医院培训课件：《脑出血病人护理教学查房》

脑出血病人护理教学查房

病情汇报患者王国发，男，47岁，因“右侧肢体活动不能2小时。”于2019-10-1517:10入院。体温：37.0℃，脉搏：69次/分，呼吸：21次/分，血压：112/62mmHg，SPO2:98%，一般情况差，口唇稍发绀，神志清楚，言语清晰，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mmx2.5mm，对光反射灵敏。右侧偏身针刺觉减退，右侧肢体肌力0-I级，右侧肢体肌张力减弱，左侧肢体肌力V级，肌张力正常。GCS评分15分（睁眼4分+语言5分+运动6分）。病情汇报现病史：患者诉15:10左右突发右侧肢体活动障碍，表现为站立不稳、跌倒，伴头晕、头痛，呕吐3次，为胃内容物，喷射状，量不祥。无胸闷、心悸、气短、咳嗽、咳痰、抽搐、昏迷等症状。在家未经处理，家属立即联系当地120于16：48急送入我院急诊科就诊，16:58急诊科行CT提示：脑干出血，为进一步治疗，17：10分以“脑干出血”入住我科。病后，患者精神欠佳，未进食。大、小便未解。病情汇报既往史：有长期大量吸烟、饮酒史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史。否认外伤、手术史。无输血史及药物过敏史。预防接种史不详。辅助检查：16:56放射科危急值报告急诊头颅CT示：脑干出血（约0.7ml）。概念是指：非损伤性脑实质内的出血。发生在大脑半球占80%，发生在脑干或小脑占20%。豆纹动脉自大脑中动脉近端呈直角分出。受高血压流冲击最大，是高血压性脑出血最好发部位。病因脑出血最常见的病因是高血压合并脑内小动脉硬化，造成脑血管突然破裂出血，故又称为高血压性脑出血。脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是导致患者死亡的主要原因。其他病因有颅内动脉瘤、脑血管畸形、脑小动脉痉挛、抗凝和溶栓治疗等，均可引起脑出血。发病机制用力活动和情绪激动等使高血压和动脉硬化病人血压进一步升高，是脑血压最常见得诱因。高血压可引起远端血管痉挛，导致小血管缺氧、坏死及血栓形成，斑点状出血及脑血肿，出血融合成片，形成大量出血。身体状况发病前多无预兆，发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰。患者突然出现剧烈头痛、头晕、呕吐。严重者很快出现意识障碍、肢体偏瘫、失语及大小便失禁；患者呼吸深而有鼾声，脉搏慢而有力、血压升高。临床特点分类：壳核出血壳核出血临床最常见，为内囊外侧出血表现：对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，出血大量时可有意识障碍。丘脑出血为内囊内侧出血，

表现：突发的典型“三偏”症状。脑桥出血多由基底动脉脑桥支破裂所致。

表现：交叉性瘫痪，双眼向病灶对侧凝视。小脑出血多由小脑齿状和动脉破裂引起。表现：后枕部疼痛、眩晕、恶心、眼球震颤吞咽及发音困难，病侧或对侧瞳孔缩小，对光反应减弱。脑室出血由脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血，血液直接流入脑室所表现：小量出血表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征。大量脑室出血患者迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔等多迅速死亡。辅助检查头颅CT

是临床疑似脑出血的首选检查。头颅MRI此敏感性高。与CT相比，对急性期脑干出血的诊断价值高。脑脊液检查脑脊液呈均匀血性，压力升高。脑出血患者一般无需进行腰椎穿刺检查，以免诱发脑疝形成。血液检查血常规检查可发现外周血白细胞暂时性增高。治疗要点脑出血急性期治疗的基本原则是防止再出血、控制脑血肿、维持生命体征稳定、及时发现和处理并发症。非手术治疗控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节（可选用：甘露醇、利尿剂）控制血压：急性期一般不应用降压药物降压。如血压≥200/110mmHg，可适当应用温和的降压药物。急性期后，血压仍持续过高可系统的应用降压药。止血：对凝血障碍性脑出血可选用氨甲苯酸、酚磺乙胺、6-氨基乙酸等。防止并发症：如感染、中枢性高热等。手术治疗①病情严重者，及早手术治疗。目的在于清除血肿，控制活动性出血，解除脑受压。

