医院感染控制专项检查方案

医院感染控制专项检查方案一、背景与目的医疗质量与安全是医院发展的核心，医院感染（以下简称“院感”）防控作为医疗安全的关键环节，直接关系患者预后、医疗服务质量及公共卫生安全。近年来，随着诊疗技术革新与患者需求升级，院感防控面临新的挑战（如耐药菌传播、侵入性操作风险等）。为全面排查院感管理隐患，规范诊疗行为，提升全院感控能力，特制定本专项检查方案，以实现“三个目标”：一是系统梳理院感管理制度与执行漏洞，消除潜在风险；二是推动重点部门、关键环节的感控措施标准化落地；三是强化全员感控意识，构建“预防为主、全程管控”的院感管理体系。二、检查范围与内容（一）检查范围覆盖全院所有临床科室（含门急诊、住院病区）、医技部门（检验科、影像科、内镜中心、病理科等）、消毒供应中心、后勤保障部门（洗衣房、医疗废物暂存点、污水处理站等）及行政职能科室（感控科、医务科、护理部等）。（二）检查内容1.制度体系建设院感管理委员会履职情况：是否定期召开会议，审议感控规划、重大问题处置方案；制度文件完整性：是否制定《手卫生管理规范》《消毒隔离制度》《医疗废物管理办法》《院感暴发应急预案》等核心制度，内容是否贴合最新行业标准（如WS系列标准）；培训与考核：是否开展分层级、针对性的感控培训（如新员工岗前培训、重点科室专项培训），培训记录、考核结果是否可追溯。2.重点部门感控管理手术室/ICU/新生儿室：空气净化系统运行是否合规（如定期监测尘埃粒子、菌落数），物体表面消毒是否执行“一人一用一消毒/灭菌”，侵入性操作（如中心静脉置管、机械通气）的感控流程是否标准化（如皮肤消毒范围、无菌屏障建立）；消毒供应中心：器械回收、清洗、灭菌、储存全流程是否符合《医院消毒供应中心管理规范》，灭菌包化学/生物监测记录是否完整，植入物灭菌是否执行“每锅监测”；内镜中心/口腔科：内镜/牙椅水路消毒是否达标（如内镜终末消毒后细菌培养≤20CFU/件，无致病菌），诊疗器械“一人一用一灭菌”是否落实，消毒剂更换周期是否合规。3.关键环节管控手卫生：各区域手卫生设施（速干手消毒剂、流动水洗手池）配置是否充足，医务人员手卫生依从性（观察操作前、操作后等关键时机的执行率）、正确率是否达标；医疗废物管理：分类收集是否规范（感染性、损伤性、病理性废物区分），暂存点是否做到“防渗漏、防蚊蝇、防异味”，转运联单记录是否完整；抗菌药物与耐药菌管理：抗菌药物使用强度、微生物送检率是否符合“合理用药”要求，多重耐药菌（如MRSA、CRE）患者是否落实“接触隔离”（如单间安置、专用器械、标识醒目）；消毒与灭菌：病区环境（地面、物表）消毒频率是否符合《医院环境表面清洁与消毒管理规范》，高风险区域（如血透室透析机）消毒后监测是否合格，消毒剂浓度监测记录是否完整。4.应急与监测能力院感暴发预案是否具备“分级响应、多部门协同”机制，是否开展过实战演练（如模拟诺如病毒暴发、手术部位感染聚集事件）；院感监测系统运行：是否实时监测手术部位感染、导管相关感染等目标性监测数据，异常数据（如感染率突然升高）是否及时溯源分析。三、组织架构与职责成立“医院感染控制专项检查领导小组”，统筹推进检查工作：组长：分管医疗副院长（负责整体决策、资源协调）；副组长：感控科主任、医务科主任、护理部主任（牵头制定检查细则，组织实施与质量把控）；成员：各临床科室感控专员、检验科微生物组长、后勤保障部负责人、药学部抗菌药物管理专员（按专业分工开展检查，提交科室/领域问题清单）。