社区肿瘤患者延续性护理的质量管理

社区肿瘤患者延续性护理的质量管理演讲人04/当前社区肿瘤患者延续性护理的质量现状与挑战03/社区肿瘤患者延续性护理的内涵与价值02/引言：社区肿瘤患者延续性护理的时代命题01/社区肿瘤患者延续性护理的质量管理06/质量提升的关键策略与实践路径05/社区肿瘤患者延续性护理质量管理体系构建08/结论与展望07/案例分析与经验启示目录01社区肿瘤患者延续性护理的质量管理02引言：社区肿瘤患者延续性护理的时代命题引言：社区肿瘤患者延续性护理的时代命题作为一名深耕肿瘤护理领域十余年的实践者，我曾在社区卫生服务中心随访过一位晚期肺癌患者张先生。确诊时他刚满60岁，手术后需接受为期6个月的化疗。出院时，医生详细交代了用药方案和注意事项，但回到社区的第三周，他因在家自行处理化疗引起的口腔黏膜溃烂导致感染高热，再次急诊入院。事后他无奈地说：“出院时记得要做哪些检查，但回家后遇到发烧、恶心这些事，该找谁问？社区护士说不太懂化疗的副作用，医院又太远。”这件事让我深刻意识到：肿瘤患者的治疗并非止于出院，从医院到社区的“最后一公里”护理衔接，直接关系到治疗效果、生活质量甚至生存周期。随着我国肿瘤发病率的逐年上升（国家癌症中心数据显示，2022年我国新发恶性肿瘤病例约482.5万），以及“健康中国2030”规划纲要对“以基层为重点”的医疗卫生服务体系建设要求，社区作为慢性病管理的主战场，引言：社区肿瘤患者延续性护理的时代命题已成为肿瘤患者延续性护理的关键阵地。延续性护理（ContinuityofCare）强调“以患者为中心”，通过跨机构、跨时空的协作，确保患者在急性期治疗、康复期管理、终末期照护等不同阶段获得连续、协调、个性化的健康服务。而质量管理则是延续性护理的“生命线”——只有构建科学的质量管理体系，才能将“延续性”从理念转化为实践，让社区真正成为肿瘤患者的“健康港湾”。本文将从内涵价值、现状挑战、体系构建、提升策略及案例启示五个维度，系统探讨社区肿瘤患者延续性护理的质量管理路径，为同行提供可借鉴的实践经验。03社区肿瘤患者延续性护理的内涵与价值1延续性护理的核心定义与维度延续性护理并非单一服务，而是一个动态、整合的系统性过程。世界卫生组织（WHO）将其定义为“患者在不同医疗环境（如医院、社区、家庭）和不同健康状态（如急性发作、稳定期、康复期）转移时，获得协调、无缝衔接的照护服务”。对肿瘤患者而言，延续性护理包含三个核心维度：-时间维度：覆盖“诊断-治疗-康复-随访-终末期”全病程，从确诊初期的心理支持，到治疗期间的副作用管理，再到康复期的功能锻炼，直至临终阶段的症状控制与安宁疗护，实现“无时间断点”的照护。-空间维度：衔接“医院-社区-家庭”三大场景，患者从三级医院出院后，社区承接日常监测、用药指导、康复训练等功能，家庭成为照护的主要场所，通过“机构-社区-家庭”联动，避免“出院即失联”的困境。1231延续性护理的核心定义与维度-内容维度：整合“生理-心理-社会-灵性”全人照护，不仅控制肿瘤相关症状（如疼痛、疲乏、恶心呕吐），还需关注患者的心理焦虑、家庭照护压力、社会功能恢复等，满足“病”与“人”的双重需求。2肿瘤患者的特殊需求与延续性护理的适配性肿瘤患者的照护需求具有“复杂性、长期性、多变性”特征，这决定了延续性护理的必要性：-治疗周期长，副作用需持续管理：化疗、放疗、靶向治疗等手段可能导致骨髓抑制、消化道反应、免疫功能下降等副作用，需定期监测血常规、肝肾功能，及时调整用药方案。