药理学入门：慢性肾功能衰竭用药分析课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结药理学入门：慢性肾功能衰竭用药分析课件01前言前言作为一名在肾内科工作了十余年的临床护理人员，我常说：“慢性肾功能衰竭（CRF）患者的药盒里，装的不仅是药片，更是一场与时间的‘精准博弈’。”CRF是各种慢性肾脏病进展至终末期的共同结局，我国流行病学数据显示，其患病率约为10.8%，且每年以8%的速度递增。这类患者的用药复杂性远超普通疾病——肾脏排泄功能减退、药物代谢酶活性改变、水电解质紊乱叠加，每一片药的剂量、种类选择都可能影响病情转归，甚至引发致命风险。记得去年带教实习护士时，有个小姑娘问我：“老师，为什么CRF患者的药要分得那么细？多吃一片少一片能有多大差别？”我拉着她去看3床的张叔——他因自行增加降压药剂量导致低血压晕厥，被推进抢救室时，心电监护仪上的数字跳得人心慌。那一刻我明白，药理学入门的第一课，不是背药物代谢公式，而是理解“每一片药与衰竭肾脏的对话”。前言今天，我想用一个真实病例，带大家走进CRF患者的用药世界，从评估到干预，从风险预警到健康指导，一起拆解这场“精准博弈”的底层逻辑。02病例介绍病例介绍2023年3月，我接诊了65岁的王大爷。他坐在轮椅上，老伴儿扶着，脸上挂着疲惫的笑：“护士，我这腿肿得像发面馒头，走路都费劲。”王大爷有15年2型糖尿病史、10年高血压病史，5年前体检发现血肌酐180μmol/L（正常53-106μmol/L），当时诊断为慢性肾脏病3期（CKD3期），但他总觉得“指标高点儿不碍事”，降糖药吃吃停停，血压也只在头晕时测。近3个月，他开始恶心、吃不下饭，夜里要起夜4-5次，腿肿从脚踝蔓延到膝盖。入院时查体：血压175/105mmHg（偏高），双下肢凹陷性水肿（+++），面色苍白（贫血貌），心肺听诊未闻及异常；实验室检查：血肌酐890μmol/L（CKD5期，尿毒症期），肾小球滤过率（eGFR）8ml/min（正常>90），血钾5.8mmol/L（正常3.5-5.5），血红蛋白78g/L（正常男性130-175），血磷2.2mmol/L（正常0.81-1.45）。病例介绍“大夫说要透析，可我这把老骨头能挺住吗？”王大爷攥着老伴儿的手，指节发白。他的药盒里躺着：二甲双胍（降糖）、氨氯地平（降压）、氢氯噻嗪（利尿）、阿法骨化醇（补钙）——这些药，有些该停，有些要调，有些得加，一场“药物调整战”就此拉开。03护理评估护理评估面对王大爷这样的CRF患者，护理评估必须“抽丝剥茧”。我常跟同事说：“评估不是填表格，是给患者的‘药物-身体’系统做‘CT’。”健康史追踪：找“病因链”王大爷的糖尿病和高血压是CRF的两大“元凶”。糖尿病肾病占CRF病因的30%，高血压肾损害占25%，两者叠加会加速肾小球硬化。我追问：“您平时测血糖用的是指尖血还是静脉血？最近一次糖化血红蛋白是多少？”老伴儿翻出一张3个月前的化验单：糖化血红蛋白9.2%（目标<7%），说明血糖控制极差。血压呢？“他总说‘头不晕就不用吃药’，上次测还是社区免费体检时，160/95mmHg。”身体状况评估：看“代偿极限”水肿程度（双下肢+++）提示水钠潴留；恶心、食欲差是尿毒症毒素（如尿素氮）蓄积刺激胃肠道的表现；贫血貌对应肾性贫血（促红细胞生成素EPO缺乏）；高血钾（5.8mmol/L）可能与少尿、摄入高钾食物（如香蕉、土豆）有关；血磷升高（2.2mmol/L）是因为肾脏排磷减少，继发甲状旁腺功能亢进（肾性骨病前兆）。