月15日复查血常规：Hct52%，RBC6.0×10¹²/L，Hb180g/L，于当日行第二次放血治疗，放血量350ml，过程顺利。3月18日复查血常规：Hct48%，RBC5.5×10¹²/L，Hb165g/L，达到预期治疗目标，停止放血治疗。（二）病情观察与并发症预防护理1.生命体征监测：每日定时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察生命体征变化。若出现血压升高，及时告知医生，遵医嘱给予降压药物治疗；若出现发热，及时查找原因，警惕感染发生。2.血栓形成的预防与观察：①促进血液循环：鼓励患者卧床期间适当进行四肢活动，如踝泵运动、膝关节屈伸等，每2小时活动一次，每次10-15分钟。病情允许时，协助患者下床活动，避免长时间卧床或久坐。②饮食指导：指导患者低脂饮食，减少动物脂肪、胆固醇的摄入，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，避免用力排便时腹压增加，影响血液循环。③药物护理：遵医嘱给予阿司匹林肠溶片100mg口服，每日一次，预防血栓形成。告知患者药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应，如胃肠道不适、出血等，观察患者用药后的反应。④症状观察：密切观察患者有无肢体肿胀、疼痛、皮肤温度升高或降低、皮肤颜色改变（如苍白、发绀）等血栓形成的迹象，同时观察有无头痛加重、意识改变、肢体活动障碍等脑梗死的表现，有无胸痛、胸闷、呼吸困难等心肌梗死的症状，一旦发现异常，立即告知医生，及时进行处理。3.出血的预防与观察：①皮肤黏膜护理：保持皮肤清洁，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损引起出血。指导患者使用软毛牙刷刷牙，避免牙龈损伤，若出现牙龈出血，及时用无菌棉签压迫止血。②用药护理：避免使用影响凝血功能的药物，如非甾体类抗炎药等。若患者需要使用抗凝药物，严格按照医嘱剂量给药，定期监测凝血功能。③症状观察：密切观察患者皮肤黏膜有无瘀斑、瘀点、鼻出血、牙龈出血、呕血、黑便、血尿等出血症状，一旦出现，立即告知医生，遵医嘱进行处理，如给予止血药物、输注血小板等。（三）症状护理1.头痛、头晕护理：①休息与体位：嘱患者卧床休息，避免突然改变体位，起床时动作缓慢，防止体位性低血压加重头晕。保持病室安静，光线柔和，减少外界刺激，利于患者休息。②病情观察：密切观察头痛、头晕的性质、程度、持续时间、诱发因素及缓解情况，做好记录。若头痛、头晕症状加重，及时告知医生，遵医嘱给予对症处理，如口服布洛芬缓释胶囊等止痛药物。③心理护理：多与患者沟通交流，给予心理支持，缓解其紧张情绪，减轻头痛、头晕带来的不适感。2.脾大护理：观察患者脾脏肿大的程度、质地、有无压痛，定期测量腹围，记录变化情况。指导患者避免剧烈活动、腹部碰撞，防止脾脏破裂。饮食宜清淡易消化，避免暴饮暴食，减轻胃肠道负担，避免腹胀加重脾脏不适。若患者出现左上腹剧烈疼痛、压痛、反跳痛等脾脏破裂的迹象，立即告知医生，做好急救准备。（四）心理护理1.建立良好的护患关系：护理人员主动与患者沟通交流，态度和蔼可亲，耐心倾听患者的诉说，了解其内心的焦虑和担忧，给予情感支持和安慰。2.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解PV的疾病知识，包括病因、临床表现、治疗方法、预后及并发症预防等，让患者对疾病有正确的认识，减轻因未知而产生的焦虑情绪。3.治疗效果反馈：及时将患者的检查结果、治疗进展及效果告知患者，让患者看到治疗的成效，增强治疗信心。4.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者精神上的支持和生活上的照顾，让患者感受到家庭的温暖，缓解焦虑情绪。5.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想、听轻音乐等，缓解精神紧张，改善睡眠质量。患者入院时SAS评分为65分，经过心理护理干预后，出院时SAS评分为45分，焦虑情绪明显减轻。（五）健康教育1.疾病知识指导：告知患者PV是一种慢性疾病，需要长期治疗和随访，不可自行停药或调整药物剂量。指导患者识别疾病的常见症状，如头晕、头痛、乏力、脾脏肿大等，出现症状加重时及时就医。2.生活方式指导：①饮食指导：给予低脂、低盐、高维生素、高蛋白饮食，多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，避免饮酒、吸烟，减少辛辣刺激性食物的摄入。②休息与活动：保证充足的睡眠，避免过度劳累。适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等，避免剧烈运动和重体力劳动。③作息规律：养成良好的作息习惯，避免熬夜。3.用药指导：告知患者遵医嘱按时按量服用药物，如阿司匹林等，不可擅自增减剂量或停药。讲解药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应，如阿司匹林可能引起胃肠道不适、出血等，指导患者观察用药后的反应，出现异常及时就医。4.定期复查指导：告知患者定期复查血常规、骨髓穿刺、基因检测等检查的重要性，出院后每周复查血常规一次，待病情稳定后每2-4周复查一次，每年进行一次骨髓穿刺和基因检测。指导患者正确记录复查结果，便于医生评估病情和调整治疗方案。5.自我护理指导：指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，避免皮肤破损和感染。使用软毛牙刷刷牙，避免牙龈损伤。避免腹部碰撞，防止脾脏破裂。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.放血疗法护理规范：在放血治疗前充分做好患者的心理护理和物品准备，治疗过程中密切观察患者的生命体征和病情变化，及时发现并处理可能出现的不良反应，治疗后加强休息、穿刺部位及饮食护理，确保了放血治疗的安全有效。本例患者两次放血治疗均顺利完成，无不良反应发生，Hct降至目标范围。2.并发症预防到位：针对PV患者血栓形成和出血的风险，采取了一系列预防措施，如促进血液循环、药物护理、症状观察等，住院期间患者未发生血栓形成和出血等并发症。3.心理护理与健康教育相结合：通过心理护理缓解患者的焦虑情绪，同时结合健康教育提高患者对疾病的认知水平和自我护理能力，促进患者积极配合治疗和护理，提高了治疗效果和生活质量。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还存在不足，如对患者饮食的具体搭配、运动的强度和时间等指导不够详细，部分患者对疾病的长期管理认识还不够深刻。2.病情观察的精细化程度有待提高：在病情观察过程中，虽然能够观察到患者的主要症状和生命体征变化，但对一些细微的病情变化，如患者的情绪变化对病情的影响、药物不良反应的早期迹象等观察不够细致。3.护患沟通的技巧有待提升：在与患者沟通交流时，虽然能够耐心倾听患者的诉说，但在沟通技巧上还存在不足，如对患者的提问有时回答不够