社区护士通过每周随访，可早期发现异常（如白细胞计数降低），避免严重并发症发生。-康复需求多元，功能恢复依赖长期指导：手术后患者需进行肢体功能锻炼（如乳腺癌术后患肢康复），放化疗后需进行营养支持（如头颈部肿瘤患者吞咽功能训练），这些康复措施非短期住院期间可完成，需在社区和家庭中持续实施。-心理负担重，社会支持需全程介入：肿瘤患者普遍存在焦虑、抑郁情绪，部分患者因担心疾病复发、丧失劳动能力而产生社会隔离感。延续性护理通过心理评估、家属沟通、病友互助小组等方式，构建“患者-家属-社区”支持网络，缓解心理压力。2肿瘤患者的特殊需求与延续性护理的适配性-医疗资源有限，分级诊疗需社区承接：三级医院人满为患，肿瘤患者出院后若频繁往返医院，不仅增加经济负担，还可能增加交叉感染风险。社区作为“健康守门人”，可承接80%以上的稳定期患者管理，实现“小病在社区，大病去医院，康复回社区”的分级诊疗目标。3延续性护理对医疗质量与效率的提升价值从宏观层面看，高质量的延续性护理能优化医疗资源配置，降低社会医疗成本；从微观层面看，它直接提升患者获益，具体体现在：-降低再入院率：研究表明，接受延续性护理的肿瘤患者30天再入院率可降低20%-30%。通过社区早期干预（如处理化疗后骨髓抑制），可减少因并发症导致的急诊入院。-提高生活质量：欧洲肿瘤护理学会（EONS）研究显示，延续性护理能有效改善肿瘤患者的生活质量评分（QLQ-C30），尤其在疲乏、疼痛、睡眠质量等维度改善显著。-延长生存期：对晚期肿瘤患者，延续性护理中的症状控制与营养支持可改善机体状态，为抗肿瘤治疗创造条件，间接延长生存期。例如，晚期胰腺癌患者通过社区营养支持，白蛋白水平维持在35g/L以上，化疗耐受性提高，中位生存期延长2-3个月。04当前社区肿瘤患者延续性护理的质量现状与挑战当前社区肿瘤患者延续性护理的质量现状与挑战尽管延续性护理的重要性已成为共识，但在社区实践中，质量管理的“短板”依然突出。基于对全国30家社区卫生服务中心的调研及自身实践观察，我将现状与挑战归纳为以下四个方面：1服务链条的“断点”：机构间协作机制不健全延续性护理的核心是“衔接”，但当前医院与社区之间的协作存在“三重壁垒”：-信息壁垒：医院出院记录、检查报告、治疗方案无法实时同步至社区，社区护士往往需通过患者自行携带的纸质材料了解病情，信息滞后且易遗漏。例如，某患者出院时医生调整了化疗方案，但社区护士未收到更新，仍按原方案指导用药，导致药物过量。-责任壁垒：医院认为“出院即任务完成”，社区认为“病情复杂应回医院”，双方对患者出院后的管理责任界定模糊。曾有一例乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿，医院建议理疗，社区表示无理疗设备，患者往返于两者间，延误了最佳治疗时机。-流程壁垒：缺乏标准化的转介流程，患者从医院到社区的转介多依赖“患者自行联系”或“医护私人关系”，而非制度化的交接。部分患者甚至不知道出院后应联系社区，导致“护理脱节”。2专业能力的“瓶颈”：社区护士肿瘤专科素养不足社区护士是延续性护理的“主力军”，但其肿瘤专科能力与患者需求存在显著差距：-知识储备不足：调研显示，仅35%的社区护士接受过≥40学时的肿瘤专科培训，对靶向治疗副作用（如间质性肺炎）、免疫治疗相关不良反应（如免疫性心肌炎）的识别与处理能力欠缺。