西外院急救护理学教案第10章 中暑、淹溺、触电

西安外事学院医学院护理系《急救护理学》教案首页授课章节第十章第一节第二节第三节授课专业护理授课班级课程负责潘承恩授课地点授课教师金晓娜教师职称助教授课时间年月日本次学时2学时教具：多媒体挂图投影学习目标识记中暑的急救护理，淹溺的急救护理，触电的急救护理。陈述中暑病因与发病机制，淹溺的病情评估，触电的发病机制、方式。说出中暑的常见情况，淹溺的临床表现及病情判断，触电的临床表现。4阐述中暑的高发因素和人群，淹溺的救治原则，触电的概述知识。 5运用中暑的护理要点，淹溺病人救治与护理，触电病人的紧急救护。教学重点：中暑、淹溺、触电的临床表现和急救措施。教学难点：中暑的诱发因素及发病机制。教学主要内容：时间（分）教学方法中暑概念、病因与发病机制中暑的病情评估中暑的急救护理淹溺的发病机制、病情评估淹溺的救治与护理触电的概述知识触电的病情评估触电的救治与护理10分钟10分钟20分钟10分钟15分钟10分钟10分钟15分钟讲解讲解启发式、观摩讲解启发式讲解讲解启发式、观摩课后作业：简述中暑的临床表现、救治预护理要点。简述淹溺的救治原则预护理要点。如何对触电病人进行紧急救护。课后小结本授课内容整个实施过程比较顺利，基本上达到教学目标。[教学内容]第一节中暑中暑是指高温、烈日暴晒等引起体温调节功能紊乱所致体热平衡失调，水、电解质平衡失调，心血管和中枢神经系统功能紊乱为主要表现的一种症候群。病情与个体健康状况和适应能力有关。一、病因与发病机制在下丘脑体温调节中枢的控制下，正常人的体温处于动态平衡，维持在37℃左右。人体基础代谢、各种活动、体力劳动及运动，均靠糖及脂肪分解代谢供能发热，热量借助皮肤血管扩张、血流加速、排汗、呼吸、排泄等功能，通过辐射、传导、对流、蒸发方式散发。人在气温高、湿度大的环境中，尤其是体弱或重体力劳动时，若散热障碍、导致热蓄积，则容易发生中暑。1.发病机制（1）中暑高热:产热大于散热或散热受阻，过量热蓄积。（2）日射病:烈日曝晒或长时间热辐射引起脑组织水肿。（3）中暑痉挛:高温环境，大量出汗，仅补充水而补盐不足造成低钠、低氯血症，导致肌肉痉挛，并可引起疼痛。（4）中暑衰竭:因过多出汗，导致失盐失水严重，引起周围血管过度扩张，循环血量不足，发生虚脱、休克症状。二、病情评估（一）病史（二）临床表现1.先兆中暑：在高温环境下活动一段时间后，出现乏力、大量出汗、口渴、头痛、头晕、眼花、耳鸣、恶心、胸闷、体温正常或略高。2.轻度中暑：除以上症状外，有面色潮红、皮肤灼热、体温升高至38℃3.重症中暑：除轻度中暑表现外，还有热痉挛、腹痛、高热昏厥、昏迷、虚脱或休克表现。（1）中暑高热:多见于老年人。持续高温数天后大量出冷汗、高热，肛温41~43℃，继而皮肤干燥无汗，呼吸浅快，脉搏细数140次/min，血压正常或降低，烦躁不安，神志模糊、谵亡，逐渐昏迷或抽搐。严重者肺水肿、心功不全、DIC、肝肾功能损害。（2）热痉挛:多见于健康青壮年者。因高温环境出汗较多，大量饮水未补钠盐，使血钠、血氯降低，引起四肢阵发性肌肉痉挛，多见于腓肠肌，可引起急腹痛，一般体温正常。（3）热衰竭:多见于老年人及未能适应高温者，因大量出汗，外周血管扩张，使血容量不足，引起周围循环衰竭，临床表现头晕、头痛、恶心、呕吐、面色苍白、皮肤湿冷、血压下降、昏厥甚至昏迷。（4）热射病:因烈日或强烈辐射直接作用于头部，引起脑组织充血或水肿，出现剧烈头痛、头昏、眼花、耳鸣、剧烈呕吐、烦躁不安、意识障碍，严重者发生昏迷、惊厥。体温正常或稍高。（三）实验室检查：WBC↑，高钾、低氯、低钠，蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮↑，血肌酐↑。（四）病情判断三、救治与护理（一）现场救护1.改变环境：20-252.降温：物理与药物降温。（二）医院内救护1.先兆中暑与轻度中暑：及时脱离高温环境至阴凉处、通风处静卧，观察体温、脉搏呼吸、血压变化。服用防暑降温剂：仁丹、十滴水或霍香正气散等。并补充含盐清凉饮料：淡盐水、冷西瓜水、绿豆汤等，经以上处理即可恢复。2.重症中暑病人处理原则：降低体温，纠正水、电解质紊乱、酸中毒，积极防治休克及肺水肿。包括环境降温、体表降温、体内降温、药物降温。①中暑发生循环衰竭者，医疗、护理的重点是纠正失水、失钠、血容量不足，以致脱水和循环衰竭。尽快建立静脉通路，补充等渗葡萄糖盐水或生理盐水，纠正休克。注意输液速度不可过快，以防增加心脏负荷发生肺水肿，密切观察病情变化。②中暑出现痉挛者，除补充足量的液体外，注意监测血电解质。纠正低钠、低氯、控制痉挛，抽搐频繁者应静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml或用适量的镇静剂如10%水合氯醛10～15ml灌肠，或苯巴比妥纳0.1～0.2g肌肉注射。并注意安全保护、防止坠床，及时吸氧，保持呼吸道通畅。

