急诊科心律失常处理流程及临床指南

急诊科心律失常处理流程及临床指南心律失常是急诊科常见急危重症，病情进展快、致死率高，及时准确的识别与处理直接影响患者预后。急诊科医护人员需结合患者临床状态、心律失常类型及潜在病因，遵循规范化流程实施干预，兼顾个体化治疗需求。本文基于最新临床证据及指南共识，梳理急诊心律失常处理逻辑与实践要点，为临床工作提供参考。一、初始评估与风险分层（一）快速临床评估（ABC原则）接诊心律失常患者时，需立即启动气道（Airway）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）评估：气道：观察患者有无发绀、舌后坠或异物梗阻，必要时开放气道（如仰头抬颌、气管插管）；呼吸：评估呼吸频率、节律及氧合状态，SpO₂＜90%时需面罩或机械通气支持；循环：触摸脉搏（判断节律、频率、强度），测量血压（收缩压＜90mmHg提示血流动力学不稳定），同时观察意识状态（昏迷、抽搐提示脑灌注不足）。（二）症状与血流动力学分层根据患者是否存在血流动力学不稳定（即收缩压＜90mmHg、意识障碍、急性心衰、心肌缺血），将心律失常分为“稳定型”与“不稳定型”，指导后续干预策略：不稳定型：需立即电复律（如室颤、无脉室速、不稳定的室上速/房颤）；稳定型：可优先药物治疗或进一步评估病因。二、常见心律失常的急诊处理（一）室上性心动过速（SVT）临床特点：突发突止，心率150~250次/分，节律规整，多由房室结折返性心动过速（AVNRT）或房室折返性心动过速（AVRT）引起。处理流程：1.不稳定型（伴低血压、心衰、胸痛）：同步电复律（能量50~100J，双向波）；2.稳定型：迷走神经刺激（如Valsalva动作、颈动脉窦按摩，需除外颈动脉狭窄）；药物：腺苷（6mg快速静推，无效可追加12mg），若腺苷禁忌（如哮喘），可选维拉帕米（2.5~5mg静推）或地尔硫䓬；复律后：评估是否存在预激综合征（如δ波），预激合并房颤需避免使用房室结阻滞剂（如腺苷、β受体阻滞剂），优先选择伊布利特或电复律。（二）心房颤动/心房扑动（AF/AFL）临床特点：心率绝对不齐（房颤）或相对规整（房扑，多为2:1或4:1下传），可伴心悸、气短，急性发作时易诱发心衰或血栓栓塞。处理流程：1.不稳定型（伴血流动力学障碍）：同步电复律（房颤能量100~200J，房扑50~100J）；2.稳定型：控制心室率：β受体阻滞剂（美托洛尔5~10mg静推）、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫䓬5~15mg/h静滴），心衰患者可选洋地黄（西地兰0.2~0.4mg静推）；节律控制：新发房颤（＜48小时）可尝试药物复律（伊布利特1mg静推，或胺碘酮150mg负荷后静滴），若合并瓣膜病或CHA₂DS₂-VASc评分≥2分，复律前需抗凝（如肝素）；抗凝评估：CHA₂DS₂-VASc评分（充血性心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中/TIA/血栓栓塞史、血管疾病、年龄65~74岁、性别）指导长期抗凝，急诊阶段若需复律且未抗凝，建议启动肝素桥接。（三）室性心律失常1.室性心动过速（VT）临床特点：连续3个以上室性早搏，心率100~250次/分，分为单形性VT（节律规整）、多形性VT（节律不规整，如尖端扭转型室速），需鉴别是否存在脉搏（“有脉VT”vs“无脉VT”）。处理流程：无脉VT/室颤（VF）：立即非同步电除颤（能量200~360J，双向波），随后CPR，每2分钟重复除颤，同时给予肾上腺素（1mg静推，每3~5分钟1次），若为尖端扭转型室速（QT间期延长），需停用致心律失常药物，补镁（2g静推）、补钾（维持血钾4.5~5.0mmol/L）；有脉VT（稳定型）：若伴心绞痛、心衰或低血压，同步电复律（能量100~200J）；若稳定且无严重症状，可尝试药物：胺碘酮（150mg静推后1mg/min静滴）、利多卡因（1~1.5mg/kg静推，后0.5~1mg/min静滴），多形性VT需评估QT间期，QT正常者按单形性VT处理，QT延长者按尖端扭转型室速处理。2.室性早搏（PVCs）临床特点：偶发或频发（＞6次/分），多形性或成对出现，需评估是否合并器质性心脏病（如心梗、心肌病）。处理流程：无器质性心脏病：无症状者无需治疗，有症状者可试用β受体阻滞剂；合并器质性心脏病：若为频发、多形性或R-on-T现象，需警惕恶性心律失常，可给予胺碘酮或利多卡因，同时纠正病因（如电解质紊乱、心肌缺血）。（四）缓慢性心律失常临床特点：心率＜60次/分，可伴头晕、黑矇、晕厥（阿斯综合征），分为窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度）。处理流程：1.不稳定型（伴血流动力学障碍或阿斯发作）：立即起搏治疗（经皮起搏，频率60~80次/分），同时给予阿托品（0.5~1mg静推，总量≤3mg），若阿托品无效，可选异丙肾上腺素（1~4μg/min静滴）；2.稳定型：评估病因（如甲减、药物过量、心肌缺血），停用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等致缓药物，必要时临时起搏（如Ⅲ度房室传导阻滞、窦性停搏＞3秒）。三、特殊情况处理（一）合并急性心肌梗死（AMI）的心律失常室性心律失常：AMI早期（24小时内）室颤发生率高，需密切监测，预防性使用利多卡因证据不足，优先纠正心肌缺血、电解质紊乱；缓慢性心律失常：下壁心梗常伴窦缓或房室传导阻滞，阿托品或临时起搏可改善，若为Ⅲ度房室传导阻滞且QRS增宽，提示希氏束以下阻滞，需永久起搏评估。（二）电解质紊乱相关心律失常低钾血症：易诱发室性早搏、尖端扭转型室速，需补钾（静脉补钾时监测尿量，速度≤20mmol/h）；高钾血症：心电图表现为T波高尖、QRS增宽，需立即降钾（钙剂拮抗、胰岛素+葡萄糖、利尿剂或透析），同时处理心律失常（如高钾性窦缓或室颤，需电复律或起搏）。（三）药物中毒相关心律失常洋地黄中毒：可致室早、房室传导阻滞、双向性室速，停用洋地黄，补钾（除非高钾），使用地高辛抗体（Fab片段）；抗心律失常药中毒：如胺碘酮过量可致缓慢性心律失常，需停药并起搏支持；奎尼丁中毒可致尖端扭转型室速，需补镁、补钾，避免电复律（易诱发室颤）。四、后续管理与质量控制（一）患者转诊与随访血流动力学稳定后，需评估心律失常的潜在病因（如冠脉造影、心脏超声、Holter监测），必要时转诊至心内科行射频消融、起搏器植入或长期抗凝治疗；出院前需优化药物治疗（如β受体阻滞剂、抗凝药），并指导患者识别心律失常复发症状（如心悸、黑矇）。（二）团队培训与流程优化定期开展急诊心律失常模拟演练，强化电复律、起搏等操作技能；建立“心律失常急诊处理流程图”，张贴于抢救室，确保医护人员快速查阅；利用临床信息系统