神经内镜经眶上锁孔入路鞍区肿瘤切除

神经内镜经眶上锁孔入路鞍区肿瘤切除演讲人01引言：鞍区肿瘤手术的微创化探索历程02鞍区解剖与入路理论基础：锁孔入路的“钥匙”与“锁孔”03手术适应症与禁忌症：精准筛选是手术成功的前提04手术关键技术步骤：从“开锁”到“清瘤”的精细化操作05围手术期管理与并发症防治：从“手术结束”到“患者康复”06临床应用与经验总结：从“技术操作”到“艺术化手术”目录神经内镜经眶上锁孔入路鞍区肿瘤切除01引言：鞍区肿瘤手术的微创化探索历程引言：鞍区肿瘤手术的微创化探索历程鞍区作为颅底解剖结构最复杂的区域之一，汇聚了垂体、视交叉、颈内动脉、垂体柄等重要神经血管结构，此处肿瘤（如垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤等）的切除手术一直是神经外科领域的挑战。传统经颅入路（如翼点入路、经额下入路）虽能提供开阔的术野，但往往需要较大骨窗、广泛脑牵拉，术后易出现额叶挫伤、嗅觉障碍、脑脊液漏等并发症。随着微创神经外科理念的深入，以“最小创伤、最大安全”为核心的手术策略成为主流，神经内镜经眶上锁孔入路（EndoscopicSupraorbitalKeyholeApproach,ESKA）应运而生。该入路利用眉部自然皮肤皱纹作隐蔽切口，经眶上锁孔骨窗（直径约2-3cm）在内镜辅助下抵达鞍区，既避免了传统入路的脑组织暴露，又能通过内镜的广角视野清晰分辨肿瘤与周围结构的边界。引言：鞍区肿瘤手术的微创化探索历程自1990s由Perneczky等首次提出以来，随着内镜器械的改良和颅底解剖的深入研究，ESKA在鞍区肿瘤切除中的应用日益成熟，成为部分鞍区肿瘤的首选手术方式。本文将结合个人临床实践经验，从解剖基础、手术适应症、关键技术步骤、并发症防治及临床体会等方面，系统阐述神经内镜经眶上锁孔入路鞍区肿瘤切除的完整体系。02鞍区解剖与入路理论基础：锁孔入路的“钥匙”与“锁孔”1眶上锁孔入路的解剖学标志与定位1眶上锁孔入路的核心在于精准定位“锁孔”骨窗的位置，其解剖边界以眶上孔（或切迹）为中心，上方至额窦下缘，内侧至眶上缘中点，外侧至颧额缝，下方至眉弓上缘。术中需辨认的关键骨性标志包括：2-眶上孔：位于眶上缘中内1/3交界处，约80%个体存在孔状结构（眶上切迹为裂状），内有眶上神经和血管通过，术中需注意保护，避免损伤导致前额皮肤麻木。3-额窦：约30%-40%成人额窦气化延伸至眉弓上方，术中钻孔时若穿透额窦，需及时用骨蜡封闭窦腔，预防术后脑脊液鼻漏和颅内感染。4-筛板：位于颅前窝中央，构成鼻腔顶壁，距眶上锁孔骨窗约4-5cm，是进入鞍区的天然“通道”，但术中需避免过度牵拉或损伤，以防脑脊液漏和嗅丝损伤（尽管该入路对嗅觉功能保留优于经额入路，但仍需警惕）。2鞍区内镜下的三维解剖结构传统显微镜提供的是“管状视野”，而内镜（尤其是0和30广角镜）能通过“绕角观察”显示显微镜无法触及的死角，鞍区重要结构的内镜解剖特点如下：-视交叉与视神经：视交叉位于鞍隔上方，呈横位或略前置，内镜下呈淡黄色、半透明状，表面可见细小血管。视神经从视交叉外侧向前延伸至眶尖，术中需避免过度牵拉，否则可导致视力下降。-颈内动脉：鞍区段颈内动脉分为海绵窦段、床突上段和眼段，其中床突上段在视交叉外侧形成“C”形弯曲，是肿瘤与血管粘连的好发部位。内镜下30镜可清晰观察颈内动脉内侧壁、后交通动脉和脉络膜前动脉，避免术中误伤。-垂体柄与下丘脑：垂体柄连接垂体与下丘脑，位于视交叉后方、鞍隔中央，呈白色索条状，直径约1-2mm。术中保护垂体柄是避免术后尿崩症和电解质紊乱的关键，内镜下可通过其与肿瘤的颜色差异（肿瘤呈灰红色、垂体柄呈白色）进行辨别。2鞍区内镜下的三维解剖结构-鞍隔与蝶鞍：鞍隔是硬脑膜形成的“隔膜”，中央有垂体柄穿过，其张力高低可反映鞍内压力。蝶鞍分为鞍底（骨质最薄处，厚约1-2mm）和鞍旁（海绵窦），鞍底开窗是进入鞍内的必经之路。3锁孔入路的“微创”与“有限”平衡锁孔入路的本质是“以小见大”：通过缩小骨窗减少创伤，同时利用内镜的灵活性扩大术野。但需明确，“锁孔”并非“小切口”，而是“精准定位下的有限暴露”。术中需严格遵循“由浅入深、由中心向四周”的原则，避免盲目探查导致不必要的损伤。例如，对于向鞍旁生长的肿瘤，需先处理鞍内部分，降低颅内压力后再分离鞍旁，否则易导致颈内动脉撕裂。03手术适应症与禁忌症：精准筛选是手术成功的前提手术适应症与禁忌症：精准筛选是手术成功的前提3.1严格把握适应症：ESKA的“适用人群”根据肿瘤部位、大小、生长方向及患者身体状况，ESKA的适应症可分为绝对适应症和相对适应症：1.1绝对适应症-鞍内型垂体腺瘤：肿瘤直径＜3cm，未突破鞍隔，无海绵窦侵犯（Knosp分级0-1级），尤其是以内分泌功能异常（如泌乳素腺瘤、生长激素腺瘤）为主要表现的患者。-鞍上型颅咽管瘤：肿瘤主体位于鞍上，直径＜4cm，无明显向第三脑室生长，未包裹基底动脉环。-鞍结节脑膜瘤：肿瘤起源于鞍结节，直径＜3cm，主要向鞍上生长，未广泛侵犯海绵窦和视神经管。-其他：如Rathke囊肿、鞍区表皮样囊肿等良性囊性病变，直径＜3cm。1.2相对适应症-大型垂体腺瘤（直径3-4cm）：若肿瘤呈“哑铃型”（鞍内+鞍上），且鞍上部分质地较软、血供不丰富，可考虑分期手术或联合经鼻入路。1-侵袭性垂体腺瘤（Knosp分级2级）：肿瘤轻度侵犯海绵窦内侧壁，但未包裹颈内动脉，术中可在内镜下尝试分离。2-老年患者或全身状况较差者：对传统开颅手术耐受性差，ESKA的创伤更小，术后恢复更快。32.1绝对禁忌症-肿瘤广泛侵犯颅底：如肿瘤侵犯蝶窦、斜坡、海绵窦外侧壁或中颅窝底，需扩大入路。-大型动脉瘤或血管畸形：鞍区动脉瘤（如后交通动脉瘤）与肿瘤鉴别困难，且术中易破裂出血，需开颅直视下处理。-凝血功能障碍或未控制的全身感染：术中出血风险高，易导致术后血肿或颅内感染。-眉部或眶上区域皮肤感染：可能导致切口愈合不良，增加颅内感染风险。2.2相对禁忌症21-巨大垂体腺瘤（直径＞4cm）：肿瘤质地坚硬、血供丰富，或广泛向第三脑室、海绵窦生长，内镜下难以彻底切除。-严重视路受压：患者术前已失明，且肿瘤压迫视交叉时间＞1年，术后视力恢复可能性低，需权衡手术风险与收益。-鞍区肿瘤复发手术：首次手术后局部瘢痕形成、解剖结构紊乱，锁孔入路操作空间有限，易损伤正常组织。