③对热射病者应严密观察意识、瞳孔等变化，头置冰供暖或冰帽，以冷水洗面及颈部，以降低体表温度，有意识障碍呈昏迷者，要注意防止因呕吐物误吸而引起窒息，将病人的头偏向一侧，保持其呼吸道通畅。

④中暑高热者主要是纠正体温功能失调所致高热，同时注意生命体征、神志变化及各脏器功能状况、防治并发症。降温措施多主张物理降温与药物降温联合进行，其方法有头置冰袋或冰帽，大血管区置冰袋，以冰或风扇控制室在22～25℃左右；也可采用将身体(头部除外)置于4℃水中降温法，同时要不断摩擦四肢，防止血液循环停滞，促使热量散发；危重者可采用酒精擦浴或冰水擦浴，静脉输入液体可于降温至4℃（三）预防

1.改善高温作业条件，加强隔热、通风、遮阳等降温措施，供给含盐清凉饮料。

2.加强体育锻炼，增强个人体质。

3.宣传防暑保健知识，教育工人遵守高温作业的安全规则和保健制度，合理安排劳动和休息。第二节淹溺又称溺水，是人淹没于水中，呼吸道被水、泥沙、杂物堵塞、引起换气功能障碍、反射性喉头痉挛而缺氧、窒息造成血流动力学及血液生化改变的状态。淹溺后窒息合并心脏停搏者称为溺死(drowning)，如心脏未停搏则称近乎溺死(neardrowning)。不及时抢救，4-6分钟内即可死亡。淹溺以7、8、9三个月发生率最高。一、概述（一）淹溺常见情况1.意外落水而又不会游泳。2.长时间游泳气力不足或受冷水刺激抽搐，或被水草缠绕。3.头碰硬物致脑外伤，潜水意外。4.大量饮酒或使用镇静剂。（二）病理生理1.干性淹溺：人入水后，因受强烈刺激(惊慌、恐惧、骤然寒冷等)，引起喉头痉挛，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。当喉头痉挛时，心脏可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心脏停搏。所有溺死者中约10%～40%可能为干性淹溺(尸检发现溺死者中仅约10%吸入相当量的水)。2.湿性淹溺：人淹没于水中，本能地引起反应性屏气，避免水进入呼吸道。由于缺氧，不能坚持屏气而被迫深呼吸，从而使大量水进入呼吸道和肺泡，阻滞气体交换，引起全身缺氧和二氧化碳潴留；呼吸道内的水迅速经肺泡吸收到血液循环。3.又可根据发生水域不同，分为：（1）淡水淹溺江、河、湖、池中的水一般属于低渗，统称淡水。水进人呼吸道后影响通气和气体交换；水损伤气管、支气管和肺泡壁的上皮细胞，并使肺泡表面活性物质减少，引起肺泡塌陷，进一步阻滞气体交换，造成全身严重缺氧；淡水进人血液循环，稀释血液，引起低钠、低氯和低蛋白血症；血中的红细胞在低渗血浆中破碎，引起血管内溶血，导致高钾血症，导致心室颤动而致心脏停搏；溶血后过量的游离血红蛋白堵塞肾小管，引起急性肾功能衰竭（2）海水淹溺海水含3.5%氯化钠及大量钙盐和镁盐。海水对呼吸道和肺泡有化学性刺激作用。肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞受海水损伤后，大量蛋白质及水分向肺间质和肺泡腔内渗出，引起急性非心源性肺水肿。高钙血症可导致心律失常，甚至心脏停搏。高镁血症可抑制中枢和周围神经，导致横纹肌无力、扩张血管和降低血压。二、病情评估（一）淹溺史（二）临床表现1.呼吸系统：快而不规则，剧烈咳嗽、胸痛，淡水淹溺者肺部有表现。2.神经系统：患者有神志变化，出现异常反射。3.循环系统：可出现各种心律失常，甚至心室颤动，并可有心力衰竭。4.消化系统：腹胀，海水淹溺口渴明显。5.泌尿系统：尿液混浊成橘红色，少尿或无尿，严重者肾衰。6.运动系统：（三）实验室检查1.