四、检查流程与实施步骤（一）自查自纠阶段（第1-5天）各科室对照《检查内容清单》开展全面自检，重点排查“制度执行漏洞、操作不规范环节、设施设备隐患”。完成《科室自查报告》（含问题台账、整改初步计划），于第5个工作日下班前提交至感控科。（二）集中检查阶段（第6-10天）领导小组分为3个专项检查组（重点部门组、制度流程组、应急监测组），采用“四结合”方式检查：资料查阅：核查制度文件、培训记录、监测报告等台账；现场核查：直击操作环节（如观察医务人员手卫生、内镜清洗流程），采样检测（如随机抽取灭菌包做生物监测、病区物表采样）；人员访谈：随机提问医务人员（如“MRSA患者隔离措施有哪些？”），了解感控知识掌握度；追踪溯源：针对疑似问题（如某病区感染率异常），反向追溯诊疗流程、消毒记录、器械管理等环节。（三）反馈整改阶段（第11-20天）1.领导小组召开“问题分析会”，汇总检查发现的“三类问题”：Ⅰ类问题（立即整改）：如手卫生设施缺失、医疗废物混放；Ⅱ类问题（限期整改）：如制度更新滞后、培训覆盖率不足；Ⅲ类问题（持续改进）：如感控信息化建设、多部门协同机制优化。2.向责任科室下达《整改通知书》，明确整改措施、责任人、完成时限（Ⅰ类问题3日内完成，Ⅱ类问题10日内完成）。（四）复查验证阶段（第21-30天）检查组对整改情况进行“回头看”：现场核验整改效果（如重新采样检测、观察操作规范）；评估长效机制建立（如是否将问题纳入科室质控指标、是否优化操作流程）；对整改不力的科室，启动“约谈-再整改-通报”机制，直至问题闭环。五、检查标准与评分细则采用“量化+质性”评价方式，总分100分，重点部门（手术室、ICU、消毒供应中心）权重占40%，关键环节权重占50%，制度与应急权重占10%。核心标准示例：手卫生依从性≥95%（观察20人次操作，统计合规率）；灭菌包生物监测合格率100%（随机抽查10个灭菌包，检测嗜热脂肪杆菌芽孢）；医疗废物分类正确率≥98%（抽查30份废物袋，统计分类错误数）；院感暴发预案演练每年≥2次（核查演练记录、总结报告）。六、结果运用与持续改进（一）绩效挂钩检查结果纳入科室“医疗质量与安全考核”，与绩效工资、评优评先直接关联：得分≥90分的科室，授予“院感管理先进科室”称号，给予绩效奖励；得分＜70分的科室，取消当年评优资格，科室负责人在院周会作检讨。（二）制度优化对检查中反复出现的共性问题（如手卫生设施配置不足、消毒流程不清晰），由感控科牵头修订制度（如《手卫生设施配置标准》《内镜消毒操作指引》），推动“以查促建”。（三）能力提升针对检查暴露的知识短板（如耐药菌隔离流程不熟悉），组织专项培训（如邀请院感专家开展“耐药菌防控工作坊”），并通过“情景模拟考核”验证培训效果。七、保障措施（一）组织保障领导小组每周召开进度例会，协调解决检查中的资源冲突（如采样设备不足、科室配合度低），确保检查无死角。（二）资源保障人力：从各科室抽调“感控骨干”参与检查，提前开展1天“检查标准培训”，统一评判尺度；物资：配备必要的采样工具（如ATP荧光检测仪、无菌采样拭子）、文书模板（自查表、整改通知书）；经费：设立专项经费，用于问题整改（如更换老化的消毒设备）、培训考核。（三）质量保障邀请外部专家（如疾控中心院感科主任、兄弟医院感控专家）参与重点环节检查（如消毒供应中心流程审核），确保评价客观公正。（四）沟通机制建立“检查问题反馈群”，科室可实时咨询整改疑问，检查组同步分享优秀案例（如某科室“手卫生督导员