张某特殊症状临终关怀个案护理报告

张某特殊症状临终关怀个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，68岁，已婚，退休教师，于202X年X月X日因“肺癌晚期伴双肺转移、右侧胸腔积液，反复胸闷气促、胸背部疼痛1个月，加重3天”入院，入住肿瘤科临终关怀病房。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片0.5g每日2次，血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L；高血压病史8年，口服硝苯地平控释片30mg每日1次，血压维持在130-150/80-90mmHg；无冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他基础疾病，无手术、外伤史，无药物过敏史。患者育有1女，丈夫及女儿均体健，家庭经济状况良好，医疗费用以职工医保报销为主，家属对患者护理意愿强烈，希望通过临终关怀提升患者舒适度。（二）病情发展与主诉患者于202X年X月因“反复咳嗽、痰中带血”在外院就诊，行胸部CT检查提示右肺下叶占位性病变，经肺穿刺活检确诊为右肺下叶腺癌（IV期），基因检测示EGFR基因突变阴性，无靶向治疗指征，予2周期化疗（培美曲塞+顺铂）后因耐受性差（出现III度恶心呕吐、IV度骨髓抑制）停止化疗。近1个月患者逐渐出现胸背部持续性钝痛，伴阵发性锐痛，夜间加重，影响睡眠，自行口服布洛芬缓释胶囊效果不佳；同时出现活动后胸闷、气促，休息后缓解，近3天症状加重，轻微活动（如翻身、坐起）即出现明显呼吸困难，夜间需高枕卧位，偶有端坐呼吸，伴食欲下降、体重减轻，遂来我院就诊，门诊以“肺癌晚期伴转移”收入院。入院时患者主诉：“胸背疼得厉害，喘气费劲，吃不下东西，晚上根本睡不着”。（三）身体评估生命体征：体温37.2℃，脉搏98次/分，呼吸26次/分，血压145/85mmHg，未吸氧状态下血氧饱和度88%，吸氧2L/min后血氧饱和度升至93%。神经系统：意识清楚，精神萎靡，表情痛苦，对答切题，定向力正常；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。呼吸系统：胸廓对称，右侧胸廓呼吸动度减弱；肺部听诊右肺呼吸音消失，左肺可闻及散在湿啰音；呼吸节律尚齐，呈浅快呼吸，腹式呼吸减弱；患者主诉轻微活动后呼吸困难加重，休息5-10分钟后可稍缓解，根据美国胸科学会呼吸困难分级，处于3级（日常活动明显受限，轻微活动即出现呼吸困难）。循环系统：心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；四肢末梢温暖，无发绀，双侧足背动脉搏动对称有力，毛细血管充盈时间约2秒。消化系统：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；肠鸣音正常，约4次/分；患者主诉近1周每日进食量约为平时的1/3，以流质、半流质食物为主（如米汤、稀粥），偶有恶心，无呕吐、腹胀、腹泻；近1个月体重从57kg降至52kg，体重下降率约8.8%。疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，患者胸背部疼痛NRS评分7分，疼痛性质为持续性钝痛，伴阵发性锐痛，发作频率约每2小时1次，每次持续5-10分钟，夜间疼痛评分升至8分，翻身、咳嗽时疼痛加重，休息、热敷后可轻微缓解；疼痛影响睡眠（每日睡眠时间不足3小时）、食欲及日常活动（无法自行翻身、坐起）。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点，右侧肩胛部皮肤轻度发红（因长期偏向左侧卧位），无破损、压疮；口腔黏膜湿润，无溃疡、白斑，牙龈无出血。（四）心理社会评估心理状态：患者知晓自身为肺癌晚期，对死亡存在明显恐惧，常独自流泪，与家属沟通时反复提及“我还没看到孙子上小学”“老伴以后没人照顾”，情绪焦虑明显；采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分22分，处于重度焦虑状态；对治疗存在矛盾心理，既希望缓解症状，又担心治疗带来的痛苦，拒绝再次化疗。社会支持：患者丈夫每日24小时陪护，女儿每周来院3-4次，家属对患者关怀度高，但缺乏临终关怀知识，存在“是否该告知患者全部病情”“患者疼痛时如何帮助缓解”的困惑；家属因担心患者情绪，回避与患者讨论死亡相关话题，导致患者内心顾虑无法充分表达；患者退休前人际关系良好，部分老同事曾来院探望，社会支持系统较完善。