用药史梳理：查“风险点”二甲双胍：主要经肾排泄，eGFR<30ml/min时禁用（王大爷eGFR仅8），易蓄积导致乳酸酸中毒；02王大爷的用药清单里藏着3个“雷区”：01阿法骨化醇（活性维生素D前体）：需经肾脏转化为骨化三醇，肾功能衰竭时转化障碍，需直接使用骨化三醇。04氢氯噻嗪：属于中效利尿剂，CRF晚期（eGFR<30）时效果差，且可能加重电解质紊乱；03心理社会评估：解“依从性密码”王大爷坦言：“药太贵，我想着少吃两片能省点钱。”老伴儿抹泪：“他总说‘老了治不治无所谓’，我劝不动。”经济压力、疾病认知不足、对透析的恐惧，是影响他用药依从性的关键。04护理诊断护理诊断基于评估，我梳理出5个核心护理诊断，每个都与“用药”紧密相关：体液过多：与肾小球滤过率下降、水钠潴留及利尿剂使用不当有关（王大爷eGFR8ml/min，氢氯噻嗪效果差，每日尿量仅800ml）；营养失调（低于机体需要量）：与尿毒症毒素刺激胃肠道、蛋白质摄入限制及促红细胞生成素缺乏有关（血红蛋白78g/L，白蛋白32g/L<35正常）；有高钾血症/代谢性酸中毒的危险：与肾功能减退、钾排泄减少及酸性代谢产物蓄积有关（血钾5.8mmol/L临界值，血气分析提示BE-5mmol/L）；潜在并发症（肾性骨病）：与钙磷代谢紊乱、活性维生素D缺乏有关（血磷2.2mmol/L，iPTH（甲状旁腺激素）320pg/ml>150正常）；知识缺乏（特定的）：缺乏CRF用药调整、饮食控制及透析相关知识（自行增减药物，不了解高钾食物危害）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标要“可量化、可追踪”，措施则需“精准到药片、到分钟”。目标1：1周内水肿减轻（双下肢凹陷性水肿由+++转为+），每日尿量维持在1500-2000ml措施：调整利尿剂：停用氢氯噻嗪（eGFR<30无效），改用呋塞米（高效利尿剂）40mgbid（需监测血钠、血钾）；限水限盐：每日入量=前1日尿量+500ml（约1300ml），盐<3g/d（用限盐勺示范）；监测：每日晨起空腹体重（目标每日减轻0.5kg）、记录24小时尿量（用带刻度的尿壶）。护理目标与措施目标2：2周内血红蛋白升至90g/L，白蛋白升至35g/L措施：用药：皮下注射重组人促红素（EPO）3000Utiw（注意监测血压，EPO可能升高血压），同时口服多糖铁复合物（150mgqd）+维生素C（促进铁吸收）；饮食：优质低蛋白饮食（0.6g/kg/d，其中50%为动物蛋白，如鸡蛋、鱼肉），搭配α-酮酸（开同片4片tid，减少尿素氮生成）；营养支持：食欲差时，建议少食多餐（每日6餐），避免空腹服用铁剂（刺激胃），可餐后1小时服用。目标3：住院期间血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血气分析BE>-2mmol/L护理目标与措施措施：停用二甲双胍，换用胰岛素（门冬胰岛素30，早餐前12U、晚餐前10U，监测空腹及餐后2小时血糖）；高钾处理：避免高钾食物（如香蕉、橙子、蘑菇、菠菜），王大爷爱吃的“土豆烧牛肉”要换成冬瓜排骨汤（土豆含钾高，需浸泡2小时去钾）；紧急干预：若血钾>6.5mmol/L，需静推10%葡萄糖酸钙（拮抗心肌毒性）+胰岛素+葡萄糖（促进钾向细胞内转移），必要时血液透析。目标4：1个月内iPTH降至150-300pg/ml，血磷<1.78mmol/L措施：调整骨化三醇（罗盖全）0.25μgqd（直接活性形式，无需肾转化）；护理目标与措施磷结合剂：碳酸钙1.0gtid（随餐嚼服，与食物中的磷结合），避免空腹服用（可能致高钙血症）；饮食限磷：避免加工食品（如香肠、可乐）、肉汤（磷溶出多），建议喝牛奶选低脂（磷含量低于全脂奶）。