一位社区护士坦言：“患者说吃靶向药后皮疹严重，我不知道该让他停药还是涂药膏，只能建议回医院。”-技能操作不熟练：肿瘤患者的护理需求包括PICC导管维护、化疗泵使用、癌痛评估与给药等，但社区护士中仅20%具备PICC维护资质，50%表示“从未使用过疼痛评估量表（如NRS评分）”，导致技术性护理需求无法满足。2专业能力的“瓶颈”：社区护士肿瘤专科素养不足-沟通技巧欠缺：肿瘤患者及家属常存在“信息过载”或“信息焦虑”，社区护士缺乏针对性的沟通培训，或仅停留在“发药、量血压”的浅层交流，未关注患者的心理需求。例如，患者询问“是不是复发了？”，护士可能以“没事，定期复查就行”敷衍，反而加重其担忧。3信息化支撑的“短板”：数据驱动的质量管理体系缺失信息化是提升延续性护理质量的“加速器”，但社区信息化建设滞后：-健康档案“静态化”：社区电子健康档案多为“一次性录入”，缺乏动态更新，无法反映患者治疗过程中的症状变化、用药调整等关键信息。例如，患者化疗后出现新的并发症，档案中未记录，导致后续随访缺乏依据。-远程监测“碎片化”：虽部分社区配备了可穿戴设备（如智能血压计、血糖仪），但数据未与医院、社区平台互联互通，护士需手动导出数据，分析效率低下，无法实现“异常数据自动预警-护士及时干预”的闭环管理。-决策支持“薄弱化”：缺乏基于临床路径的决策支持系统，护士在处理患者问题时，无法实时获取“症状处理指南”“转诊指征”等参考信息，依赖个人经验，易导致护理决策偏差。4患者参与度的“障碍”：照护依从性与自我管理能力不足延续性护理的成效不仅取决于服务供给，更依赖患者的主动参与，但现实中存在“两低”现象：-知识知晓率低：肿瘤患者对延续性护理的认知不足，调研显示，60%的患者认为“出院后不用再管”，40%的患者不知道社区提供护理服务。部分患者因“怕麻烦”“不相信社区”而拒绝接受社区随访。-自我管理能力低：肿瘤患者的自我管理涉及用药、饮食、症状监测、康复训练等多个维度，但多数患者缺乏系统指导。例如，一位肺癌患者需长期服用抗凝药，但未学会监测有无牙龈出血、皮下瘀斑，导致消化道出血延误发现。-家庭照护支持不足：肿瘤患者的家庭照护者多为配偶或子女，他们普遍存在“照护技能不足”“心理负担重”问题。部分照护者因缺乏培训，无法正确协助患者翻身、预防压疮，甚至因“过度保护”导致患者功能退化。05社区肿瘤患者延续性护理质量管理体系构建社区肿瘤患者延续性护理质量管理体系构建面对上述挑战，构建“目标明确、结构清晰、流程规范、持续改进”的质量管理体系是破局关键。基于PDCA（计划-实施-检查-处理）循环理论，结合社区实际，我提出“五维一体”的质量管理体系框架，具体如下：1组织协同机制：构建“医院-社区-家庭”三角支撑组织协同是延续性护理的“骨架”，需明确三方职责，建立“无缝衔接”的协作网络：-医院端：设立“延续性护理联络岗”：由肿瘤科护士长或专科护士担任，负责出院患者的护理评估、制定个性化延续护理计划（包括用药指导、症状管理、随访时间等），并通过信息化平台将计划同步至社区。同时，开设“社区转诊绿色通道”，对社区处理不了的复杂病例（如严重化疗副作用、肿瘤急症），优先接诊并缩短等待时间。-社区端：成立“肿瘤延续护理小组”：以社区全科医生、护士为主体，邀请医院肿瘤科医生、康复师、营养师、心理咨询师等作为顾问，组成多学科团队（MDT）。小组每周召开病例讨论会，分析患者病情，制定护理方案；每月安排1-2次医院专家下社区坐诊，解决复杂问题。