急救护理：循环支持与心脏骤停处理

急救护理：循环支持与心脏骤停处理第一章心脏骤停的紧急挑战心脏骤停是指心脏泵血功能突然停止，导致全身血液循环中断的危急状态。这是急诊科和重症监护室最常见的紧急情况之一，需要医护人员具备快速识别和立即干预的能力。心脏骤停的"黄金四分钟"心脏骤停后，大脑对缺氧极为敏感。研究表明，如果在心脏骤停后4分钟内启动有效的心肺复苏（CPR）和除颤治疗，患者的存活率最高可达32%。这就是急救领域著名的"黄金四分钟"原则。然而，一旦超过4分钟，脑组织因缺氧而发生不可逆损伤的风险急剧上升。每延迟1分钟，存活率下降7-10%。超过10分钟未进行有效复苏，患者即使被救活，也极可能遗留严重的神经系统后遗症。因此，快速识别、立即行动、持续高质量CPR是提高心脏骤停患者生存率和生存质量的关键所在。32%4分钟内存活率黄金时间窗内救治7-10%每分钟存活率降低心脏骤停定义与临床表现意识丧失患者突然失去意识，对外界刺激无任何反应，呼之不应，推之不动。这是心脏骤停最早出现的征象，通常在心跳停止后10-15秒内发生。呼吸异常患者无正常呼吸或出现濒死叹息样呼吸（gasping）。濒死叹息表现为不规则、费力的呼吸动作，通常在心脏骤停早期短暂出现，不应误认为正常呼吸。循环体征消失大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失，心音听诊消失，血压无法测得。这些体征确认了心脏泵血功能的完全停止。其他表现瞳孔散大（通常在心脏骤停后30-60秒开始），皮肤苍白或发绀，全身肌张力消失。严重缺氧可能导致抽搐样动作。时间就是生命心脏骤停的主要病因了解心脏骤停的常见病因有助于针对性预防和治疗。临床上，心脏骤停的病因复杂多样，可归纳为心源性和非心源性两大类。冠心病与心肌梗死急性心肌梗死是成人心脏骤停最常见的原因，占80%以上。冠状动脉急性闭塞导致心肌缺血坏死，诱发致命性心律失常。恶性心律失常室颤（VF）和无脉性室速（pulselessVT）是最常见的可除颤心律，约占心脏骤停的70-80%。这类心律失常对电除颤反应良好。电解质紊乱严重的高钾血症、低钾血症、低镁血症等可直接影响心肌电生理，诱发恶性心律失常。肾功能衰竭患者尤其高发。其他重要病因急性肺栓塞：大面积肺栓塞导致右心功能衰竭和循环崩溃严重缺氧：窒息、溺水、呼吸衰竭等导致的严重低氧血症心肌病变：扩张型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎等第二章基础生命支持（BLS）核心技术基础生命支持（BasicLifeSupport,BLS）是心肺复苏的基础和核心，包括早期识别、启动急救系统、高质量胸外按压和人工呼吸。掌握规范的BLS技术是每一位医护人员和急救员的必备技能。识别心脏骤停与启动急救系统01确保现场安全在接近患者前，快速评估现场环境是否安全，避免施救者受到伤害。检查是否存在电击、火灾、有毒气体等危险因素。02判断患者反应轻拍患者双肩，大声呼叫："您好！您怎么了？"观察是否有反应。同时快速观察胸廓起伏，判断呼吸情况。整个过程不超过10秒。03检查脉搏与呼吸医护人员应同时检查颈动脉搏动和观察呼吸，时间不超过10秒。如无脉搏或仅有濒死叹息，立即确认为心脏骤停。04启动急救系统立即呼叫120或启动院内急救系统，说明"患者心脏骤停，需要立即支援"。同时指派专人取AED和急救设备。开始CPR胸外按压的黄金标准高质量的胸外按压是心肺复苏成功的关键。正确的按压技术能够产生有效的人工循环，为大脑和心脏提供关键的血液灌注。按压位置胸骨下半部中央，即两乳头连线的中点。定位准确是保证按压效果的前提。按压频率100~120次/分钟。