血液科护理质控2025年度工作总结与2026年规划

汇报人:XXXX2026.01.23血液科护理质控2025年度工作总结与与2026年规划CONTENTS目录01

年度工作总体回顾02

质控体系建设与实施03

医疗质量关键指标分析04

护理质量与安全管理CONTENTS目录05

团队建设与人才培养06

科研创新与学术发展07

问题分析与改进措施08

2026年质控工作计划年度工作总体回顾012025年核心质控目标回顾

医疗质量提升目标围绕提升患者护理质量、优化护理流程、保障医疗安全为核心目标，通过PDCA循环方式，对护理工作流程进行全面梳理和完善，旨在提升整体护理质量。

护理安全管控目标强化护理核心制度执行，加强护理风险管控，确保患者安全。开展护理安全专项检查，目标全年累计开展4次以上，发现问题整改完成率达到100%。

人员培训教育目标组织护理人员参与医院质量改进项目，安排护士长与护理骨干参加省级护理培训，目标培训人次50人次，提升护理人员专业素养和操作技能。

信息化建设目标持续推进护理信息化建设，优化护理记录系统，目标护理工作信息化覆盖率达90%，提高患者信息管理的准确性和便捷性。重点任务完成情况概览

医疗质量与安全提升修订血液系统疾病诊疗规范（2025版），覆盖12类常见及疑难病种；开展多学科会诊（MDT）120例，3个月内再住院率下降15%；护理不良事件发生率0.15%，压疮发生次数为0，严重护理差错事故发生次数为0。

诊疗技术突破与应用完成造血干细胞移植120例（同比增长20%），移植相关死亡率（TRM）降至3.2%；开展CAR-T细胞治疗32例，客观缓解率（ORR）78%，完全缓解率（CR）53%；成分输血率保持100%，化疗药物规范使用率98.7%。

科研教学成果显著获国家自然科学基金3项，省级重点研发计划2项；发表SCI论文28篇（IF10分5篇），中文核心期刊15篇；带教规培医师24名、实习生36名，3名学员获省级“优秀学员”称号。

患者服务与管理优化建立“血液患者随访中心”，高危患者随访频率提升至每月1次；开展“血液患者全周期管理”服务，电子健康档案达2000份；患者满意度达96.3%，较上年提升2.1个百分点，收到表扬信5封、锦旗21面。核心质量指标达成数据诊疗效率指标全年门诊量达2.8万人次，较2024年增长12%；住院患者4200人次，平均住院日缩短至9.2天，床位周转率28次/年，较上年提高15%。治疗技术指标完成各类造血干细胞移植120例（同比增长20%），移植相关死亡率（TRM）降至3.2%；CAR-T细胞治疗32例，客观缓解率（ORR）78%，完全缓解率（CR）53%。医疗安全指标化疗药物规范使用率98.7%，用药错误率降至0.03%；医院感染发生率0.8%，导管相关血流感染（CRBSI）发生率0.5；护理不良事件发生率0.15%，严重护理差错事故发生次数为0。患者服务指标患者综合满意度达96.3%，较上年提升2.1个百分点；投诉率0.15%，下降0.08个百分点；健康宣教覆盖率达95%，患者疾病知识掌握率提高30%。质控体系建设与实施02三级质控网络架构优化质控组织架构充实调整

重新充实调整质控领导小组成员，明确各级护士职责与任务，将质控责任落实到人，确保管理无盲点和死角。网格化质控责任体系建立

实行护士网格化管理，将护理人员按区域划分为网格，推行责任制整体护理，强化区域内护理质量的监控与改进，提升团队协同效率。质控标准体系动态优化

修订血液科护理质量评价标准，新增“危急值处理时效性”“高警示药品双人核对执行率”等量化指标，细化各环节质控要求，制定涵盖静脉穿刺成功率等专科指标。质控活动规范化开展