1组织协同机制：构建“医院-社区-家庭”三角支撑-家庭端：签订“家庭照护责任书”：患者出院前，社区护士与家属共同制定照护计划，明确家属在用药提醒、症状观察、康复协助等方面的责任，并通过“照顾者培训课堂”教授照护技能（如PICC维护、伤口换药、心理疏导技巧）。对经济困难或独居患者，链接社会组织提供“喘息服务”或居家照护支持。案例佐证：某社区卫生中心与市肿瘤医院合作，建立“1+1+1”模式（1家医院+1家社区+1个家庭），医院负责制定出院计划，社区负责日常管理，家庭负责落实照护。实施1年后，肺癌患者再入院率从28%降至15%，患者满意度提升至92%。2服务标准体系：制定分阶段、个性化的护理路径标准化是质量的“标尺”，需基于肿瘤患者病程特点，制定覆盖“全周期、多场景”的服务标准：-急性期（出院后1-4周）：重点预防并发症，监测治疗副作用。制定《化疗患者出院后随访清单》，包括：①血常规监测（每周1次，持续4周）；②消化道反应评估（每日记录恶心、呕吐次数）；③口腔黏膜检查（每日观察有无溃烂）；④用药依从性核查（每日核对口服药物）。对出现3级以上副作用（如中性粒细胞计数<1.0×10⁹/L）的患者，立即启动医院转介流程。-稳定期（出院后1-6个月）：重点促进功能恢复，提高生活质量。制定《肿瘤患者康复护理路径》，包括：①康复锻炼（如乳腺癌术后患肢功能锻炼，每日3次，每次15分钟）；②营养支持（根据患者吞咽功能，制定软食、普食或匀浆膳方案）；③心理支持（每月1次心理评估，对焦虑自评量表（SAS）≥50分者，转介心理咨询师）。2服务标准体系：制定分阶段、个性化的护理路径-康复期（出院后6个月以上）：重点预防复发，监测长期生存质量。制定《肿瘤患者长期随访规范》，包括：①每3个月复查1次肿瘤标志物、影像学检查；②每年评估1次生活质量（采用QLQ-C30量表）；③健康生活方式指导（戒烟限酒、适量运动、规律作息）。个性化服务补充：对老年肿瘤患者（合并多种慢性病）、晚期肿瘤患者（合并恶病质）、年轻肿瘤患者（需兼顾工作与治疗）等特殊群体，在标准路径基础上增加个性化内容。例如，晚期患者侧重症状控制（疼痛、呼吸困难）和灵性照护（宗教需求、生命意义探讨），年轻患者侧重职业康复和社会功能恢复。3人员能力建设：打造专科化社区护理团队人员是质量的“核心”，需通过“培训-认证-激励”三位一体机制，提升社区护士的肿瘤专科能力：-分层培训体系：-基础层（全员培训）：内容包括肿瘤基础知识（分期、治疗方法）、常见副作用处理（恶心呕吐、口腔黏膜炎）、症状评估工具（疼痛NRS评分、疲乏BFI量表）、沟通技巧（告知坏消息、倾听技巧），采用“理论授课+情景模拟”方式，共计60学时。-进阶层（骨干护士培训）：针对有3年以上社区护理经验的护士，培训内容包括PICC导管维护、化疗泵使用、癌痛三阶梯治疗、肿瘤患者营养支持，考核合格后颁发“社区肿瘤护理专科证书”，可独立开展技术性护理操作。3人员能力建设：打造专科化社区护理团队-专家层（护士长/专科护士培训）：选送优秀护士至三级医院肿瘤科进修6个月，学习MDT协作、科研设计、质量管理方法，培养社区延续护理的“带头人”。-实践导师制度：医院肿瘤科专科护士与社区护士结成“一对一”导师，通过“线上答疑+线下指导”方式，解决社区护理中的实际问题。例如，社区护士遇到“患者靶向治疗间质性肺炎如何处理”时，可实时咨询导师，获取专业建议。