早期手术治疗能明显降低病死率，且存货患者的神经功能预后良好，后遗症少。护理诊断头痛与脑出血压迫脑组织、颅内压升高有关躯体移动障碍与大脑病变、神经肌肉受损有关有感染的危险与长期卧床、留置尿管有关护理诊断有受伤的危险与脑出血导致脑功能损害有关焦虑与缺乏相关知识有关潜在并发症脑疝与颅内压升高有关护理措施㈠一般护理⒈体位与休息急性期患者应绝对卧床休息，发病24~48h内避免搬动；头抬高15~30°，以利于静脉回流，减轻脑水肿。避免患者打喷嚏、剧烈咳嗽、情绪激动等，以防止颅内压和需呀增高而导致近一步出血。⒉病室环境病室应保持安静，避免声、光刺激，限制亲友探视，使患者得到充分的休息⒊饮食给予高热量、高维生素、易消化的饮食，补充足够的水分；进食时，暂停吸氧，喂食速度不宜过快，遇恶吐或反流呛咳时应暂停进食，以防窒息和吸入性肺炎。⒋大小便护理应及时清理大小便，更换衣褥，保持会阴部皮肤清洁；指导患者进行膀胱和尿道扩约肌收缩训练，尝试自行排尿；保持大便通畅，防止排便用力而导致颅内压增高，必要时按医嘱给予缓泻剂。护理措施头痛避免诱因、告知病人可能诱发或加重头痛的因素，如情绪紧张、进食某些食物，保持缓解安静、舒适、光线柔和遵医嘱使用脱水降颅内压药物、甘油果糖氯化钠静滴、呋塞米20mg静推。采用缓解疼痛的方法：如缓慢呼吸、听音乐、转移注意力等，必要时遵医嘱使用镇痛镇静剂。心理护理：耐心向病人解释头痛发生的原因及可能持续的时间，使病人了解随着出血停止和血肿吸收，头痛会逐渐缓解。护理措施躯体移动障碍生活护理保持床单位整洁、抬高患肢并协助被动运动、做好口腔护理运动训练早期预防干预、重视患侧刺激、鼓励患者主动活动，逐步训练阻力活动安全护理重点要防止跌倒与坠床，确保安全，呼叫器和经常使用的物品应置于床头，病人伸手可及护理措施有感染的危险做好尿道口护理，定期更换引流装置，如有需要、及时更换防止导管折叠、受压、扭曲、导致尿液返流。保持环境卫生、协助病人翻身拍背2小时/次、促进痰液有效排除，遵医嘱合理使用抗生素护理措施有受伤的危险休息与安全：使用床栏保护、绝对卧床休息2-4周、抬高床头15-30度，减轻脑水肿，各项治疗护理操作集中进行、以减少刺激。对于躁动病人必要时使用约束带。护理措施焦虑告知病人及家属疾病发生的基本病因和主要危险因素、早期症状和及时就诊的重要性指导病人遵医嘱正确服用降压药，定期复查嘱家属多陪伴患者、多于患者接触交谈、关心病人，了解其心理动态及情绪波动的原因合理安排陪护及探视、使其充分享受亲情护理措施并在并发症：脑疝病情评估脑疝时指颅内疾病（脑水肿、脓肿、肿瘤）引起颅内压增高以及颅内压增高加剧的一种严重现象，是脑出血病人最常见的直接死亡原因。应密切监测生命体征及瞳孔、意识等，如病人出现剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大不等圆、呼吸不规则等脑疝的先兆表现，应立即报告医生。护理措施脑疝配合抢救如发生脑疝立即建立静脉通道，遵医嘱快速滴注脱水药、保持正常稳定血压，从而保证颅内血液的灌注保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实限制每天液体摄入量，避免引起颅内压增高的各种因素㈥健康教育介绍本病的基本知识健康生活方式指导病情观察及就诊家庭支持与康复训练向病人及家属介绍有关疾病的基本知识，应避免便秘、饮酒过量等诱发因素，积极治疗高血压、心脏病、糖尿病等原发病。饮食宜清淡，摄入低盐低胆固醇食物，忌戒烟酒、辛辣、刺激性食物，多吃富含为维生素及粗纤维食物：如蔬菜和水果，保持大便通畅、保持乐观心情教会患者家属测量血压的方法及脑出血的先