全年开展质控小组会议12次，分析典型问题56项，制定改进措施78条；每周开展专项质量检查，每月进行全科质量分析，全年累计检查近60次，护理质量合格率达95%以上。标准化质控流程建立质控组织架构优化充实调整质控领导小组成员，明确各级护士职责与任务，将质控责任落实到人。建立护士网格化管理体系，推行责任制整体护理，强化区域内护理质量的监控与改进。质量监控流程标准化制定并严格执行护理操作规范、消毒隔离制度、护理文件书写规范等，如严格执行"三查七对"制度。明确各级护士职责和任务，加强护理过程中的环节控制，实施多维度质量检查机制。PDCA循环应用机制通过计划（识别问题与设定目标）、执行（制定措施与落实改进）、检查（效果评估与数据反馈）、处理（标准化与持续改进）的PDCA循环，对护理工作中的薄弱环节进行持续改进，如提升护理文书书写合格率、降低护理不良事件发生率。质控检查与考核机制构建日常巡查、专项检查与不定期抽查相结合的多维度检查体系，对发现问题建立台账，明确整改责任人与时限，整改完成率达100%。将护理质量指标纳入绩效考核，考核结果与绩效奖惩直接挂钩，定期召开质控会议分析改进。PDCA循环在质量改进中的应用01计划阶段：问题识别与目标设定结合日常检查与数据监测，识别护理工作中的薄弱环节，如化疗药物配置剂量偏差、患者跌倒风险评估不足等。设定明确、可衡量的改进目标，例如将化疗药物配置双人核对率提升至100%，跌倒评估准确率提升至98%。02执行阶段：制定措施与落实改进针对计划阶段识别的问题，制定具体改进措施。如组织化疗药物配置流程专项培训3场，覆盖全员120人次；修订血液科患者跌倒评分表，增加血小板计数、血红蛋白值等专科评估指标，推行床头质控卡动态监测。03检查阶段：效果评估与数据反馈通过定期检查、不定期抽查、数据统计等方式评估改进效果。对比改进前后的质控指标，如化疗药物配置剂量偏差事件发生率较实施前下降40%，患者跌倒评估准确率从92%提升至98.5%，护理不良事件上报317例，同比下降28%。04处理阶段：标准化与持续改进对有效改进措施予以标准化，纳入科室护理工作规范与流程，如将化疗药物配置双人核对流程、专科跌倒评估标准纳入血液科护理质量评价标准（2025版）。针对未解决或新出现的问题，如年轻护士应急能力薄弱问题，建立情景模拟考核长效机制，进入下一个PDCA循环。多维度质控检查与考核机制多维度检查体系构建建立日常巡查、专项检查与不定期抽查相结合的检查模式，全年累计开展护理安全检查6次，覆盖基础护理、消毒隔离、急救物品管理等关键环节。问题整改与闭环管理对检查发现的12项问题建立台账，明确整改责任人与时限，整改完成率达100%；通过PDCA循环持续跟踪改进效果，形成“发现-整改-反馈-提升”的闭环管理。量化考核指标体系将护理质量指标纳入绩效考核，包括护理不良事件发生率（控制在0.15%以下）、护理文书书写合格率（98.5%）、患者满意度（95.2%）等，考核结果与绩效奖惩直接挂钩。定期质控会议制度每月召开质控小组会议，分析检查数据，通报问题整改情况，全年开展护理质量分析会12次，提出改进措施23项，有效提升护理质量持续改进能力。医疗质量关键指标分析03诊疗效率指标完成情况

门诊量与疑难病例占比全年门诊量达2.8万人次，较2024年增长12%，其中疑难病例占比提升至35%（2024年为28%）。

住院患者与床位周转住院患者4200人次，开放床位60张（含移植仓10间），床位周转率28次/年，较上年提高15%。

平均住院日优化平均住院日缩短至9.2天（2024年为10.5天），通过流程优化与高效管理实现床位资源高效利用。治疗技术指标达成分析造血干细胞移植技术突破全年完成各类造血干细胞移植120例，同比增长20%；移植相关死亡率（TRM）降至3.2%，达到国内先进水平。CAR-T细胞治疗成效显著开展CAR-T细胞治疗32例，客观缓解率（ORR）达78%，完全缓解率（CR）53%，为复发难治性血液疾病患者提供有效治疗方案。治疗规范性指标高位达标成分输血率保持100%，确保血液资源合理利用；化疗药物规范使用率达98.7%，用药错误率降至0.03%，保障治疗安全。医疗安全指标控制成效