频率过低则血流量不足，过高则心脏充盈时间不够，同样影响效果。按压深度成人5~6厘米。深度不足是最常见的错误，无法产生有效的血液循环。按压技术要点手掌根部着力：一手掌根置于按压位置，另一手掌根重叠其上，十指相扣，手指翘起不接触胸壁垂直向下按压：双肘伸直，利用上半身重量垂直向下按压，避免倾斜或摇摆完全回弹：每次按压后必须让胸廓完全回弹，手掌不离开胸壁但不施加压力，使心脏有充分的充盈时间减少中断：中断时间每次不超过10秒，除颤、通气等操作应尽可能短暂，持续按压是关键定期轮换：每2分钟或5个循环后轮换按压者,防止疲劳导致质量下降人工呼吸技巧与比例虽然单纯胸外按压也有一定效果,但配合人工呼吸能显著改善复苏效果,特别是对于溺水、窒息等缺氧性心脏骤停患者。标准的CPR采用30:2的按压通气比,即30次胸外按压配合2次人工呼吸。开放气道采用仰头抬颏法:一手按压前额使头部后仰,另一手抬起下颏。如怀疑颈椎损伤,改用推举下颌法。确保气道通畅是有效通气的前提。密封与吹气捏住患者鼻孔,用自己的口完全包住患者的口,缓慢吹气1秒。观察胸廓是否隆起,证明通气有效。每次通气量约500-600ml,避免过度通气。重复循环完成2次有效通气后,立即继续胸外按压,不要停顿。整个通气过程应在10秒内完成,尽量减少按压中断时间。使用简易呼吸器(球囊面罩)在医疗环境中,优先使用球囊面罩进行人工通气:选择合适大小的面罩,完全覆盖口鼻双手C-E手法固定面罩并开放气道另一人挤压球囊,每次1秒,观察胸廓隆起有条件时连接氧气,流量10-15L/min避免过度通气,可能增加胃胀气和返流误吸风险特殊提示如果施救者不愿意或不会进行口对口呼吸,或现场缺乏防护设备,可实施单纯胸外按压CPR。研究显示,对于目击的成人心脏骤停,单纯按压CPR与标准CPR效果相当。但对于儿童、溺水、窒息等缺氧性心脏骤停,人工呼吸仍然非常重要。开放气道，保障通气仰头抬颏法是开放气道最简单有效的方法。正确的气道管理能够防止舌根后坠阻塞气道,确保人工通气的有效性。在整个复苏过程中,始终要注意维持气道通畅,这是通气和氧合的基础。单人与双人CPR协作流程单人CPR单人实施CPR时,按照以下流程循环操作:确认心脏骤停,立即开始胸外按压连续按压30次,按压频率100-120次/分开放气道,进行2次人工呼吸立即继续胸外按压,完成下一个30:2循环持续进行,直到AED到达、患者恢复或高级支持到达单人CPR最大的挑战是体力消耗和按压质量下降。施救者应尽量保持按压质量,如感到疲劳应呼叫支援。双人CPR双人协作能显著提高CPR质量和效率:一人负责持续胸外按压,保持高质量另一人负责开放气道和人工呼吸按压者完成30次按压后,通气者立即进行2次通气每2分钟或5个循环后,两人快速轮换角色轮换时间应控制在5秒以内,避免长时间中断双人配合的优势在于减少疲劳、保证按压质量、缩短中断时间。有条件时应尽快实现双人或多人协作。10-2分钟第一轮CPR,按压者A全力按压,通气者B配合通气22-4分钟快速轮换,按压者B接替,通气者A配合,保持按压质量34-6分钟再次轮换,持续高质量CPR,等待除颤或高级支持单纯胸外按压CPR当施救者无法或不愿进行口对口人工呼吸时,单纯胸外按压CPR(Hands-OnlyCPR)是一个有效的替代方案。这种方法特别适合非医护人员和公共场所的紧急救援。单纯按压的科学依据研究表明,对于目击的成人心脏骤停(特别是心源性猝死),在最初几分钟内,患者血液中仍有足够的氧气。此时,持续不间断的高质量胸外按压比频繁中断进行口对口呼吸更为有效。单纯按压CPR的生存率与传统CPR相当,甚至在某些研究中显示出更好的效果。这是因为避免了通气中断,保证了持续的血液循环。