社区高血压合并冠心病管理医患共同决策模式

社区高血压合并冠心病管理医患共同决策模式演讲人04/SDM模式在社区实践中的关键环节与操作要点03/社区高血压合并冠心病SDM模式的构建路径02/医患共同决策的理论基础与核心要素01/社区高血压合并冠心病管理医患共同决策模式06/案例分析与经验总结05/SDM模式实施中的挑战与应对策略目录07/结论与展望01社区高血压合并冠心病管理医患共同决策模式社区高血压合并冠心病管理医患共同决策模式一、引言：社区高血压合并冠心病管理的现实困境与模式转型的必然性作为扎根基层的社区医务工作者，我深刻体会到高血压与冠心病合并患者管理的复杂性与挑战性。我国高血压患病人数已达2.45亿，冠心病患病约1139万，其中约30%的高血压患者同时合并冠心病，二者相互促进、恶性循环，显著增加心血管事件风险（如心肌梗死、卒中、心力衰竭）和死亡风险。《中国心血管健康与疾病报告2022》显示，高血压合并冠心病患者的全因死亡率是单纯高血压患者的2.3倍，是单纯冠心病患者的1.8倍。社区作为慢性病管理的“第一线”，承担着超过70%此类患者的日常随访、用药指导和健康干预职责，然而传统“医生主导式”管理模式却难以应对这一群体的特殊需求：一方面，患者往往需长期服用多种药物（如降压药、抗血小板药、调脂药），治疗方案复杂，个体差异大；另一方面，患者对疾病认知不足、治疗依从性差（研究显示仅约40%患者能长期坚持规范用药）、生活方式改善困难，导致血压、血脂、血糖等多项目标控制率不足50%。社区高血压合并冠心病管理医患共同决策模式更值得关注的是，传统模式中“医生说了算”的决策方式，常忽视患者的价值观、偏好和生活场景——我曾接诊一位68岁患者，因担心“药物伤肾”而擅自停用ACEI抑制剂，导致血压骤升诱发心绞痛；另一位退休教师则因无法忍受β受体阻滞剂的乏力感，拒绝调整运动方案，最终出现心功能不全。这些案例暴露出传统模式的核心缺陷：信息单向传递、决策主体单一、患者参与度低，难以实现“以患者为中心”的个体化管理。在此背景下，医患共同决策（SharedDecision-Making,SDM）模式应运而生。SDM是一种通过医患双方充分沟通，结合患者偏好、价值观和临床证据，共同制定医疗决策的过程。其核心在于“尊重患者的自主权”与“医学的专业性”相统一，近年来被WHO、《中国高血压防治指南（2023修订版）》《冠心病二级预防中国专家共识》等权威指南推荐为慢性病管理的核心策略。社区高血压合并冠心病管理医患共同决策模式对于高血压合并冠心病这一“双重负担”群体，SDM模式不仅能提升患者的治疗依从性和自我管理能力，更能通过个体化方案优化临床结局，成为破解社区管理困境的关键路径。本文将从理论基础、模式构建、实践要点、挑战应对及案例经验五个维度，系统阐述社区高血压合并冠心病管理的SDM模式，以期为基层医务工作者提供可操作的实践框架。02医患共同决策的理论基础与核心要素医患共同决策的理论基础与核心要素（一）SDM的理论根基：从“父权主义”到“患者赋权”的医学伦理演进SDM的哲学基础可追溯至20世纪70年代“患者自主权”运动，其发展经历了三个阶段：1.父权主义阶段（20世纪前半叶）：医生作为“权威”，单向制定治疗方案，患者被动接受，决策依据仅限于医学证据，忽视患者意愿。2.信息告知阶段（20世纪70-90年代）：随着《患者权利法案》等政策出台，医生需向患者告知病情和治疗方案，但决策权仍掌握在医生手中，患者参与有限。3.共同决策阶段（21世纪以来）：循证医学与患者报告结局（PROs）的发展推动医学模式向“生物-心理-社会”转变，SDM成为国际公认的最佳实践——2017年，医患共同决策的理论基础与核心要素SDM被纳入“全球患者安全行动纲领”，强调“患者是医疗决策的核心参与者”。对于高血压合并冠心病患者，SDM的理论意义尤为突出：此类患者多为老年人，常合并糖尿病、肾功能不全等基础疾病，治疗方案需平衡降压、抗缺血、调脂、抗凝等多重目标，且需长期坚持生活方式干预。