01用药安全指标优化严格执行"三查七对"制度，化疗药物规范使用率达98.7%，用药错误率降至0.03%；推行"化疗药物双核对"制度，全年无因药物配置错误导致的严重不良事件。

02感染控制指标达标医院感染发生率控制在0.8%，导管相关血流感染（CRBSI）发生率0.5；手卫生依从性达98%，环境微生物监测合格率100%，多重耐药菌感染率低于院内平均水平20%。

03护理不良事件管控护理不良事件发生率0.15%，严重护理差错事故发生次数为0；压疮发生次数为0，静脉治疗相关不良事件发生率下降40%，不良事件上报率及整改完成率均达100%。

04输血安全保障成分输血率保持100%，输血不良反应发生率控制在0.3%以下；引入条形码扫描技术实现输血全程闭环管理，血小板输注有效率从65%提升至88%。患者服务指标提升表现

患者综合满意度稳步提升2025年患者综合满意度达96.3%，较上年提升2.1个百分点；其中“护士沟通耐心度”与“疼痛管理及时性”连续四季度满分。

投诉率持续下降全年患者投诉率降至0.15%，较上年下降0.08个百分点，患者对医疗服务的认可度显著提高。

健康宣教覆盖与知识掌握率双提升健康宣教覆盖率达95%，通过“互动式健康教育”模式，患者疾病知识掌握率较上年提高30%，治疗依从性显著增强。

表扬与肯定数量增加全年收到患者表扬信5封、锦旗21面，主要表扬集中在医护沟通（41%）、治疗效果（33%）及住院环境（20%）等方面。护理质量与安全管理04专科护理质量指标体系优化

血液科核心质量指标动态更新新增“化疗药物配置剂量准确率”“血小板输注反应发生率”等15项专科量化指标，将骨髓抑制期感染防控、PICC导管维护等血液病护理关键环节纳入核心指标体系。

特殊患者群体护理标准制定针对老年血液病患者、儿童白血病患者、造血干细胞移植患者等特殊群体，制定32项专科护理指引，如“老年患者化疗保护性隔离标准”“移植后GVHD早期观察护理路径”。

质量指标与患者安全目标融合将患者安全目标中的“正确识别患者身份”“用药安全”等要求细化为血液科特色指标，如“输血前双人核对+条形码扫描执行率”“高警示化疗药物使用前风险评估率”，全年执行率均达100%。

指标可操作性与风险预警增强细化指标评估标准与操作流程，新增“血小板≤20×10⁹/L患者出血风险预警阈值”“粒细胞缺乏伴发热患者抗生素使用时效指标”，实现潜在风险的早期识别与干预，相关不良事件发生率下降35%。不良事件分析与整改措施落实

不良事件主动上报与根因分析机制建立无惩罚不良事件主动上报制度，鼓励护士积极上报。针对上报事件，采用鱼骨图、根本原因分析（RCA）等工具，从人员、流程、环境、设备等方面追溯根源。

典型案例分析与整改方案针对化疗药物外渗事件，梳理出操作培训不足、防护意识薄弱等问题，制定双人核对、操作前风险评估、高渗药物专用通路等整改措施；针对患者跌倒事件，修订专科跌倒评分表，增加血小板计数、血红蛋白值等血液科特异性指标。

整改措施落实与效果追踪建立整改措施追踪表，明确责任人与完成时限，通过定期检查、模拟演练、效果评估等方式确保落实。本年度实施整改措施后，同类不良事件发生率较上一年度下降40%，整改措施落实率达100%。

