门诊科室病历管理及保密制度范文

一、前言病历作为医疗活动的核心记录载体，承载着患者诊疗信息、个人隐私及医疗质量追溯的关键价值。为规范门诊病历的全流程管理，严格保护患者隐私安全，依据《医疗纠纷预防和处理条例》《中华人民共和国医师法》《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合本科室诊疗工作实际，特制定本制度，以保障医患双方合法权益，维护医疗秩序规范运行。二、总则1.制度目的：规范门诊病历的书写、存储、借阅及信息保密流程，确保病历资料真实、完整、安全，同时保护患者隐私权与医疗数据安全。2.适用范围：本制度适用于本科室所有门（急）诊病历（含电子病历、纸质病历、特殊检查/治疗记录、会诊记录等关联医疗文书）的管理与保密工作。3.管理原则：遵循“谁书写、谁负责，谁管理、谁保密”原则，明确医护人员、管理人员的岗位责任，确保病历管理全流程合规。三、病历管理细则（一）病历形成与书写规范医护人员需在患者就诊结束后24小时内完成病历书写（急诊、抢救病历应在抢救结束后6小时内补记并注明时间）。电子病历：通过医院信息系统实时录入，确保诊疗操作、检查报告、医嘱执行等信息同步更新；修改需留存操作痕迹（系统自动记录修改时间、人员及内容），严禁伪造、隐匿或删除原始记录。纸质病历：使用蓝黑墨水或碳素笔书写，字迹清晰可辨；修改时需用双划线标注原始内容，签名并注明修改日期，禁止刮擦、涂改或撕页。签名要求：诊疗记录需由经治医师、护士亲笔签名（电子病历采用数字签名），实习/进修医师需经上级医师审核签名后方可生效。（二）病历收集与整理流程患者就诊结束后，由接诊医护人员当日内完成病历整理：按“就诊日期—诊疗类型—检查/治疗顺序”排序，确保病历资料逻辑连贯；电子病历由系统自动归档至患者个人医疗档案，纸质病历由科室专人收集，每周（或每日）移交至医院病案管理部门（或本科室专用病历柜）统一保管。（三）病历存储与借阅管理1.存储要求纸质病历：存放于科室专用病历柜（或医院病案室），环境需防潮、防火、防盗，配备温湿度监测设备，定期检查病历完整性。电子病历：依托医院信息系统存储，服务器实行双机热备+异地容灾备份，数据加密传输与存储，访问权限按“最小必要”原则分级（如：医师仅可查看本人诊疗患者病历，管理员负责系统维护）。2.借阅流程本院内部借阅：因科研、教学、质量控制等工作需借阅病历，需填写《病历借阅申请表》，经科主任审批后，到病案管理部门办理借阅手续；借阅期限不超过7个工作日，归还时需检查病历完整性，严禁私自复制、篡改。外单位借阅：仅限司法机关、医保部门等依法调取，需出具介绍信、工作证及法定文书；患者或代理人申请复制病历，需提供有效身份证件，填写《病历复制申请表》，经医务科审核后，由病案管理部门加盖“病历复印专用章”，复制内容仅限客观诊疗记录（主观分析类记录需经审批）。四、病历保密要求（一）保密范围患者个人信息（姓名、性别、年龄、联系方式、住址等）、病情诊断、治疗方案、检查检验结果、既往病史、遗传信息等所有病历记载内容，均属于保密范畴。（二）保密措施1.人员管理：新入职人员需接受“病历保密”专项培训，签订《保密承诺书》；每年组织在岗人员复训，强化隐私保护意识。2.系统安全：电子病历系统启用“操作日志审计”功能，记录每一次访问、修改行为；设置登录密码+动态验证码双重认证，禁止账号共用。3.物理防护：纸质病历存放区域安装门禁、监控设备，非科室工作人员禁止入内；医护人员讨论病情时需选择封闭环境，避免患者隐私信息被无关人员获取。4.对外披露限制：除法律规定的情形（如司法调查、传染病上报），严禁以任何形式（口头、书面、电子）向第三方披露病历信息；科研使用病历数据需经伦理审查并对患者信息去标识化处理。五、责任追究1.违规行为界定：未经批准泄露、篡改、伪造病历信息；违规借阅、复制病历，或超权限访问电子病历；因保管不善导致病历丢失、损毁，引发医疗纠纷或法律风险；擅自将病历带离规定保管区域，或在非工作场景讨论患者隐私。2.处罚措施：情节轻微者（如首次违规、未造成后果）：科室内部通报批评，扣发当月绩效奖金，暂停病历书写权限1-3个月；情节较重者（如多次违规、造成患者隐私泄露）：调离临床岗位，取消当年评优资格，上报卫生行政部门记入医师诚信档案；构成违法犯罪者（如倒卖病历信息、篡改病历引发重大医疗事故）：移交司法机关，依法追究刑事责任；涉及民事赔偿的，由个人或科室承担赔偿责任。六、附则1.本制度自发布之日起施行，由本科室与医院医务科共同解释。2.制度修订需经科室全体医护人员