-激励机制：将肿瘤延续性护理工作量（如随访次数、复杂病例管理数）纳入绩效考核，设立“优秀延续护理护士”奖项，优先推荐参加市级、省级护理竞赛和学术交流，激发护士的工作积极性。4信息化管理平台：实现数据驱动的精准护理信息化是质量的“引擎”，需构建“互联互通、智能预警、全程追踪”的信息化平台：-建立“肿瘤患者延续护理电子档案”：整合医院HIS系统、社区电子健康档案、家庭监测设备数据，实现“一人一档、动态更新”。档案内容包括：①基本信息（年龄、肿瘤类型、分期）；②治疗史（手术、化疗、放疗方案）；③随访记录（症状变化、用药情况、康复进展）；④健康指标（血常规、肝肾功能、生活质量评分）。-开发“智能监测与预警模块”：通过可穿戴设备（智能手环、血压计）实时采集患者生命体征数据，当数据超出安全范围（如体温>38.5℃、血氧饱和度<93%）时，系统自动向社区护士发送预警信息，护士需在30分钟内联系患者，指导处理或转诊。4信息化管理平台：实现数据驱动的精准护理-搭建“远程协作平台”：支持社区护士与医院专家通过视频进行病例讨论，患者可通过平台上传症状照片（如皮疹、伤口），获得远程指导。同时，平台提供“患者教育模块”，推送个性化健康知识（如化疗饮食指导、康复训练视频），患者可在线提问，护士定期解答。案例佐证：某社区卫生中心通过信息化平台，将肺癌患者的随访效率提升50%。平台自动提醒患者“明日需复查血常规”，患者可通过手机预约社区采血时间，结果实时同步至档案，护士若发现白细胞降低，立即推送“升白饮食食谱”并建议复查，实现了“监测-预警-干预”的闭环管理。5质量评价与改进：建立PDCA循环反馈机制评价是质量的“校准器”，需构建“多维度、常态化”的质量评价体系，并通过PDCA循环持续改进：-评价指标体系：采用结构-过程-结果（Structure-Process-Outcome）三维模型设计指标：-结构指标：反映服务投入，包括社区护士肿瘤专科培训覆盖率、信息化平台建设完善率、多学科团队协作频次等。-过程指标：反映服务实施，包括随访完成率（目标≥85%）、症状控制达标率（如癌痛缓解率≥90%）、患者健康教育覆盖率（目标≥95%）等。-结果指标：反映服务成效，包括患者再入院率、生活质量评分改善率、患者满意度（目标≥90%）等。321455质量评价与改进：建立PDCA循环反馈机制-常态化评价方式：-月度自查：社区延续护理小组每月召开质量分析会，对照指标查找问题（如“本月随访完成率仅70%，原因主要为患者失联”），制定改进措施（如“增加微信随访频次，联系家属协助提醒”）。-季度督导：由医院肿瘤科护理专家、区卫健委质控人员组成督导组，每季度对社区延续护理工作进行现场检查，包括查阅档案、考核护士技能、访谈患者，反馈督导意见。-年度第三方评估：邀请第三方机构（如高校护理学院）对年度延续护理质量进行全面评估，形成报告，作为下一年度质量改进的依据。5质量评价与改进：建立PDCA循环反馈机制-PDCA持续改进：针对评价中发现的问题，实施“计划-实施-检查-处理”循环。例如，针对“患者对化疗副作用知晓率低”的问题，计划阶段制定“图文版副作用手册+短视频教育”方案；实施阶段在社区和线上平台推广；检查阶段评估知晓率提升情况（从60%提升至85%）；处理阶段将成功经验标准化，纳入《社区肿瘤健康教育规范》。