（五）辅助检查结果影像学检查：入院前3天外院胸部增强CT示：右肺下叶见4.5cm×3.8cm不规则软组织密度影，边界不清，伴胸膜牵拉征，双肺野见多发直径0.5-1.2cm小结节影，考虑转移灶；右侧胸腔见中等量液性低密度影，最大深度约6.2cm；纵隔内见多发短径≤1.0cm淋巴结，未见明显肿大；心影大小形态正常，未见心包积液。实验室检查：（1）血常规（入院当日）：红细胞3.2×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白92g/L（正常参考值115-150g/L），红细胞压积28.5%（正常参考值35%-45%），白细胞8.5×10⁹/L（正常参考值3.5-9.5×10⁹/L），中性粒细胞百分比72.3%（正常参考值40%-75%），血小板210×10⁹/L（正常参考值125-350×10⁹/L），提示轻度贫血。（2）生化全套（入院当日）：总蛋白58g/L（正常参考值65-85g/L），白蛋白30g/L（正常参考值40-55g/L），前白蛋白150mg/L（正常参考值200-400mg/L），提示低蛋白血症；空腹血糖8.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L，总胆固醇5.2mmol/L；血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，肝肾功能、电解质基本正常。（3）动脉血气分析（入院当日，吸氧2L/min）：pH7.38，PaO₂65mmHg（正常参考值80-100mmHg），PaCO₂38mmHg（正常参考值35-45mmHg），BE-1.2mmol/L，SaO₂93%，提示轻度低氧血症，无酸碱失衡。其他检查：心电图示窦性心律，心率98次/分，未见ST-T段异常；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）85.6ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）18.3ng/mL（正常参考值0-3.3ng/mL），均明显升高，符合肺癌晚期表现。二、护理问题与诊断根据上述评估，结合NANDA-I护理诊断标准，确定患者主要护理问题与诊断如下：（一）慢性疼痛（胸背部）与肺癌肿瘤组织侵犯胸膜、神经，及胸腔积液压迫胸膜有关；证据：患者主诉胸背部疼痛，NRS评分7-8分，疼痛影响睡眠、食欲及日常活动，翻身、咳嗽时疼痛加重。（二）气体交换受损与肺转移灶压迫肺组织、右侧中等量胸腔积液导致肺通气/血流比例失调有关；证据：患者活动后胸闷气促明显，未吸氧时血氧饱和度88%，吸氧后升至93%，动脉血气分析示PaO₂65mmHg，肺部听诊右肺呼吸音消失、左肺散在湿啰音。（三）营养失调：低于机体需要量与肿瘤慢性消耗、疼痛及呼吸困难导致食欲下降有关；证据：患者近1个月体重下降5kg，体重下降率8.8%，白蛋白30g/L，前白蛋白150mg/L，每日进食量仅为平时1/3，以流质食物为主。（四）焦虑与预知自身疾病终末状态、担心死亡及家人照护有关；证据：患者常独自流泪，HAMA评分22分（重度焦虑），对治疗存在矛盾心理，回避讨论死亡话题。（五）清理呼吸道无效与患者虚弱、咳嗽无力，及肺部感染风险增加有关；证据：患者左肺可闻及散在湿啰音，主诉偶有痰液黏稠不易咳出，无自主有效咳嗽动作。（六）有皮肤完整性受损的风险与患者长期卧床（因呼吸困难、疼痛无法频繁翻身）、营养不良（白蛋白30g/L）、右侧肩胛部皮肤已轻度发红有关。（七）睡眠形态紊乱与胸背部疼痛、呼吸困难及焦虑情绪有关；证据：患者主诉每日睡眠时间不足3小时，夜间因疼痛、气促频繁觉醒，需高枕卧位或端坐位才能短暂入睡。三、护理计划与目标基于患者护理问题，结合临终关怀“减轻痛苦、提升舒适度、维护尊严”的核心目标，制定短期（入院1-7天）与长期（入院8-28天，直至生命终末）护理计划与目标：（一）短期护理目标（入院1-7天）疼痛管理：24小时内将患者胸背部疼痛NRS评分降至4分以下，7天内稳定在2-3分；夜间疼痛不影响睡眠，患者可连续睡眠≥5小时；无明显疼痛相关不良反应（如恶心、便秘）。呼吸改善：24小时内通过氧疗、胸腔穿刺引流等干预，使患者未吸氧状态下血氧饱和度≥90%，呼吸频率降至20-24次/分；呼吸困难分级降至2级（日常活动轻度受限，中等活动出现呼吸困难）；患者主诉胸闷气促症状明显缓解。营养支持：48小时内启动肠内营养支持，7天内患者每日进食量提升至平时的1/2，体重无进一步下降；白蛋白水平维持在30g/L以上，无腹胀、腹泻等营养相关并发症。心理干预：7天内患者焦虑情绪缓解，HAMA评分降至14分以下（中度焦虑）；患者愿意与护士、家属讨论病情及内心顾虑，对死亡话题的回避程度降低。呼吸道管理：7天内患者左肺湿啰音减少或消失，能自主咳出少量痰液，无肺部感染征象（如体温升高、痰液变黄）。