经验分享与持续改进文化建设定期组织不良事件案例分享会，将典型案例转化为警示教育素材，强化全员风险意识。建立不良事件数据库，运用PDCA循环持续优化护理流程，形成“上报-分析-改进-反馈”的闭环管理机制。感染控制规范执行情况

手卫生制度落实定期组织手卫生专项培训与考核，全员掌握七步洗手法，接触患者前后、无菌操作前手消毒执行率达100%，手卫生依从性较去年提升15%。

医疗废物分类管理严格执行医疗废物分类收集规范，锐器、感染性废物及化疗药物废弃物使用防渗漏容器单独存放并规范贴标，全年无因医疗废物处理不当导致的职业暴露事件。

环境消毒质量监控针对化疗配药室、层流病房等高危区域制定专项消毒流程，增加门把手、监护仪等高频接触物表消毒频次，每月环境微生物监测合格率均达100%。

职业防护措施到位为护理人员配备合格的个人防护用品，加强化疗药物配置时的防护培训，全年职业暴露发生率为0，有效保障医护人员职业安全。患者安全风险评估与防控

专科化风险评估体系构建建立血液科专项风险评估表，纳入血小板计数、血红蛋白值、凝血功能等关键指标，将患者分为低、中、高风险三级，针对性制定监护频次与干预措施。

高危因素动态监测机制对化疗患者实施治疗期间每日血常规监测，骨髓抑制期每4小时生命体征测量；移植患者术后72小时内持续心电监护，重点监测感染征象及移植物抗宿主病早期表现。

重点环节防控措施落实严格执行化疗药物配置双人核对制度，采用密闭式输液系统降低职业暴露风险；输血前执行"双人核对+条形码扫描"双保险机制，全年输血不良反应发生率控制在0.3%以下。

应急预案演练与效果评价每季度开展过敏性休克、弥散性血管内凝血等急症抢救演练，团队平均应急响应时间缩短至8分钟；建立不良事件根本原因分析（RCA）制度，全年通过事件分析优化12项护理流程。团队建设与人才培养05护理团队专业技能提升培训专科护理培训体系构建全年组织血液科专科护理培训12场，覆盖全员；内容涵盖输血护理、血液净化护理、心理护理等领域，5名护士通过国际血液病护理认证（CBCN）考核。新入职护士规范化培训实施新入职护士岗前培训，内容包括护理核心制度、专科操作技能等，培训合格率达100%，带教计划完成率100%。应急处理能力专项提升每季度开展过敏性休克、弥散性血管内凝血等急症抢救演练，团队平均应急响应时间缩短至8分钟；组织应急处理能力提升培训，强化护士应对突发情况的处置能力。新技术新业务学习推广积极推广超声引导下静脉穿刺技术，使成人患者一次穿刺成功率提升至98%，儿童患者达95%；组织学习新型化疗药物使用及不良反应处理，提升护士对新技术的应用能力。继续教育与资格认证成果专科培训覆盖与参与情况全年组织血液科专科护理培训12场，覆盖全员；组织护士参加省级化疗护理培训5次，考核合格率100%。国际与国内资格认证获取5名护士通过国际血液病护理认证（CBCN）考核；36名护理人员成功获取相关资格证书，包括护理师资格证15人、急救员证书10人、化疗护士证书8人等。外出进修与学术交流组织3次外出进修学习，分别赴北京、上海、广州等地的三甲医院；护理人员参加省级和市级护理学术交流会议、培训等总参与人数达420人次，累计培训时长超过1200小时。内部培训与技能提升开展专题讲座32场次，参与人员达1200人次，内容涵盖肿瘤患者化疗后感染防控、血液病患者出血风险处置等；组织护士操作训练及考核，护理人员三基考核合格率100%。团队协作与绩效考核机制

跨部门协作机制建设建立血液科多学科协作（MDT）小组，联合病理科、影像科、检验科等科室，每月开展MDT会诊4-5次，全年为63例疑难患者制定综合诊疗方案。与ICU、产科等8个用血量大科室签订用血协作备忘录，定期联合查房24次，参与疑难病例讨论56例。