目标5：出院前掌握“三知道”（知道每种药的作用、用法、副作用）措施：制作“用药卡片”：正面写药名（大字）、剂量（红笔标注）、时间（早餐前/餐后）；背面画“禁止符号”（如二甲双胍已停用，画×）；情景模拟：让王大爷复述“今天早上该吃哪些药？”（呋塞米、骨化三醇、胰岛素），错了就再教；护理目标与措施家属参与：老伴儿学会测血糖（用家用血糖仪示范）、记尿量（画表格），成为“家庭药师”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理CRF患者的用药风险，70%藏在并发症里。我常守在病房说：“多盯一眼血压，多问一句‘今天大便几次’，可能就救了一条命。”高钾血症：“无声的杀手”王大爷入院第3天，晨间查房时他说“腿有点麻”，我立刻测指尖血钾——6.2mmol/L！追问饮食：“昨晚闺女送来俩橘子，挺甜的，我吃了一个。”橘子是高钾水果（每100g含钾159mg），对他来说就是“毒药”。护理：立即停高钾食物，静推葡萄糖酸钙10ml（10分钟推完），50%葡萄糖20ml+胰岛素6U静注（15分钟起效），同时联系透析科紧急床旁血滤。2小时后血钾降至5.1mmol/L，王大爷攥着我的手说：“以后橘子再甜我也不吃了！”肾性贫血：“被忽视的缺氧”EPO用了1周，王大爷说“爬两层楼不喘了”，但测血压165/100mmHg（之前150/95）。这是EPO的常见副作用——刺激血管收缩。护理：联系医生调整降压药（加用贝那普利5mgqd，但需监测血肌酐，ACEI可能升高肌酐30%内属正常），同时教会王大爷“晨起排空膀胱后测血压”（避免误差）。肾性骨病：“悄悄变形的骨头”住院2周时，王大爷说“腰背痛”，我摸他的肋骨，有压痛。查iPTH仍280pg/ml（目标150-300），血磷1.9mmol/L（仍高）。护理：加用司维拉姆（非钙磷结合剂，避免高钙）1片tid，同时指导“晒太阳（上午10点前，每次15分钟）”——紫外线促进皮肤合成维生素D前体，辅助改善骨代谢。07健康教育健康教育出院前一天，王大爷的药盒变了样：分药盒上贴着“早餐前”“早餐后”“晚餐前”的标签，老伴儿举着手机说：“我拍了视频，回家按这个来。”健康教育不是“说教”，是“把命门交到患者手里”。用药“三不原则”不混吃偏方：“亲戚说喝中药能‘洗肾’？别信！很多中药（如关木通）含马兜铃酸，伤肾！”不忘复诊：“每2周查血常规（看贫血）、每月查肾功能（看肌酐）、每3月查iPTH（看骨病）。”不自行加减：“呋塞米今天多吃一片？不行！会低血钾，腿软站不住。”饮食“三少一多”少盐：“限盐勺每天3平勺，酱油、咸菜都算盐。”少钾：“买菜看‘钾含量表’，绿叶菜先焯水（去钾）再炒。”少磷：“肉汤只喝汤，不吃肉（肉里磷多）；喝牛奶选‘低磷奶’。”多热量：“主食不够就吃红薯、山药（淀粉为主，蛋白少），别饿肚子！”自我监测“三个本”01.尿量本：“每天早上8点倒尿壶，记数字，画折线图。”02.血压本：“早晚各测1次，画‘血压曲线’，高了低了都要找医生。”03.体重本：“晨起空腹称体重，每天波动不超过1kg（多了是水潴留，少了是脱水）。”08总结总结送走王大爷那天，他坐在轮椅上回头笑：“护士，等我透析稳定了，来给新病友讲讲‘药盒子的故事’。”这让我想起刚入行时带教老师的话：“CRF的护理，是一场‘人-药-病’的三角对话——理解药物的‘脾气’，摸透疾病的‘套路’，才能守住患者的‘希望’。”从王大爷的病例里，我们看到：CRF用药不是“按说明书给药”，而是基于肾功能（e