06质量提升的关键策略与实践路径质量提升的关键策略与实践路径在质量管理体系框架下，需聚焦“痛点”，攻克“难点”，实施以下关键策略，推动延续性护理质量持续提升：1多学科团队（MDT）模式下沉：打破专业壁垒MDT是肿瘤患者的“最佳治疗方案”，但传统MDT多局限于医院内部。推动MDT向社区下沉，需建立“虚拟+实体”双轨机制：-虚拟MDT：通过信息化平台，社区护士可发起线上MDT讨论，邀请医院肿瘤科医生、放疗科医生、营养师、心理咨询师等共同参与。例如，社区遇到一位“肺癌骨转移患者疼痛控制不佳”的病例，护士上传患者的疼痛评分、用药记录，线上MDT专家建议调整阿片类药物剂量，并指导放射性核素治疗的转诊流程，患者疼痛在3天内得到缓解。-实体MDT：每月1次，医院专家与社区团队共同坐诊，在社区服务中心开展“肿瘤联合门诊”，为患者提供“一站式”诊疗服务。门诊范围包括：①疑难病例讨论；②治疗方案调整；③康复指导；④心理干预。通过实体MDT，社区护士可近距离学习专家的临床思维，提升专科能力。2家庭护理赋能：激活“最后一公里”照护力量家庭是延续性护理的“主战场”，需通过“赋能-支持-监督”三步，提升家庭照护质量：-系统化赋能：编写《肿瘤家庭照护指南》（图文版+视频版），内容包括：①用药管理（如何识别药物、按时服药、观察不良反应）；②症状观察（如何判断发热、出血、呼吸困难等危急情况）；③康复协助（如何帮助患者翻身、肢体按摩、吞咽训练）；④心理支持（如何倾听、安慰患者，识别抑郁情绪）。通过“照顾者培训学校”（每月2次课程，为期3个月），手把手教会照护者实操技能。-常态化支持：建立“家庭照护者微信群”，社区护士每日推送照护小知识，解答照护者疑问；对重度焦虑的照护者，提供一对一心理咨询；定期组织“家庭照护经验分享会”，让优秀照护者分享经验，形成“互助支持”氛围。2家庭护理赋能：激活“最后一公里”照护力量-动态化监督：社区护士每周通过电话或上门随访，评估家庭照护质量，采用“照护技能考核表”（包括“正确测量血压”“协助翻身预防压疮”等10项内容），对不合格者进行再次指导，直至达标。3症状管理规范化：提升专科护理内涵肿瘤症状管理是延续性护理的“核心内容”，需制定基于证据的《社区肿瘤常见症状管理规范》，规范评估、处理、转诊流程：-癌痛管理：采用“三阶梯止痛原则+疼痛动态评估”，社区护士需掌握NRS评分法，对疼痛评分≥4分的患者，及时报告医生并协助调整止痛方案；对阿片类药物副作用（如便秘、恶心），提前采取预防措施（如服用缓泻剂、止吐药）。建立“癌痛患者随访档案”，每周评估疼痛强度、止痛效果及不良反应，直至疼痛稳定。-疲乏管理：疲乏是肿瘤患者最常见症状（发生率60%-90%），规范建议：①评估：采用BFI疲乏量表，明确疲乏程度；②干预：指导患者进行“渐进式运动”（如从每日10分钟散步开始，逐渐增加时间），配合中医穴位按摩（足三里、三阴交），必要时使用中枢兴奋剂（如莫达非尼）；③心理支持：通过正念放松训练，缓解因疲乏产生的焦虑情绪。3症状管理规范化：提升专科护理内涵-化疗后骨髓抑制管理：制定《化疗后血常规监测与处理流程》，对白细胞计数<4.0×10⁹/L的患者，指导其减少外出、避免接触感染源；对白细胞计数<1.0×10⁹/L或发热（T>38.3℃），立即启动医院转诊流程，同时给予升白治疗和感染预防指导。4心理社会支持整合：关注全人健康肿瘤患者的心理问题常被忽视，需构建“筛查-干预-转介”的心理社会支持体系：-常态化筛查：患者入院时及每次随访时，采用医院焦虑抑郁量表（HADS）、心理弹性量表（CD-RISC）进行心理评估，对筛查阳性（HADS≥8分）的患者，建立“心理档案”，重点关注。