实施要点确认心脏骤停后,立即开始胸外按压按压频率100-120次/分,深度5-6厘米持续不间断地按压,不进行人工呼吸保持按压质量,每2分钟轮换避免疲劳直到AED到达、专业人员接手或患者恢复重要提醒单纯胸外按压CPR不适用于儿童、溺水、窒息、药物过量等缺氧性心脏骤停。这些情况下,人工呼吸至关重要。医护人员应优先实施标准的30:2CPR,确保充分的氧合。第三章除颤的关键作用电除颤是终止室颤和无脉性室速最有效的方法,也是提高心脏骤停存活率的关键环节。除颤的原理是通过强电流短暂去极化整个心肌,使心脏电活动"重启",恢复正常的窦性心律。时间是除颤成功的关键因素。每延迟1分钟除颤,生存率下降7-10%。因此,一旦确认可除颤心律,应立即进行电除颤,不要等待任何准备。早期除颤配合高质量CPR,是心脏骤停救治的核心策略。除颤适应症与时机室颤(VF)心室发生快速、无序、无效的颤动,心电图呈现不规则、杂乱的波形。这是心脏骤停最常见的初始心律,占70-80%。VF患者对除颤反应最好,及时除颤可使50-70%患者恢复循环。无脉性室速(pulselessVT)心室以极快速率(通常>180次/分)搏动,但无有效的血液排出,患者无脉搏、无意识。心电图呈现宽大、畸形的QRS波群规律出现。这也是可除颤心律,需立即电击治疗。不可除颤心律以下心律不适合电除颤,应继续CPR并寻找可逆原因:心室停搏(Asystole):心电图呈一条直线,无任何电活动无脉性电活动(PEA):心电图有电活动但无有效机械收缩,无脉搏这两种心律需要持续高质量CPR、药物治疗和纠正可逆原因。除颤时机发现可除颤心律后应立即除颤:目击心脏骤停且AED已到达:立即分析心律并除颤未目击心脏骤停:先CPR2分钟,再除颤除颤后立即恢复CPR,不要检查脉搏或心律2分钟后再次分析心律,必要时重复除颤自动体外除颤器(AED)使用步骤AED是一种便携式、智能化的除颤设备,能够自动分析心律并指导操作者进行除颤。由于其简单易用、安全可靠,已经广泛配置于公共场所、交通工具和医疗机构。1.打开AED电源按下电源按钮或打开盖子,AED自动启动并发出语音指令。确保周围环境相对干燥,如患者身体潮湿应擦干。2.贴上电极片按照电极片上的图示,将电极贴在患者裸露的胸部:一片贴在右胸上部(锁骨下方),另一片贴在左胸外侧(乳头外下方)。确保电极与皮肤紧密贴合。3.分析心律AED自动分析心律,此时所有人不要触碰患者。分析过程约5-15秒。如检测到可除颤心律,AED会自动充电并提示"建议除颤"。4.按下除颤按钮确保无人接触患者,大声喊"大家离开!"然后按下闪烁的除颤按钮。电击释放后,AED会提示"电击已释放,立即开始心肺复苏"。5.继续CPR除颤后立即恢复胸外按压,进行5个循环(约2分钟)的CPR。2分钟后,AED会再次提示停止按压并自动分析心律,根据分析结果决定是否再次除颤。安全提醒除颤时任何人接触患者都可能被电击。务必在按下除颤按钮前大声确认"大家离开!",并目视确认无人接触患者或病床。快速除颤，抢救生命自动体外除颤器(AED)的普及为公众急救提供了强有力的工具。简单的操作流程、清晰的语音指导,使非医护人员也能在关键时刻挽救生命。记住:打开、贴上、听从指令、按钮。每一步都在为患者赢得生存的机会。重复除颤与药物辅助并非所有除颤都能一次成功。约40-60%的患者首次除颤后仍未恢复自主循环,需要重复除颤和药物辅助治疗。持续的高质量CPR配合合理的药物使用,能够显著提高除颤成功率。