动脉血气分析和pH测定显示低氧血症和酸中毒。2.淡水淹溺者，其血钠、钾、氯化物可有轻度降低，有溶血时血钾往往增高，尿中出现游离血红蛋白。海水淹溺者，其血钙和血镁增高。复苏后血中的钙和镁可重新进入组织，电解质紊乱可望恢复正常。3.胸部X线表现有肺门阴影扩大和加深，肺间质纹理增粗，肺野中有大小不等的絮状渗出或炎症改变，或有两肺弥漫性肺水肿的表现。三、急救护理：脱粒环境，立即恢复有效通气，心肺复苏，对症处理。（一）现场救护1.使淹溺者出水，改善呼吸功能2.保持呼吸道通畅3.倒水处理（二）院内救护1.迅速安置于抢救室内，保暖2.维持呼吸功能：及早进行气管插管，应用自动人工呼吸机。可用呼吸兴奋剂3.维持循环功能：动脉压、尿量、CVP监测指导补液。4.对症处理：主要并发症有脑水肿、肺水肿、ARDS、溶血反应、酸中毒、水和电解质紊乱、急性肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血。5.淡水淹溺：用3%生理盐水500ml静脉滴注；海水淹溺用5%葡萄糖溶液500～1000ml静脉滴注，或右旋糖酐40500ml静脉滴注。6.对近乎溺死者必须转送医院观察和治疗，即使被认为危险已度过。因近乎溺死者可在淹溺发生后72h死于继发的并发症。（三）护理要点1.密切观察病情变化（1）神志、呼吸（2）尿色、尿量、性质，并记录2.保持呼吸道通畅3.心理护理4.输液护理第三节触电一、概述电击伤俗称触电，是一定强度的电流通过人体所造成的机体损伤及功能障碍，重者和呼吸心跳骤停。包括交流电和雷电击伤。（一）发病机制：触电主要发病机制是组织缺氧。损伤轻重与电压高低、电流强弱、直流和交流电、频率高低、通电时间、接触部位、电流方向和所在环境的气象条件等有关。40V电压，有损伤危险，10～20mA电流使肌肉收缩，交流电使肌肉持续抽搐，被电源“牵住”不能挣脱。50～60mA引起室颤、心脏停搏(低压触电死亡)。高压电抑制延髓呼吸中枢致呼吸停止、电流转换为热和光致电烧伤。（二）触电方式1.单相触电2.二相触电3.间接接触触电（三）影响触电损伤程度的因素1.电流类型2.电流强度3.电压高低4.电阻大小5.电流通过途径6.电流接触时间二、病情评估（一）触电史及临床表现1.全身表现：轻型:精神紧张、尖叫、惊恐、脸色苍白、表情滞呆、呼吸心跳加快。触电部位肌肉收缩，且有头晕、短暂意识丧失。恢复期肌肉疼痛、四肢软弱无力、头痛及精神兴奋等。体检无阳性体征，但应连续心脏听诊至少5分钟，以发现心律不齐，防止轻型转重型。重型:神志清醒者有恐惧、惊慌、心悸和呼吸加快。昏迷病人肌肉持续抽搐、血压下降，呼吸浅快、不规则以至停止，心律紊乱、心室纤颤、心跳停止。可有内脏破裂。体检有呼吸改变、心脏听诊异常。ECG出现频发性或多源性室性期前收缩、心肌缺血、心室纤颤。2.局部表现：局部症状:皮肤电烧伤。低压电:烧伤见于电流的出入口，入口比出口重。伤面小(0.5~2cm)、分界清、边缘整齐。创面焦黄或灰白色，中央凹陷，无痛干燥，偶有水泡。高压电:面积大、伤口深。伤口呈干性创面，可有水泡，或坏死、炭化。伤者被抛掷可造成骨折。3.实验室检查：肌酸磷酸激酶(CPK)、同功酶(CK-MB)、LDH、谷草转氨酶(GOT)活性增高。尿:血红蛋白尿或肌红蛋白尿。三、急救护理（一）现场急救：规程处理、脱离电源、分秒必争、有效抢救。1.迅速脱离电源：关闭电掣、挑开电线(用绝缘木棒、竹竿)、切断电线(用绝缘剪、干燥带木柄的刀、斧或锄头)、拉开触电者(用干燥的衣服、毛巾、绳子)。轻型触电:就地观察或平卧休息1-2小时。重型触电:立即进行心肺