-分级化干预：-轻度心理问题：由社区护士进行支持性心理疏导，采用“倾听-共情-引导”技巧，帮助患者表达情绪，纠正认知偏差（如“得了肿瘤就等于死亡”）。-中度心理问题：邀请社区心理咨询师进行认知行为疗法（CBT），帮助患者识别消极思维，建立积极应对模式；组织“病友互助小组”（每月1次），通过经验分享、同伴支持，增强治疗信心。4心理社会支持整合：关注全人健康-重度心理问题：转诊至医院心理科或精神科，药物治疗结合心理治疗，必要时住院干预。-社会资源链接：对因疾病导致经济困难的患者，链接民政部门“大病救助”政策；对因治疗失去工作的年轻患者，联系人社部门提供职业技能培训；对有宗教信仰的患者，协调宗教志愿者提供灵性照护。5智能化技术赋能：推动护理服务升级智能化是延续性护理的“未来方向”，需探索“互联网+护理服务”新模式，打破时空限制：-“互联网+上门护理”：通过“线上申请-线下服务”模式，为行动不便的患者提供上门护理服务，包括PICC维护、伤口换药、导尿管护理等。患者可通过手机APP下单，社区护士接单后上门服务，服务过程实时上传至信息化平台，确保质量安全。-AI辅助随访系统：利用自然语言处理（NLP）技术，开发智能随访机器人，通过语音或文字与患者互动，自动采集症状信息（如“今天有没有恶心？呕吐了几次？”），对异常数据标记并推送至护士端，减轻护士工作负担，提高随访效率。-远程医疗咨询：为晚期肿瘤患者提供“远程会诊”服务，患者足不出户即可与医院专家视频沟通，调整治疗方案；对居家安宁疗护患者，通过远程监控设备实时监测生命体征，指导家属处理呼吸困难、疼痛等症状，提高临终生活质量。07案例分析与经验启示1案例背景与实施过程患者李某，男，68岁，确诊为乙状结肠癌（Ⅲ期），2022年3月行手术治疗，术后需辅助化疗（FOLFOX4方案，共8周期）。患者合并高血压、糖尿病，子女均在外地工作，与老伴同住。出院时存在的主要问题：①化疗后恶心呕吐（2-3次/日）；②担心疾病复发，睡眠差（入睡困难，每晚睡眠3-4小时）；③缺乏化疗副作用自我管理知识。延续性护理实施过程：-出院计划制定（医院端）：肿瘤科护士长与患者、家属共同制定延续护理计划，包括：①每周1次社区随访，前4周重点监测血常规、消化道反应；②发放《化疗副作用手册》《家庭照护指南》；③转介至社区卫生服务中心“延续护理小组”。-社区实施（社区端）：1案例背景与实施过程01020304-第1周：社区护士上门随访，评估患者恶心呕吐程度（NRS评分4分），指导少食多餐、食用苏打饼干，并遵医嘱给予止吐药物；同时，教老伴用手机记录“恶心呕吐日记”（时间、次数、程度）。-第4-8周：患者恶心呕吐症状缓解（NRS评分1分），睡眠改善（每晚睡眠6-7小时）；护士通过“互联网+上门护理”，每周1次上门监测血压、血糖，调整降压、降糖药物剂量；组织患者参加“病友互助小组”，与其他化疗患者交流经验，缓解焦虑。-第2-3周：患者血常规显示白细胞计数3.2×10⁹/L，护士指导其增加高蛋白饮食（如鸡蛋、瘦肉），避免生冷食物；睡眠评估（PSQI评分8分），教授“腹式呼吸放松法”，并建议医院心理科会诊，诊断为“焦虑状态”，给予小剂量抗焦虑药物。-家庭支持（家庭端）：老伴学会使用智能血压计，每日监测血压并上传至信息化平台；通过