重复除颤策略首次除颤:使用双相波除颤器200J,单相波360J第二次除颤:如第一次失败,继续CPR2分钟后再次分析心律,若仍为VF/VT,再次除颤(能量同前或递增)第三次及以后:每次CPR2分钟后评估心律,必要时重复除颤,考虑增加能量或使用双相波除颤器优化CPR质量:重复除颤的关键是CPR间期保持高质量按压,改善心肌血流灌注药物辅助治疗肾上腺素(Epinephrine):剂量:1mg静脉注射或骨内注射时机:首次除颤后若未恢复,立即给予,之后每3-5分钟重复作用:收缩外周血管,增加冠脉和脑血流灌注压胺碘酮(Amiodarone):剂量:首剂300mg快速静注,必要时追加150mg时机:第三次除颤后仍为VF/VT时使用作用:抗心律失常,提高除颤成功率1除颤1200J除颤→立即CPR2分钟2除颤2分析心律→200J除颤→给肾上腺素1mg→CPR2分钟3除颤3分析心律→200J除颤→给胺碘酮300mg→CPR2分钟4持续每2分钟评估,重复除颤、CPR和药物,直到恢复或宣布终止第四章高级生命支持(ACLS)与气道管理高级生命支持(AdvancedCardiacLifeSupport,ACLS)是在基础生命支持基础上,使用高级气道、静脉通路、监护设备和特殊药物,进一步提高心脏骤停患者的救治成功率。ACLS需要专业医护团队的密切配合和熟练技能。ACLS的核心是"高级气道管理+药物治疗+病因处理"。与BLS相比,ACLS能够提供更持续、更有效的氧合通气,更精准的药物递送,以及针对可逆病因的特异性治疗。但ACLS绝不能取代高质量的CPR,而是对其的有力补充。气管插管与机械通气气管插管的优势气管插管是最有效的气道管理方式,具有多重优势:隔离气道:防止胃内容物返流误吸,保护肺部确保通气:提供稳定可靠的通气途径,不受按压影响给药途径:在无静脉通路时可通过气管给药便于吸痰:及时清除呼吸道分泌物,保持气道通畅然而,气管插管需要熟练的技术和经验。操作时间应控制在30秒以内,避免长时间中断胸外按压。1准备与定位准备喉镜、气管导管、导管芯等物品。患者仰卧,头部适度后仰。必要时使用辅助装置如弹性导管芯或视频喉镜。2暴露与插管左手持喉镜,挑起会厌暴露声门。在直视下将气管导管送入声门,深度约22-24cm(以门齿计)。整个过程应在30秒内完成。3确认位置充起导管气囊,连接呼吸器。通过多种方法确认位置:胸廓对称起伏、双肺听诊呼吸音、呼气末CO₂检测(金标准)、胸部X线。4固定与通气确认位置正确后,妥善固定导管,记录深度。设置呼吸机参数:通气频率10次/分,潮气量6-7ml/kg,避免过度通气。机械通气要点建立高级气道后,通气与按压可以同时进行,不再需要30:2的比例。按压持续进行(100-120次/分),通气频率约10次/分(每6秒一次)。避免过度通气,可能增加胸内压、减少静脉回流、降低心输出量。持续监测呼气末CO₂,维持在35-40mmHg,既能确保通气效果,又是评估CPR质量和预测恢复自主循环的重要指标。静脉通路建立与药物给药静脉通路选择快速建立有效的血管通路是ACLS药物治疗的前提。首选外周大静脉(如肘正中静脉、贵要静脉),快速建立,风险小。如外周静脉穿刺困难,可考虑中心静脉(颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉),但需要更高技术,且可能中断CPR。骨内通路(IO)当静脉通路建立困难时,骨内通路是快速有效的替代方案。常用部位包括胫骨近端、肱骨近端。IO给药与静脉给药效果相当,药物起效时间相似。特别适用于休克、心脏骤停等紧急情况。药物给药原则所有复苏药物应快速推注,药物推注后立即用20ml生理盐水冲洗,并抬高肢体20-30秒,促进药物进入中心循环。如使用外周静脉,药物到达心脏需要1-2分钟,应考虑这一延迟。