304手术关键技术步骤：从“开锁”到“清瘤”的精细化操作1术前准备：多模态影像与个性化规划1.1影像学评估-MRI检查：是鞍区肿瘤诊断的金标准，需行平扫+增强扫描，明确肿瘤大小、形态、信号特点（如垂体腺瘤T1低信号、颅咽管瘤T1高信号）、生长方向（鞍内/鞍上/鞍旁）以及与视交叉、颈内动脉的关系。-CT骨窗扫描：评估额窦气化程度、鞍底骨质厚度、蝶窦分隔情况，指导骨窗定位和鞍底开窗方向。-CTA或MRA：排除血管畸形，观察颈内动脉、大脑中动脉等主要分支的走行，尤其警惕肿瘤与颈内动脉的粘连。1术前准备：多模态影像与个性化规划1.2内分泌与视力评估-内分泌检查：测定血清垂体激素（PRL、GH、ACTH、TSH、LH、FSH）和靶腺激素（甲状腺功能、肾上腺皮质功能、性激素），明确有无内分泌功能异常，指导术后激素替代治疗。-视力视野检查：记录视力（裸眼/矫正视力）、视野（采用Humphrey视野计，重点检查颞侧偏盲），评估视路受压程度。1术前准备：多模态影像与个性化规划1.3术前规划与器械准备-手术计划：根据影像学结果，标记眉部切口位置（眉中外1/3，距眶上缘约1cm），设计骨窗大小（约2cm×2cm），模拟内镜进入角度（0镜观察鞍内，30镜观察鞍上和鞍旁）。-器械准备：神经内镜（0、30广角镜，直径4mm）、内镜固定臂、单极电凝、双极电凝、吸引器（带钝头）、肿瘤刮匙、垂体瘤钳、颅骨钻、铣刀、骨蜡、明胶海绵、人工硬脑膜等。2麻醉与体位：为手术创造“稳定环境”-麻醉方式：采用全身麻醉，术中控制性降压（平均动脉压控制在60-70mmHg），减少术中出血；监测脑电双频指数（BIS），维持麻醉深度稳定；保留自主呼吸，避免过度通气导致脑组织移位。-体位摆放：患者取仰卧位，头偏向对侧30-45（如右侧肿瘤则头左偏），肩部垫高，头部后仰15-20，使眉弓处于最高点，便于额部操作；使用头架固定，避免术中头部移位。3切口与骨窗制作：“锁孔”的精准构建3.1切口设计沿眉弓上缘作弧形切口，长约3-4cm，两端起自眉中外1/3交界处，沿眉纹方向切开，避免损伤毛囊（减少术后脱发和切口瘢痕）。切开皮肤、皮下组织，暴露眉骨和额骨颧突，电凝止血。3切口与骨窗制作：“锁孔”的精准构建3.2骨窗制作-颅骨钻孔：在眉弓中点上方约1cm处用颅骨钻钻孔，直径约1cm，穿透颅骨内板和硬脑膜，进入硬脑膜外间隙。-骨窗扩大：用铣刀以钻孔为中心向四周扩大骨窗，形成直径约2-3cm的锁孔骨窗，注意保护下方的眶板（避免损伤眼球）和内侧的筛板（防止脑脊液漏）。若额窦开放，需刮除窦内黏膜，用骨蜡封闭窦腔。-硬脑膜切开：呈“十”字形切开硬脑膜，基底朝向矢状窦，悬吊硬脑膜，释放脑脊液（若脑压较高，可经腰穿置管引流脑脊液，降低脑组织张力）。4内镜下肿瘤切除：从“减压”到“全切”的递进策略4.1通道建立与初步探查将0内镜经骨窗置入，用吸引器和剥离子轻轻分离额叶底部，沿嗅沟向后探查，显露视交叉和鞍隔。内镜下鞍区结构呈“中央低、周边高”的立体形态：视交叉位于前方，鞍隔位于中央，颈内动脉位于外侧，垂体柄穿鞍隔中央进入垂体。