仅凭医生判断难以覆盖患者的个体化需求（如经济状况、家庭支持、生活作息），而SDM通过“医患协作”，将医学证据与患者现实生活结合，实现“最优解”而非“标准解”。SDM的核心要素：构建“三位一体”的决策框架根据国际SDM研究所（InstituteforSharedDecisionMaking,ISDM）的定义，完整的SDM包含三大核心要素，三者缺一不可：SDM的核心要素：构建“三位一体”的决策框架信息共享：医患双方对等获取决策依据-医生端：提供基于最新指南的临床证据，包括：-疾病认知：解释高血压与冠心病的相互作用机制（如高血压加速动脉粥样硬化，增加冠心病事件风险；冠心病患者血压控制目标更严格，通常需<130/80mmHg）。-治疗方案：对比不同干预措施（药物、手术、生活方式）的获益、风险、成本及证据等级（如ACEI/ARBvs.钙通道阻滞剂在合并冠心病患者中的优劣，他汀类药物的强度选择）。-患者报告结局：使用标准化量表（如SF-36生活质量量表、高血压患者治疗依从性问卷）评估患者的症状负担、治疗体验及生活需求。-患者端：提供个人偏好、价值观和生活情境信息，包括：SDM的核心要素：构建“三位一体”的决策框架信息共享：医患双方对等获取决策依据-疾病认知水平：通过“teach-back”法（让患者复述关键信息）确认其对疾病和治疗的理解程度。-治疗偏好：如对药物副作用的耐受度（是否愿意接受咳嗽以换取ACEI的心脏保护）、生活方式改变的优先级（更倾向饮食控制还是运动）。-社会支持系统：家庭照护能力、经济状况（如能否承担长期自费药物）、居住环境（如社区是否有适合运动的场所）。SDM的核心要素：构建“三位一体”的决策框架决策对话：构建“倾听-协商-共识”的沟通路径1决策对话是SDM的实践核心，需遵循“开放式提问-共情回应-专业澄清-共同选择”四步法：2-开放式提问：避免封闭式问题（如“你能坚持每天服药吗？”），改用“您对目前的治疗方案有什么顾虑？”“您觉得哪些生活方式改变对您来说最难？”引导患者表达真实想法。3-共情回应：承认患者的情绪体验，如“担心药物副作用是很正常的，我们一起看看有没有其他选择”。4-专业澄清：针对患者误区进行科学解释，如“您提到的‘伤肾’问题，其实ACEI类药物在保护肾脏方面更有优势，只要定期监测肾功能是安全的”。5-共同选择：通过决策辅助工具（如决策卡片、流程图）帮助患者比较不同方案的利弊，最终达成共识（如“我们选择ARB降压，同时配合低盐饮食，下周复查后再调整”）。SDM的核心要素：构建“三位一体”的决策框架价值观整合：实现“医学理性”与“人文关怀”的统一价值观整合是SDM的难点与关键，需解决“医生认为最优”与“患者认为最好”之间的矛盾。例如，对于一位85岁、合并多种慢性病、独居的患者，医生可能优先考虑“严格达标以降低事件风险”，而患者更关注“减少服药次数以避免漏服”。此时需通过协商达成“适度宽松”的目标（如血压<140/90mmHg），并通过简化用药方案（如单片复方制剂）兼顾安全性与便利性。03社区高血压合并冠心病SDM模式的构建路径社区高血压合并冠心病SDM模式的构建路径社区医疗资源有限、患者异质性大，SDM模式需结合社区场景特点，构建“标准化流程+个性化工具+多学科支持”的落地体系。以下从组织架构、流程设计、工具开发、团队协作四个维度，阐述具体构建路径。组织架构：构建“1+1+N”的社区SDM支持团队“1+1+N”是指“1名全科医生主导+1名社区护士协调+N名支持人员（药师、营养师、心理师、公卫医师）”的团队模式，明确分工与协作机制：-全科医生：作为SDM的核心决策者，负责疾病诊断、治疗方案制定的专业把关，主持关键节点的决策对话（如启动联合治疗、调整药物剂量）。-社区护士：作为SDM的协调者，负责患者建档、随访提醒、生活方式干预（如血压监测指导、运动计划执行），并收集患者反馈给医生。-支持人员：-药师：提供药物重整服务（避免重复用药、药物相互作用），开展用药教育（如他汀类药物的服用时间、副作用监测）。组织架构：构建“1+1+N”的社区SDM支持团队03-公卫医师：整合社区资源（如组织高血压自我管理小组、健身路径），推动“医防融合”。02-心理师：针对患者的焦虑、抑郁情绪（冠心病患者抑郁患病率约30%）进行疏导，提升治疗信心。01-营养师：根据患者饮食习惯制定个体化膳食方案（如合并糖尿病的患者需兼顾低盐、低脂、低糖）。04团队需定期召开SDM病例讨论会（每周1次），针对复杂病例（如合并肾功能不全、难治性高血压）进行集体决策，确保方案的科学性与可行性。流程设计：构建“全周期、分阶段”的SDM管理流程结合高血压合并冠心病疾病特点，将SDM融入“筛查-评估-决策-随访-调整”全周期，分阶段实施：流程设计：构建“全周期、分阶段”的SDM管理流程初始筛查与评估阶段：建立“个体化决策档案”-筛查：通过社区健康档案、门诊筛查、重点人群（老年人、糖尿病患者）体检，识别高血压合并冠心病患者（定义：高血压病史+冠心病史，包括心绞痛、心肌梗死、冠脉支架术后等）。-评估：采用“三维评估法”全面收集信息：-临床维度：测量血压、血脂、血糖、心功能（NYHA分级）、靶器官损害（如尿微量白蛋白、左室肥厚）；-行为维度：使用“健康生活方式问卷”评估饮食（盐/脂摄入量）、运动（每周运动时长、强度）、吸烟饮酒情况、服药依从性（8条目Morisky量表）；-心理社会维度：采用GAD-7（焦虑量表）、PHQ-9（抑郁量表）评估情绪状态，了解家庭支持（如是否有子女协助服药）、经济状况（如医保类型、自费药承受能力）。流程设计：构建“全周期、分阶段”的SDM管理流程初始筛查与评估阶段：建立“个体化决策档案”-建档：将评估结果录入社区SDM电子档案，自动生成“决策风险提示”（如“依从性低风险”“生活方式干预优先级高”），为后续决策提供依据。流程设计：构建“全周期、分阶段”的SDM管理流程治疗方案制定阶段：实施“分层SDM对话”根据患者风险分层（根据《中国高血压防治指南》，合并冠心病属于很高危人群），开展分层SDM：-低风险患者（血压接近目标、无近期心血管事件）：以生活方式干预为主，医生通过“动机访谈”激发患者改变意愿，如“您提到最近散步多了，血压也有下降，咱们看看能不能每天增加10分钟？”-中高风险患者（血压不达标、有稳定型心绞痛）：需药物治疗+生活方式干预，医生使用决策辅助工具（如“降压药物选择卡片”）对比不同药物（如CCBvs.ACEI）的获益（降压效果、心脏保护）和风险（水肿、咳嗽），结合患者偏好（如“您更看重降压效果还是副作用少？”）共同选择。流程设计：构建“全周期、分阶段”的SDM管理流程治疗方案制定阶段：实施“分层SDM对话”-极高危患者（近期心肌梗死、不稳定心绞痛、心功能不全）：需强化药物治疗（如三联抗血小板、高剂量他汀），医生需重点解释治疗的必要性和风险，如“这类药物能降低您再次心梗的风险30%，但可能增加出血风险，咱们需要定期查血常规”，并确认患者对风险的理解和接受度。流程设计：构建“全周期、分阶段”的SDM管理流程执行与随访阶段：强化“动态决策支持”-执行阶段：为患者提供“SDM执行包”，包括：1-个体化治疗卡（标注药物名称、剂量、服用时间、副作用观察要点）；2-自我监测工具（家用血压计、血糖仪，附记录册）；3-健康处方（图文并茂的饮食、运动建议，如“DASH饮食食谱”“冠心病患者运动禁忌证”）。4-随访阶段：采用“3+2”随访模式（3个月常规随访，2周电话随访），重点评估：5-治疗效果：血压、血脂、血糖达标情况；6-依从性：通过药片计数、电子药盒监测；7-偏好变化：如“最近有没有觉得运动太累？咱们看看能不能调整强度？”8-根据随访结果，及时启动“再决策”流程（如调整药物、修改生活方式目标）。9流程设计：构建“全周期、分阶段”的SDM管理流程紧急事件处理阶段：建立“快速决策通道”当患者出现急性心绞痛、血压急剧升高等紧急情况时，需立即启动“快速决策通道”：医生先进行紧急处理（含服硝酸甘油、静脉降压），待病情稳定后，与患者回顾事件原因（如是否擅自停药、情绪激动），共同制定预防方案（如“下次心绞痛发作时，先含服硝酸甘油，立即联系社区医生”），强化SDM的“危机干预”功能。工具开发：打造“可视化、易操作”的SDM辅助工具社区患者多为老年人，文化程度有限，SDM工具需“简单、直观、互动性强”，以下为社区常用工具：工具开发：打造“可视化、易操作”的SDM辅助工具决策辅助工具（DA）-决策卡片：针对关键决策点（如“是否启动抗血小板治疗”“选择他汀的强度”），设计正反面卡片，正面为患者关心的问题（“吃阿司匹林会胃不舒服吗？”），反面为专业解答（“阿司匹林可能引起胃部不适，建议餐后服用，定期查胃镜，预防风险”），并配以图表对比不同方案的10年心血管获益和风险。-交互式决策软件：社区门诊配备触摸屏设备，患者可自主输入偏好（如“我最怕麻烦，不想每天吃很多药”），系统自动生成推荐方案（如单片复方制剂），并播放视频讲解（由社区医生录制，方言版）。工具开发：打造“可视化、易操作”的SDM辅助工具沟通工具-“3个问题”沟通法：医生在决策对话中固定使用3个问题：①“关于您的治疗方案，您最担心的是什么？”②“您觉得哪种生活方式改变对您最重要？”③“如果需要在药物效果和便利性之间选择，您更倾向于哪个？”-价值观卡片：列出10项患者可能关注的价值观（如“延长寿命”“减少服药次数”“避免副作用”“保持生活自理”），让患者排序，明确决策优先级。工具开发：打造“可视化、易操作”的SDM辅助工具自我管理工具-血压/血糖记录册：采用“红黄绿”三色标记（如收缩压≥140mmHg红色，130-139mmHg黄色，<130mmHg绿色），患者可直观看到控制趋势，增强自我管理信心。-“健康契约”：医患共同签订书面协议，明确患者责任（如“每天散步30分钟”“每周测量3次血压”）和医生责任（如“每月随访1次”“提供运动指导”），增强承诺感。团队协作：构建“无缝衔接”的SDM协作机制SDM的顺利实施依赖多学科团队的紧密协作，需建立“信息共享、责任共担、流程闭环”的协作机制：-信息共享：通过社区SDM电子档案，实现医生、护士、药师等团队成员实时查看患者评估结果、决策记录、随访数据，避免信息重复收集。-责任共担：明确团队成员的SDM职责，如护士负责收集患者偏好，药师负责药物重整，医生负责最终决策，并在病历中记录“SDM参与过程”（如“与患者共同选择ARB降压，患者认可其咳嗽副作用风险”）。-流程闭环：对于转诊患者（如需冠脉介入治疗），社区医生需向上级医院提供SDM档案（包括患者价值观、治疗偏好），上级医院治疗后反馈治疗方案，社区医生继续执行SDM随访，形成“社区-医院-社区”的闭环管理。04SDM模式在社区实践中的关键环节与操作要点SDM模式在社区实践中的关键环节与操作要点SDM模式的落地需关注“人、流程、工具”三大要素的协同，以下是社区实践中的关键环节与操作要点，结合基层工作特点提炼出“可复制、可推广”的经验。（一）关键环节一：提升医生的SDM沟通能力——从“告知”到“对话”的思维转变医生是SDM的“第一推动者”，但多数社区医生习惯于“指令式”沟通，需通过系统培训提升SDM能力：-培训内容：-SDM理论知识：定义、要素、适用场景；-沟通技巧：动机访谈、开放式提问、积极倾听、共情回应；-工具使用：决策卡片、价值观卡片的操作方法；-案例演练：模拟复杂场景（如患者拒绝服药、对副作用过度恐惧）的对话过程。SDM模式在社区实践中的关键环节与操作要点-培训方式：采用“理论+工作坊+导师制”，邀请上级医院SDM专家担任导师，每月开展1次案例督导，帮助医生解决实际问题。-考核机制：将SDM沟通质量纳入医生绩效考核，通过录音分析、患者满意度评价（如“医生是否让您参与了治疗决策？”）评估沟通效果。