心脏骤停常用药物药物剂量适应症注意事项肾上腺素1mgIV/IO所有心脏骤停,每3-5分钟重复增加冠脉灌注压,提高除颤成功率胺碘酮300mgIV/IO顽固性VF/VT,第3次除颤后必要时追加150mg,总量不超过2.2g利多卡因1-1.5mg/kgIV/IOVF/VT,胺碘酮不可用时必要时0.5-0.75mg/kg追加阿托品1mgIV/IO缓慢心率性心脏骤停(已不推荐常规使用)可能对迷走张力增高有效碳酸氢钠1mEq/kgIV/IO高钾血症、三环类抗抑郁药中毒不推荐常规使用,可能加重细胞内酸中毒复苏后管理要点成功恢复自主循环(ROSC)后,患者仍面临多种严重并发症风险,包括心脏功能障碍、脑损伤、全身缺血再灌注损伤等。规范的复苏后管理对提高长期存活率和生活质量至关重要,这被称为"复苏后综合征"的管理。血流动力学支持维持足够的血压和心输出量,目标平均动脉压≥65mmHg。使用血管活性药物(去甲肾上腺素、多巴胺)、正性肌力药(多巴酚丁胺)和适当的液体复苏。持续心电监护,及时发现和处理心律失常。必要时植入临时起搏器或使用机械循环支持装置(IABP、ECMO)。神经功能保护尽早实施目标体温管理(TTM),将核心体温控制在32-36℃,维持24小时,然后缓慢复温(每小时0.25℃)。避免高热(>37.5℃),可能加重脑损伤。镇静镇痛,预防癫痫发作。避免低血糖和高血糖,维持血糖在7.8-10mmol/L。神经功能评估应在TTM结束并停用镇静剂至少72小时后进行。呼吸支持与氧合继续机械通气,设定合理参数,避免过度通气和氧中毒。目标SpO₂94-98%,PaO₂80-100mmHg,PaCO₂35-45mmHg。使用肺保护性通气策略,潮气量6-8ml/kg,平台压<30cmH₂O。根据病情尽早拔管,恢复自主呼吸。病因诊断与治疗积极寻找和治疗导致心脏骤停的原发病因。疑似急性冠脉综合征(ACS)时,尽早行冠脉造影和介入治疗,即使患者昏迷也不应延误。纠正电解质紊乱、酸碱失衡。处理急性肺栓塞、张力性气胸等可逆病因。预防和治疗感染、肾功能不全等并发症。复苏后管理的核心目标恢复自主循环只是成功的第一步。复苏后24-72小时是决定患者预后的关键时期。多器官功能支持、神经功能保护、病因治疗三位一体,缺一不可。及时转入ICU,由多学科团队协作管理,是提高存活率和生活质量的保障。第五章心肺复苏的团队协作与培训心脏骤停的救治是一项复杂的团队工作,需要多人密切配合、明确分工、高效协作。研究表明,有组织的团队复苏比单人或松散配合的救治效果显著更好。团队成员的技术熟练度、沟通能力和协作意识直接影响复苏成功率。建立规范的团队协作模式、定期培训演练、持续质量改进,是提高心脏骤停救治水平的重要途径。每个团队成员都应了解自己的角色和职责,掌握关键技能,并能够在压力下保持冷静和专注。"生存链"模型美国心脏协会(AHA)提出的"生存链"概念,将心脏骤停从发生到完全康复的整个救治过程分为五个紧密相连的环节。每一个环节都至关重要,任何一个环节的薄弱都会影响最终结果。1识别与启动及早识别心脏骤停的先兆症状(如胸痛、呼吸困难),预防心脏骤停的发生。一旦发生,立即识别并启动急救系统(拨打120)。2早期CPR目击者或第一反应者立即开始高质量的胸外按压和人工呼吸,为大脑和心脏争取宝贵时间。社区普及CPR技能至关重要。3快速除颤尽早使用AED或专业除颤器,终止致命性心律失常。公共场所广泛配置AED,缩短除颤时间。4高级生命支持专业急救团队到达后,实施高级气道管理、静脉给药、持续监护等措施,进一步提高复苏成功率。5复苏后护理恢复自主循环后,转入ICU进行综合治疗,包括目标体温管理、血流动力学支持、神经功能保护等,改善长期预后。生存链强调的是"链"的概念——每一个环节都紧密相连,缺一不可。院前和院内的无缝衔接、专业人员与公众的密切配合,共同构成了完整的心脏骤停救治体系。提升任何一个环节的质量,都能改善整体救治效果。团队分工与角色明确高效的心脏骤停救治团队通常由5-6人组成,每个人承担特定的角色和职责。