4内镜下肿瘤切除：从“减压”到“全切”的递进策略4.2垂体腺瘤切除策略-鞍内肿瘤处理：用双极电凝鞍隔表面血管，切开鞍隔（“十”字形或“放射状”），用垂体瘤钳和刮匙分块切除肿瘤。先切除肿瘤中心（质地较软，易吸除），再逐步切除周边肿瘤，降低鞍内压力，为处理鞍上部分创造空间。-鞍上肿瘤处理：对于突破鞍隔的肿瘤，需沿肿瘤包膜与垂体柄、视交叉的间隙分离。30内镜可观察肿瘤上方的视交叉和下方的垂体柄，避免直接牵拉。若肿瘤与垂体柄粘连紧密，可残留少量肿瘤（保护垂体柄功能），术后辅以药物治疗（如溴隐亭）。-鞍旁肿瘤处理：对于轻度侵犯海绵窦的肿瘤（Knosp分级2级），可用30镜观察海绵窦内侧壁，用刮匙轻轻刮除肿瘤，避免电凝损伤颈内动脉。若肿瘤包裹颈内动脉，需及时停止手术，避免大出血。4内镜下肿瘤切除：从“减压”到“全切”的递进策略4.3颅咽管瘤与鞍结节脑膜瘤切除要点-颅咽管瘤：多为囊实性，先穿刺囊液（减压），再分离囊壁与视交叉、垂体柄的粘连。囊壁常钙化，需用取瘤钳小心取出，避免牵拉导致下丘脑损伤。-鞍结节脑膜瘤：肿瘤基底位于鞍结节，需先电凝肿瘤基底（减少血供），再分块切除肿瘤。注意保护视神经和颈内动脉，避免过度牵拉。5术野止血与硬脑膜关闭：“无张力”闭合是关键5.1止血处理01-明胶海绵+止血纱布：对于肿瘤切除后的渗血，用明胶海绵压迫止血，避免电凝热损伤周围神经血管。02-生物蛋白胶：喷涂术野表面，促进凝血，减少术后渗血。03-动脉性出血处理：若颈内动脉分支出血，用双极电凝低功率止血；若颈内主干破裂，立即用压迫止血（棉片压迫），必要时中转开颅。5术野止血与硬脑膜关闭：“无张力”闭合是关键5.2硬脑膜关闭与骨窗修复-硬脑膜关闭：用人工硬脑膜严密缝合硬脑膜切口，避免脑脊液漏。若硬脑膜张力高，可取肌肉筋膜修补。-骨窗修复：用钛网或钛板修补骨窗（美容需求），骨蜡封闭额窦，分层缝合皮下组织和皮肤。05围手术期管理与并发症防治：从“手术结束”到“患者康复”1术后监护：早期识别危险信号1-生命体征监测：术后24小时内持续监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，控制血压＜140/90mmHg，避免血压波动导致再出血。2-视力与视野评估：术后1天复查视力视野，与术前对比，若出现视力下降或视野缺损，需考虑视神经水肿或出血，及时给予脱水治疗（甘露醇）。3-内分泌监测：术后第1天复查血清垂体激素，评估有无垂体功能低下（如皮质醇、甲状腺功能低下），及时给予激素替代治疗（如氢化可的松、左甲状腺素）。4-尿量与电解质监测：记录每小时尿量，若尿量＞200mL/h，尿比重＜1.005，需考虑尿崩症，给予去氨加压素（弥凝）治疗；同时监测血钠、血钾，维持电解质平衡。2常见并发症的防治策略2.1脑脊液漏-原因：鞍底骨质缺损、硬脑膜缝合不严密、术后颅内压升高。1-预防：术中鞍底用骨蜡或人工骨重建，硬脑膜严密缝合；术后避免用力咳嗽、便秘。2-治疗：若出现鼻漏（清亮液体），嘱患者半卧位，腰穿持续引流（降低颅内压），多数可自愈；若漏量较大或持续1周以上，需再次手术修补鞍底。32常见并发症的防治策略2.2视神经损伤-原因：术中过度牵拉视神经、电凝热损伤、术后视神经水肿。010203-预防：内镜下轻柔操作，避免直接牵拉视神经；电凝时用湿棉片保护视神经。-治疗：给予甲泼尼龙冲击治疗（减轻水肿），营养神经药物（如甲钴胺），多数可部分恢复。2常见并发症的防治策略2.3垂体功能低下-原因：术中损伤垂体或垂体柄，导致激素分泌不足。-预防：保护垂体柄（避免电凝和牵拉），保留部分正常垂体组织。-治疗：终身激素替代治疗（如氢化可的松、甲状腺素、性激素），定期复查激素水平调整剂量。0301022常见并发症的防治策略2.4尿崩症-原因：损伤垂体柄或下丘脑，导致抗利尿激素（ADH）分泌不足。-预防：术中辨认垂体柄（白色索条状），避免损伤。-治疗：轻症（尿量200-300mL/h）给予口服去氨加压素；重症（尿量＞300mL/h）静脉注射去氨加压素，监测电解质。2常见并发症的防治策略2.5颅内出血或血肿-原因：术中止血不彻底、术后血压波动。01-预防：术中彻底止血，术后控制血压；术后24小时内复查CT，排除血肿。02-治疗：若血肿量＞30mL或出现神经功能缺损，需及时手术清除血肿。0306临床应用与经验总结：从“技术操作”到“艺术化手术”1典型病例分享：ESKA的临床价值病例1：垂体大腺瘤（Knosp分级1级）患者，女，35岁，因“闭经、泌乳2年，视力下降3个月”入院。MRI示：鞍内-鞍上占位，大小约3.5cm×3.0cm，突破鞍隔，视交叉受压上抬，Knosp分级1级。行ESKA肿瘤切除术，术中见肿瘤质地软，血供一般，分块切除肿瘤，保护垂体柄。术后视力恢复正常，泌乳症状消失，血清PRL降至正常。术后3个月复查MRI示肿瘤全切，无复发。病例2：颅咽管瘤（鞍上型）患者，男，12岁，因“多饮、多尿1年，头痛6个月”入院。MRI示：鞍上囊实性占位，大小约2.5cm×2.0cm，囊壁钙化，第三脑室受压。行ESKA肿瘤切除术，术中穿刺抽出囊液（淡黄色），分离囊壁与视交叉粘连，完整切除囊壁。术后多饮多尿症状缓解，尿量维持在100-150mL/h，血钠正常。术后1年复查MRI示无复发。2个人手术体会：ESKA的“关键细节”-“宁残留，勿损伤”：对于与重要神经血管（如垂体柄、颈内动脉）粘连紧密的肿瘤，可残留少量肿瘤，避免强行切除导致严重并发症，术后辅以放疗或药物治疗。-“角度决定视野”：0镜适合观察鞍内和鞍上中央结构，30镜适合观察鞍上外侧和鞍旁结构，术中需根据肿瘤位置灵活切换内镜角度，避免“直视盲区”。-“耐心与细致”：锁孔入路操作空间有限，需耐心分离肿瘤与周围结构的间隙，避免盲目钳夹或电凝，减少副损伤。3ESKA的优势与局限性3.1优势-创伤小：切口隐蔽（眉部），骨窗小（2-3cm），对脑组织牵拉轻，术后恢复快（住院时间缩短3-5天）。1-视野广：内镜广角视野可观察显微镜无法触及的死角（如鞍上、鞍旁），提高肿瘤全切率。2-并发症少：嗅觉障碍发生率低于经额入路（＜5%），脑脊液漏发生率低于经鼻入路（＜3%）。33ESKA的优势与局限性3.2局限性02-适用范围有限：仅适合中小型、向鞍上生长的鞍区肿瘤，对于大型或广泛侵犯颅底的肿瘤，仍需传统开颅或联合入路。在右侧编辑区输入内