操作要点：医生需避免“信息轰炸”，每次对话聚焦1-2个核心问题（如“今天我们先聊聊降压药的选择，下次再讨论运动”），使用“患者语言”解释专业术语（如“‘靶器官损害’就是心、脑、肾这些重要器官因为高血压受到的伤害”）。SDM模式在社区实践中的关键环节与操作要点（二）关键环节二：患者的主动参与——从“被动接受”到“主动决策”的赋能路径多数社区患者对SDM认知不足，需通过多种途径提升其参与意愿和能力：-健康教育：开展“SDM患者课堂”，通过案例（如“老王通过参与决策，找到了适合自己的降压药”）、视频（如《患者如何参与治疗决策》）解释SDM的优势，发放《高血压合并冠心病患者SDM手册》。-同伴支持：组建“SDM自我管理小组”，由经验丰富的“患者领袖”（如坚持规范用药10年的冠心病患者）分享参与决策的心得，发挥“同伴教育”的作用。-家庭参与：邀请家属参与决策对话（尤其对于老年、认知功能下降的患者），指导家属如何协助患者执行方案（如提醒服药、陪同运动），强化家庭支持系统。操作要点：对于文化程度低、表达能力弱的患者，采用“图片卡+手势”等非语言沟通方式，如展示不同药物图片让患者选择，或通过点头/摇头表达偏好。SDM模式在社区实践中的关键环节与操作要点（三）关键环节三：个体化方案的制定——平衡“医学标准”与“现实生活”高血压合并冠心病患者的个体化差异极大，SDM方案需兼顾“指南推荐”与“患者现实”，以下为常见场景的决策要点：场景1：合并糖尿病的老年患者-医学标准：血压控制目标<130/80mmHg，优先选择ACEI/ARB+钙通道阻滞剂，他汀LDL-C目标<1.8mmol/L。-现实考量：患者可能因视力差难以自我监测血糖，经济困难无法承担高剂量他汀，独居易漏服药物。-SDM方案：-血压目标：协商调整为<140/90mmHg（避免过度降压导致头晕跌倒）；-用药方案：选择单片复方制剂（如“厄沙坦氢氯噻嗪”），减少服药次数；-血糖监测：社区护士每周上门测量1次，代替自我监测。场景2：担心药物副作用的年轻患者场景1：合并糖尿病的老年患者-医学标准：合并冠心病需长期服用阿司匹林（100mg/d），他汀（如阿托伐他汀20mg/d）。-现实考量：患者担心“阿司匹林伤胃”“他汀伤肝”，自行停药后出现心绞痛。-SDM方案：-解释风险：阿司匹林引起消化道出血的风险约0.5%/年，但降低心梗风险20%；-缓解顾虑：餐后服用阿司匹林，每3个月查1次肝功能、血常规；-替代方案：若患者无法耐受阿司匹林，改用氯吡格雷，并解释其疗效略低于阿司匹林，但可接受。场景3：合并焦虑的独居患者-医学标准：血压控制<130/80mmHg，运动（每周150分钟中等强度）。场景1：合并糖尿病的老年患者-现实考量：患者因焦虑导致血压波动，独居无人陪伴运动，缺乏动力。-SDM方案：-心理干预：社区心理师进行认知行为疗法（CBT），缓解焦虑；-运动方案：选择居家运动（如太极拳、广播操），社区护士通过视频陪同锻炼；-社交支持：邀请患者参加社区“健康操小组”，增加社交互动。（四）关键环节四：长期随访与动态调整——SDM不是“一次性决策”，而是“持续协作”高血压合并冠心病的管理是“终身过程”，SDM需贯穿始终，随访中需重点关注：-依从性提升：通过“动机访谈”找出患者不依从的原因（如“您觉得每天吃4次药太麻烦，咱们看看能不能换成长效药？”），简化用药方案。场景1：合并糖尿病的老年患者-目标调整：根据患者病情变化（如心功能恶化、出现新并发症）及时调整目标（如从“严格降压”到“改善症状优先”）。-偏好变化：定期重新评估患者价值观（如退休后患者更关注“旅游”，需调整药物方案避免乏力），确保方案与当前需求匹配。05SDM模式实施中的挑战与应对策略SDM模式实施中的挑战与应对策略尽管SDM模式在理论上具有显著优势，但在社区实践中仍面临诸多挑战，需结合基层实际制定针对性应对策略。挑战一：医生工作负荷重，SDM时间不足现状：社区医生日均门诊量往往超过50人次，每位患者诊疗时间不足10分钟，难以开展充分SDM对话。