明确的分工能够避免混乱,提高效率,确保每个关键步骤都得到及时执行。团队领导者站在患者床尾,全局指挥,监督各环节执行质量。分配角色,协调行动,决策关键治疗措施。领导者不直接参与操作,保持全局视野,及时发现问题并调整策略。良好的沟通和决策能力是关键。胸外按压者位于患者一侧,负责持续高质量的胸外按压。这是最消耗体力的角色,需要每2分钟轮换,保持按压质量。使用按压反馈装置(如CPR计量板)实时监测按压深度和频率。气道管理者位于患者头侧,负责开放气道、人工通气或气管插管。使用球囊面罩或呼吸机,确保充分氧合。插管时机选择应避免长时间中断按压。除颤操作员负责准备、操作除颤器或AED,分析心律,必要时实施电击。确保除颤安全,避免他人接触患者。除颤后立即通知恢复按压。药物与静脉通路建立静脉或骨内通路,准备和给予复苏药物。精确计算剂量,快速推注,及时冲管。记录用药时间和剂量。记录员实时记录复苏过程中的所有关键事件:开始CPR时间、除颤次数和时间、用药种类和剂量、心律变化、恢复自主循环时间等。为后续分析和质量改进提供依据。角色轮换与备份按压者每2分钟轮换一次,防止疲劳导致质量下降。轮换应在除颤、心律分析或脉搏检查时进行,时间控制在5秒以内。团队成员应熟悉多个角色,能够随时补位。领导者应主动关注团队状态,及时调整人员配置。培训与模拟演练的重要性心脏骤停是低频但高风险的紧急情况。医护人员可能数月甚至数年才遇到一次真实病例,因此定期培训和模拟演练至关重要。研究显示,未经培训或长期不操作的医护人员,在面对真实心脏骤停时,按压深度、频率、中断时间等关键指标常常不达标。而定期参加培训和模拟演练的团队,复苏成功率可提高2-3倍。技能培训每位医护人员应至少每2年参加一次BLS培训,获得或更新认证。ACLS培训应每2年更新。培训应包括理论学习和实操练习,确保掌握关键技能。模拟演练使用高仿真模拟人进行团队复苏演练,模拟真实场景和压力。演练应覆盖各种常见情况:VF/VT、PEA、Asystole等。评估团队配合、沟通、决策能力。反馈与改进每次演练后进行总结(debriefing),讨论优点和不足,提出改进措施。使用录像回放、按压反馈数据等工具,客观评估表现。建立持续质量改进机制。情景模拟设计不同场景的演练:病房、急诊室、手术室、院外等。训练在各种环境下的快速反应和资源调配能力。培养团队成员的应变能力和心理韧性。培训的核心价值培训不仅是技能的学习,更是肌肉记忆的建立和团队默契的培养。在真实的心脏骤停场景中,压力巨大,时间紧迫,只有经过反复训练的技能才能在关键时刻自然流畅地发挥出来。"在平时训练中流汗,才能在真实救援时少流血。"实战演练，守护生命定期的模拟演练是保持技能熟练度和团队协作能力的关键。通过反复练习,医护团队能够在真实的心脏骤停场景中快速反应、高效配合、沉着应对。每一次演练都是对生命的承诺,每一次改进都在为未来的患者争取生存的机会。第六章特殊情况与注意事项虽然心肺复苏的基本原则适用于大多数情况,但某些特殊人群和特殊环境需要调整策略和技术。了解这些特殊情况的处理要点,能够避免误诊、提高救治效果,减少并发症。医护人员应具备识别特殊情况的能力,并根据具体情况灵活调整救治方案。同时要注意鉴别诊断,避免将非心脏骤停的情况(如癫痫发作、晕厥、低血糖昏迷等)误认为心脏骤停,导致不必要的创伤性救治。特殊人群与环境下的急救儿童心脏骤停按压技术差异:婴儿(<1岁)使用双指或双手环抱技术,按压深度约4cm;儿童(1-8岁)单手或双手按压,深度约5cm。通气更重要:儿童心脏骤停多为缺氧性,人工呼吸至关重要。单人救援时,先进行5个循环CPR再呼救。除颤能量:首次2-4J/kg,之后4J/kg。使用儿童电极片或能量衰减器。孕妇心脏骤停左侧倾斜位: