骨科围术期血栓防治专家共识

骨科围术期静脉血栓栓塞症防治专家共识（2024版）骨科手术（如髋膝关节置换、脊柱手术、创伤骨折等）患者因手术创伤、肢体制动、血液高凝等因素，静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）——包括深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）的发生风险显著升高。VTE不仅延缓患者康复、增加医疗成本，严重时可导致猝死，已成为影响骨科围术期安全与预后的关键问题。本共识基于国内外循证医学证据及专家临床经验制定，旨在为骨科围术期VTE的规范化防治提供指导。一、流行病学与疾病危害（一）发生率不同骨科手术的VTE风险存在差异：髋膝关节置换术后，DVT发生率约为10%-30%，其中近端DVT占5%-15%，PE发生率约为1%-5%（含无症状PE）；脊柱大手术（如融合术、肿瘤切除）的DVT发生率约为5%-20%，PE发生率约为0.5%-3%；髋部骨折患者因创伤应激、长期卧床，DVT发生率可达20%-50%，PE发生率约为5%-10%，且致死性PE风险显著高于其他骨科手术。（二）疾病危害DVT可导致患肢肿胀、疼痛、皮肤色素沉着，严重时引发股青肿（肢体缺血坏死），显著延长康复周期；PE起病急骤，轻者表现为胸痛、呼吸困难，重者可因右心衰竭、循环衰竭猝死，存活者也可能遗留慢性血栓栓塞性肺动脉高压，影响长期生活质量。此外，VTE的发生会增加住院时间、医疗费用，甚至引发医疗纠纷。二、风险评估（一）评估工具临床推荐使用Caprini评分（适用于外科患者）或Padua评分（兼顾内科与外科）进行风险分层。Caprini评分主要指标包括：年龄（≥40岁计1分，每增10岁加1分）、手术类型（大关节置换、脊柱手术等计5-10分）、制动（≥72小时计2分）、既往血栓史（计5分）、肥胖（BMI≥25计1分）、恶性肿瘤（计2分）等，总评分越高，风险越高。（二）风险分层与预防策略低风险（Caprini评分≤1分）：以基础预防为主，如早期活动、饮水。中风险（2-4分）：基础预防+物理预防（如间歇充气加压装置），出血风险低者可联合药物预防。高风险（≥5分）：基础预防+物理预防+药物预防，需密切监测出血风险。三、预防措施（一）基础预防1.健康教育：术前向患者及家属讲解VTE风险，指导术后早期活动（麻醉清醒后即开始踝泵运动，每小时10-20次；24小时内协助翻身，术后1-3天逐步过渡到坐起、站立）；鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml，心功能不全者酌情调整），避免脱水导致血液浓缩。2.手术优化：优先选择微创技术（如关节镜、微创脊柱融合术）减少组织损伤；缩短手术时间（力争≤3小时），避免止血带过长时间使用（单次≤90分钟，必要时间歇放松）；术中注意保温（维持体温≥36℃），防止低体温诱发凝血功能亢进。3.围术期管理：纠正贫血（Hb＜100g/L时酌情输血或使用促红素）、脱水；控制血糖（空腹≤7.8mmol/L）、血脂；戒烟限酒，减少静脉穿刺（尤其是下肢静脉），避免在患肢输液。（二）物理预防1.适用人群：高出血风险患者（如术后24小时内、活动性出血、凝血功能障碍），或作为药物预防的辅助措施。2.具体方法：间歇充气加压装置（IPC）：通过周期性充气（踝部压力120mmHg、小腿100mmHg、大腿45mmHg）促进静脉回流，建议每天使用≥18小时，直至患者可自主活动。梯度压力弹力袜（GCS）：压力从踝部（18-23mmHg）到大腿（8-13mmHg）递减，选择合适尺寸（测量踝围、腿长），注意观察皮肤有无红肿、破损，避免在患肢水肿严重时使用。足底静脉泵（VFP）：模拟行走时的足底压力，通过挤压足底促进静脉血流，适用于无法耐受IPC或GCS的患者。3.注意事项：下肢动脉硬化、缺血性疾病、严重皮肤破损者慎用；使用前评估下肢血运（如足背动脉搏动、皮温），定期检查皮肤完整性。（三）药物预防1.药物选择：低分子肝素（LMWH）：如依诺肝素（40mg/d或60mg/d，根据体重调整）、那屈肝素（0.3ml/d或0.4ml/d），起效快、无需常规监测，是骨科围术期抗凝的经典选择。新型口服抗凝药（NOACs）：利伐沙班（10-20mg/d）、阿哌沙班（2.5-5mgbid）等，口服方便、药物相互作用少，疗效与LMWH相当，适用于出血风险低的患者。维生素K拮抗剂（华法林）：需监测INR（维持2.0-3.0），起效慢（需与肝素桥接）、易受食物/药物影响，仅在经济条件受限或存在NOACs禁忌时使用。2.用药时机：术前预防：高风险患者（如髋部骨折、既往血栓史）可于术前12小时内使用LMWH（出血风险极低时）或NOACs（需严格评估出血风险）。