医院麻醉药品管理实务指南

医院麻醉药品管理实务指南麻醉药品作为医疗救治中缓解重度疼痛、保障手术安全的关键药物，其管理质量直接关系到患者用药安全、公共卫生安全及医疗秩序规范。随着《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗机构麻醉药品、精神药品管理规定》等法规的深化实施，医院需构建科学严谨的麻醉药品管理体系，平衡“临床可及性”与“安全管控”的双重目标。本文结合实务经验，从管理依据、全流程操作、问题应对及持续改进四个维度，梳理麻醉药品管理的核心要点，为医疗机构提供可落地的实践参考。一、管理依据与核心原则（一）法规与制度依据我国对麻醉药品实行“定点生产、定点经营、定点使用”的特殊管理模式，医院需严格遵循《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》等国家法规，同时结合自身诊疗特点制定《麻醉药品管理细则》《麻醉药品应急预案》等内部制度，明确医务、药学、护理、保卫等部门的管理职责与协作机制。（二）核心管理原则1.“五专”管理：即专人负责（指定药学部门专人承担麻醉药品全流程管理）、专柜加锁（储存区域配备双锁保险柜，钥匙双人分管）、专用账册（建立出入库台账，记录品名、规格、数量、批号、效期等，确保账物相符）、专用处方（使用国务院卫生主管部门规定的专用处方，标注“麻”字标识）、专册登记（对处方、患者使用、空安瓿回收等专项登记，保存期不少于3年）。2.合理使用原则：临床使用需遵循“癌症三阶梯止痛原则”“手术麻醉规范”，由具备处方权的医师（经培训考核取得资格）开具处方，剂量符合《处方管理办法》中“门急诊患者一次常用量、住院患者逐日开具、癌痛/慢性中重度疼痛患者按规定延长处方量”的要求。3.安全管控原则：全流程落实“双人操作、全程留痕”，从储存防盗、调配核对到回收销毁，防范药品流失或滥用风险。二、全流程管理实务（一）采购与入库管理1.计划申报：药学部门结合临床需求（手术量、癌痛患者基数等）与库存消耗数据，按周期（月/季）制定采购计划，经药事管理与药物治疗学委员会审核后，向定点经营企业（需提供《药品经营许可证》《麻醉药品和第一类精神药品经营资格证书》）采购。2.验收与入库：到货时双人验收，核对药品名称、规格、数量、批号、效期、运输条件（如冷链药品的温度记录），确认无误后录入专用账册并更新库存。若发现包装破损、数量不符等问题，立即封存上报，启动追溯与退换货流程。（二）储存管理1.储存条件：麻醉药品存放于专用保险柜（建议设置在监控覆盖区域），保险柜需固定在墙体或地面，配备防盗报警装置。储存环境需符合药品说明书要求（如避光、阴凉处保存），温湿度每日监测并记录。2.账物管理：实行“日清月结”，每日双人盘点库存，每月全面盘点，确保账册（手工账+电子账）与实物一致。近效期药品（距效期＜6个月）单独标识、优先调配；过期药品登记造册，待销毁时处理。3.防盗与应急：储存区域安装门禁、监控（录像保存≥90天），非授权人员禁止进入。制定《麻醉药品失窃应急预案》，明确失窃后“上报公安+药品监管部门、启动追溯、公告风险”等处置流程。（三）调配与使用管理1.门诊调配处方审核：药师审核处方医师是否具备处方权、格式是否规范（患者身份证号、诊断、药品信息等）、剂量是否合规（如哌替啶注射剂仅限1次常用量，且不得用于门诊癌痛患者）。发药核对：双人核对药品与处方，向患者或代办人说明用药风险（如阿片类药物的便秘、呼吸抑制），并要求签字确认。2.住院调配基数管理：临床科室（手术室、肿瘤科等）设置麻醉药品基数，品种、数量由药学部门与临床共同核定，双人双锁储存于科室保险柜。领药与使用：护士凭“领药单+空安瓿”（注射剂）向药房领药，使用后记录患者信息、用药剂量、剩余药液处理（如稀释后销毁），并双人核对签字。剩余药液处理：单次使用剂量小于药品规格时，由双人操作（一人抽吸、一人监督），将剩余药液稀释后倒入医疗废物容器或专用装置销毁，操作过程记录并签字。（四）回收与销毁管理1.空安瓿/废贴回收：门诊患者使用注射剂后，空安瓿需交回药房；住院患者由护士回收，定期（如每周）移交药房。药房建立《空安瓿回收台账》，记录药品名称、数量、回收人、日期等。2.销毁流程：过期药品、回收空安瓿定期（如每季度）清点，填写《麻醉药品销毁申请表》，经药事会、分管院长审批后，联系定点销毁单位（或卫生行政部门指定机构）销毁，销毁过程双人监销、拍照留痕，销毁记录存档。三、常见问题与应对策略（一）处方管理不规范表现：处方缺项（如患者诊断未注明“癌痛”“术后镇痛”）、超剂量开具（如门诊癌痛患者处方量超7日）、处方权医师未及时更新（如医师离职后权限未注销）。应对：开展处方规范培训（每年≥1次），明确书写要求与剂量限制；利用HIS系统设置处方审核规则（自动拦截超剂量、无诊断的处方）；每季度抽查麻醉药品处方，通报问题并督促整改。（二）储存与防盗风险表现：保险柜未固定、监控设备故障、库存盘点账物不符。应对：每月检查储存设施（保险柜固定、报警装置灵敏度），确保监控无死角、录像可追溯；优化库存管理，采用“电子台账+扫码盘点”系统，减少人工误差；对盘点差异根因分析（如调剂失误、药品流失），制定改进措施。（三）使用环节浪费与滥用表现：剩余药液未按规定销毁（如随意丢弃）、癌痛患者用药剂量未动态调整（镇痛不足或药物依赖）。应对：制作《剩余药液处理操作流程图》，在临床科室张贴并开展培训；建立“癌痛患者用药随访制度”，药师或医师定期评估镇痛效果与不良反应，调整用药方案；对长期用药患者按规定进行“成瘾性评估”，防范药物滥用。四、质量持续改进机制（一）定期自查与督查药学部门每月开展“麻醉药品管理自查”，重点检查储存设施、处方管理、回收销毁等环节；医院每季度组织多部门联合督查（医务、药学、护理、保卫），形成《督查报告》，明确问题清单与整改时限。（二）信息化建设赋能推广“麻醉药品追溯系统”，实现采购、储存、调配、使用、回收全流程信息化管理，自动生成台账与统计报表；对接电子处方系统，确保处方信息可追溯、剂量可管控。（三）多部门协作机制建立“麻醉药品管理小组”，由分管院长牵头，医务、药学、护理、保卫等部门参与，每半年召开联席会议，分析管理难点（如节假日药品供应、急诊麻醉药品使用），制定协同解决方案。（四）人员培训与考核对涉及麻醉药品管理的人员（医师、药师、护士、保卫）开展分层培训：医师侧重“处方规范与合理用药”，药师侧重“调剂与风险管控”，护士侧重“使用与回收操作”，保卫侧重“防盗与应急处置”。培训后考核，合格方可