应对策略：-优化流程：将SDM融入常规诊疗，如护士在患者候诊时完成初步评估（收集偏好、价值观），医生直接聚焦关键决策点；-预约制SDM门诊：每周开设2-3个“SDM专号”，每次预留30-40分钟，针对复杂患者进行深度决策对话；-信息化工具提效：使用AI辅助决策系统（如智能语音录入病历、自动生成决策提示），减少医生文书工作时间。挑战二：患者健康素养低，SDM参与能力不足现状：社区老年患者占比高，约40%存在健康素养不足问题，难以理解医学信息和表达偏好。应对策略：-分层教育：根据患者健康素养水平，提供不同形式的教育材料（如低literacy者用图片、视频，高literacy者用手册、指南）；-“teach-back”法强化理解：让患者复述关键信息（如“您明天早上吃1片降压药，对吗？”），确认无误后再进入决策环节；-家属参与：鼓励家属陪同就诊，协助患者理解和表达需求，尤其对于独居、认知功能下降的患者。挑战三：社区资源匮乏，多学科协作不足现状：多数社区缺乏专职营养师、心理师，药师服务仅限于发药，难以支撑SDM的多学科需求。应对策略：-“区域联动”模式：与上级医院签订协议，上级医院专家定期下沉社区（如每周1次营养门诊、每月1次心理会诊）；-“互联网+”资源整合：通过远程会诊系统，邀请上级医院药师、营养师参与社区患者的SDM讨论；-培养“一专多能”人才：对社区护士进行营养、心理知识培训，使其具备初步干预能力，转介复杂病例。挑战四：传统观念束缚，患者对SDM认知不足现状：部分患者习惯“医生做主”，认为“决策是医生的事，我只需要听话”，甚至对SDM产生不信任感。应对策略：-榜样示范：邀请成功通过SDM改善病情的患者分享经验（如“通过和医生商量，我找到了副作用小的药，现在生活质量好多了”）；-渐进式引导：从简单决策开始（如“您愿意早上还是晚上测量血压？”），让患者体验参与的成就感，逐步过渡到复杂决策；-文化适配：结合传统观念（如“尊重长辈”）进行沟通，如“您的意见对我们很重要，我们一起选个对您身体最好的方案”。06案例分析与经验总结案例分析与经验总结（一）典型案例：社区SDM模式改善高血压合并冠心病患者管理的实践患者情况：张某，男，72岁，高血压病史15年，冠心病（支架术后3年）病史2年。BMI28kg/m²，血压156/92mmHg，LDL-C3.2mmol/L，空腹血糖6.8mmol/L。长期服用硝苯地平控释片（30mgqd）、阿司匹林（100mgqd），但患者认为“吃药太多，伤肝伤肾”，自行停用阿司匹林1个月，近2周反复出现胸骨后闷痛，活动后加重。SDM实施过程：案例分析与经验总结1.初始评估：-临床维度：血压、LDL-C不达标，心绞痛症状（CCS分级Ⅱ级）；-行为维度：服药依从性差（Morisky量表得分6分，低依从性），饮食偏咸（日均盐摄入10g），缺乏运动（每周步行<2次）；-心理社会维度：GAD-5分（轻度焦虑），独居，担心药物副作用，经济状况一般（退休工资3000元/月，医保报销80%）。2.决策对话：-医生：“您最近胸痛的情况，和停用阿司匹林有关系，咱们需要重新把阿司匹林加上。但您担心伤胃，咱们看看怎么解决？”-患者：“我听说吃阿司匹林胃会出血，实在怕。”案例分析与经验总结-医生：“阿司匹林引起胃出血的风险约0.5%/年，咱们可以餐后吃，再配点保护胃的药（如奥美拉唑），定期查胃镜，这样风险就很小了。您觉得这样能接受吗？”-患者：“那行，要是能保护胃，我就吃。”-医生：“降压药方面，硝苯地平可能导致脚踝水肿，您有没有觉得不舒服？”-患者：“是的，最近脚有点肿，走不动路。”-医生：“咱们换成氨氯地平，降压效果和硝苯地平差不多，但水肿副作用少。另外，您BMI有点高，咱们一起制定个减肥计划？”-患者：“减肥太麻烦了，不想动。”-医生：“不用剧烈运动，每天晚饭后散步30分钟，从家门口走到小区门口再回来，您觉得怎么样？我让护士