术后预防：大部分患者术后6-12小时开始抗凝（如LMWH、NOACs）；出血风险高者（如复杂脊柱手术、大量渗血）可延迟至24-48小时，待引流减少、凝血指标稳定后启动。3.疗程：髋膝关节置换术：建议抗凝10-35天，高风险患者（如肥胖、肿瘤、既往血栓史）可延长至3个月。脊柱手术：中低风险者（如单纯减压、短节段融合）可仅行物理预防；高风险者（如肿瘤切除、创伤骨折）建议抗凝7-14天。髋部骨折：术前即开始预防，术后抗凝至少35天，合并肿瘤或高凝状态者延长至3个月。四、诊断与治疗（一）诊断1.DVT：临床表现为患肢肿胀、疼痛、皮温升高，Homans征（足背屈时小腿疼痛）、Neuhof征（腓肠肌压痛）可阳性，但约50%患者无症状。超声检查为首选诊断方法（敏感度90%-95%），若超声阴性但临床高度怀疑，可进一步行CTV（CT静脉成像）或MRV（磁共振静脉成像）。2.PE：临床表现为胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥，D-二聚体升高（但特异性低，术后早期可生理性升高）。CTPA（CT肺动脉造影）为首选确诊方法，敏感度90%-98%；对造影剂过敏或肾功能不全者，可选择V/Q显像（肺通气/灌注扫描）。（二）治疗1.一般处理：DVT患者卧床休息（避免按摩患肢，防止血栓脱落），抬高患肢（高于心脏水平20-30cm）；PE患者卧床、吸氧，监测生命体征（心率、血压、血氧饱和度）。2.抗凝治疗：初始抗凝：LMWH（如依诺肝素1mg/kgq12h）、普通肝素（UFH，用于严重肾功能不全或需快速起效时，静脉泵入，监测APTT）、NOACs（如利伐沙班15-20mg/d），根据体重、肾功能调整剂量。长期抗凝：PE或近端DVT患者建议抗凝至少3个月；3个月后评估病因，若为暂时性危险因素（如手术、创伤），可停用抗凝；若为持续性危险因素（如肿瘤、易栓症），建议延长抗凝（如NOACs长期口服）。3.溶栓治疗：适用于高危PE（血流动力学不稳定，如休克、低血压）或严重DVT（如股青肿、肢体缺血）。可选择全身溶栓（rt-PA50-100mg2小时内静脉滴注，或尿激酶20万-40万U/h持续12-24小时），或导管接触性溶栓（经腘静脉或颈内静脉置入导管，直接向血栓部位泵入溶栓药物）。溶栓前需充分评估出血风险（如颅内出血史、消化道溃疡）。4.介入与外科治疗：PE患者若溶栓禁忌或失败，可考虑介入取栓（如AngioJet机械取栓）、下腔静脉滤器置入（预防致死性PE复发）；DVT患者可选择导管溶栓+机械取栓（清除血栓、保护瓣膜功能），或外科血栓清除术（适用于股青肿、髂静脉血栓）。五、围术期管理流程（一）术前管理1.详细采集病史：询问血栓史、出血史、家族易栓史、抗凝/抗血小板药物使用史（如阿司匹林、氯吡格雷）。2.风险评估：使用Caprini评分等工具分层，制定“基础+物理±药物”的预防方案。3.患者沟通：签署VTE防治知情同意书，告知风险、预防措施及可能的并发症（如出血、过敏）。（二）术中管理1.优化手术操作：采用微创技术，减少软组织损伤；控制止血带时间，避免静脉内膜损伤；术中维持患者体温、循环稳定，避免容量不足。2.静脉保护：避免在下肢静脉（尤其是患肢）穿刺，如需输液，优先选择上肢或中心静脉。（三）术后管理1.早期活动：麻醉清醒后即开始踝泵运动（每小时10-20次），24小时内协助翻身，术后1-3天根据手术类型逐步过渡到坐起、站立、行走（如关节置换术后第1天助行器辅助下地）。2.预防措施执行：确保IPC、GCS等物理预防装置正确使用（如IPC充气压力、GCS穿戴时间）；按时给药，观察出血情况（如引流液颜色/量、伤口渗血、牙龈出血、血尿）。3.监测与随访：症状监测：观察患肢肿胀、疼痛变化，PE可疑症状（如突发呼吸困难、胸痛）。辅助检查：高风险患者术后1周内复查下肢超声；D-二聚体动态监测（术后1、3、7天），若持续升高需警惕血栓。出院随访：指导患者继续抗凝（如口服NOACs的依从性）、坚持活动（避免久坐久卧），定期复查（术后1、3、6个月复查超声或CTA）。六、质量控制与持续改进（一）医院管理建立VTE防治管理小组，成员包括骨科医师、血管外科医师、呼吸科医师、药剂师、护士等，制定标准化防治流程（如术前评估表、预防措施执行清单），定期开展培训（如抗凝药物使用、超声诊断技能）。（二）数据监测统计以下指标：VTE发生率（DVT、PE）、预防措施依从性（物理预防使用率、药物预防及时率）、出血并发症发生率（如颅内出血、消化道出血）、患者满意度（对健康教育、康复指导的评价）。（三）持续改进分析监测数据，识别薄弱环节（如高风险患者预防措施落实不到位、PE诊断延迟），制定改进措施：优化评估流程：简化风险评分工具，嵌入电子病历系统，自动提醒高风险患者。加强患者教育：制作图文手册、视频，出院时发放，定期电话随访。调整药物选择：根据最新指南更新抗凝药物目