护理团队协作模式优化推行护士网格化管理，将护理人员按区域划分为网格，落实责任制整体护理，强化区域内护理质量监控与团队协同。定期组织护理质量分析会议和流程优化小组会议，团队协作评分提升12%，达到91分。

绩效考核指标体系构建将护理质量指标纳入绩效考核，包括护理不良事件发生率（控制在0.15%以下）、护理文书书写合格率（98.5%）、患者满意度（95.2%）等。考核结果与绩效奖惩直接挂钩，激励护理人员提升专业素养和服务质量。

激励机制与成长支持建立护理人员个人成长档案，记录技能提升、合作经验及领导力发展情况。鼓励护士参与科研创新与学术交流，全年团队发表核心期刊论文3篇，参与省级科研项目1项，5名护士通过国际血液病护理认证（CBCN）考核。科研创新与学术发展06护理质量改进项目成果

化疗药物配置流程优化建立药物快速取用系统，患者等待时间缩短30%，全年零因物资短缺导致的治疗延误事件；实施双人核对、电子医嘱系统自动预警等改进措施，化疗药物配置剂量偏差事件发生率下降40%。

改良式PICC维护流程主导开展“改良式PICC维护流程”质量改进项目，操作时间缩短30%，获院内护理创新奖，相关经验在全院推广。

专科跌倒风险评估体系优化修订血液科患者跌倒评分表，增加血小板计数、血红蛋白值等专科评估指标，推行床头质控卡动态监测，患者跌倒评估准确率从92%提升至98.5%。

互动式健康教育模式创新实施“互动式健康教育”，通过小组讨论、模拟治疗场景等方式，患者疾病知识掌握率提高30%，治疗依从性显著提升。学术论文发表与科研项目参与

学术论文发表成果全年团队发表核心期刊论文3篇，其中2篇被核心期刊收录；另有团队发表SCI论文28篇（IF10分以上5篇），中文核心期刊15篇。

科研项目申报与立项积极参与科研项目，获国家自然科学基金3项，省级重点研发计划2项；护理部主导开展“改良式PICC维护流程”质量改进项目，获院内护理创新奖，相关经验在全院推广。

科研成果临床转化开展“血液病患者输血反应应急处理流程优化”课题研究，相关成果已在临床推广应用，有效提升了输血安全性与护理工作效率。问题分析与改进措施07工作中存在的不足与挑战部分护理人员专业技能存在短板部分护士对新型化疗药物的副作用识别能力不足，护理文书规范化写作水平有待提升，心理支持方面的知识结构不够系统，专业性需加强。护理工作效率有待提高护理记录耗时较长增加护士工作负担，处理突发情况时缺乏统一应对流程，部分护理流程设置不够合理，存在资源浪费或流程冗余问题。跨科室协同配合需进一步加强在与临床医生、药房、后勤保障等部门的协同配合中，存在信息沟通不畅、任务交接不及时等问题，影响患者整体治疗效果与护理服务连贯性。护理人力资源与设备配置压力血液科患者数量逐年上升，护理人员面临较大工作压力，部分岗位需超负荷工作；部分护理设备更新滞后，影响专科护理水平进一步提升。针对性改进方向与举措强化新技术应用能力培训针对部分护理人员在新型化疗药物副作用识别、血液净化护理等新兴领域知识盲区，计划组织专项培训，邀请专家授课，结合案例分析，提升护士对新技术、新设备的操作与应对能力。优化护理工作流程与效率针对护理记录耗时较长、突发情况应对流程不统一等问题，进一步优化护理文书书写规范，推广信息化录入，建立标准化突发情况应急处理流程，减少资源浪费，提高整体工作效率。加强跨科室协作机制建设针对跨科室协作中信息沟通不畅、任务交接不及时问题，建立更高效的信息传递平台，如定期召开多学