皮肤保护：7天内右侧肩胛部轻度发红皮肤恢复正常，无新的皮肤发红或破损，患者未出现皮肤瘙痒、疼痛等不适。睡眠改善：7天内患者每日睡眠时间提升至4-5小时，夜间觉醒次数减少至1-2次，无需端坐位入睡。（二）长期护理目标（入院8-28天）疼痛控制：患者疼痛NRS评分持续稳定在0-3分，可自主完成翻身、坐起等简单动作，无爆发痛发作；疼痛药物副作用（如便秘）得到有效控制。呼吸舒适：患者呼吸困难症状持续缓解，呼吸频率维持在18-22次/分，血氧饱和度（吸氧2L/min）≥93%，无呼吸窘迫表现；患者可耐受床上轻微活动（如坐起进食、与家属交谈）。营养维持：患者每日进食量稳定在平时的1/2-2/3，体重维持在51-52kg；白蛋白水平≥30g/L，无严重营养不良相关并发症（如水肿、感染）。心理与社会支持：患者焦虑情绪进一步缓解，HAMA评分降至7分以下（轻度焦虑）；患者能平静面对疾病终末状态，可与家属共同讨论身后事安排；家属掌握临终关怀基础照护知识（如疼痛、呼吸护理技巧），焦虑情绪减轻。并发症预防：患者直至生命终末，无肺部感染、压疮、深静脉血栓等并发症；呼吸道保持通畅，无痰液堵塞风险。生命质量提升：患者在生命终末阶段，能保持清醒意识（直至最后24-48小时），可与家属进行有效沟通（如语言交流、肢体接触），无明显痛苦表现，维护生命尊严。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预药物干预：遵循癌痛三阶梯治疗原则，入院当日评估后，遵医嘱给予吗啡缓释片10mg口服，每12小时1次，同时给予胃黏膜保护剂（铝碳酸镁咀嚼片1.0g口服，每日3次）预防胃肠道刺激；用药后4小时复评NRS评分降至5分，夜间10点患者主诉疼痛加重（NRS6分），遵医嘱给予吗啡即释片2.5mg口服，30分钟后复评NRS降至4分。次日晨，结合疼痛日志（记录疼痛发作时间、评分、诱因），医生调整吗啡缓释片剂量至15mg口服，每12小时1次；同时给予乳果糖口服液15ml口服，每日2次，预防阿片类药物所致便秘，每日评估患者排便情况（入院前患者每2-3天排便1次，干预后每日排便1次，大便成形）。入院第3天，患者NRS评分稳定在3分，无爆发痛；入院第5天，调整吗啡缓释片剂量至20mg口服，每12小时1次，NRS评分维持在2-3分，夜间可连续睡眠6小时以上，未出现恶心、头晕、呼吸抑制等不良反应。非药物干预：①体位护理：每日协助患者采取舒适体位（右侧卧位时背部垫软枕支撑，左侧卧位时肩胛部垫气垫圈），避免压迫疼痛部位，翻身时动作轻柔，避免牵拉胸背部；②放松训练：每日上午10点、下午4点，指导患者进行渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，依次收缩-放松腿部、腹部、胸部、上肢肌肉，每次15分钟），同时播放患者喜欢的古典音乐（如《月光曲》），期间关闭病房门窗，保持环境安静（噪音≤40分贝）；③冷敷干预：患者胸背部疼痛加重时，用毛巾包裹冰袋（温度约10-15℃）冷敷疼痛部位，每次15分钟，每日2次，缓解疼痛（需注意观察皮肤颜色，避免冻伤）；④注意力转移：每日下午安排家属与患者共同观看老照片、回忆过往生活场景，或听患者喜欢的戏曲（如京剧《贵妃醉酒》），每次30分钟，分散对疼痛的注意力。（二）气体交换受损护理干预氧疗护理：入院当日给予鼻导管吸氧，初始氧流量2L/min，每小时监测血氧饱和度1次，维持SaO₂在92%-95%；当患者活动（如坐起进食）时，临时将氧流量提升至3L/min，活动结束后降至2L/min，避免长期高浓度吸氧导致氧中毒。每日更换鼻导管1次，保持鼻腔清洁，用生理盐水棉签擦拭鼻腔分泌物，预防鼻腔黏膜干燥、破损。胸腔积液引流护理：入院第2天，患者呼吸困难无明显缓解（呼吸频率24次/分，SaO₂90%），遵医嘱行右侧胸腔穿刺引流术，术前向患者及家属解释操作目的、过程（如穿刺部位在右腋中线第7-8肋间）及注意事项（避免剧烈咳嗽），缓解其紧张情绪；术中密切监测生命体征（心率、呼吸、血压），观察患者有无头晕、面色苍白等胸膜反应，共引流淡黄色胸腔积液800ml（避免单次引流＞1000ml，防止肺水肿），术后用无菌敷料覆盖穿刺点，每日更换1次，观察穿刺点有无渗液、红肿。引流后患者呼吸频率降至20次/分，SaO₂升至94%，主诉胸闷气促明显缓解。术后第3天复查胸部超声，示右侧胸腔积液剩余少量（最大深度2.1cm），无需再次引流。呼吸功能训练：每日上午9点、下午3点，指导患者进行腹式呼吸与缩唇呼吸训练：①腹式呼吸：患者取半卧位，双手分别置于腹部与胸部，用鼻缓慢吸气（4秒），使腹部隆起，胸部不动，再用口缓慢呼气（6秒），腹部内收，每次训练10分钟；②缩唇呼吸：患者用鼻吸气后，嘴唇缩成口哨状缓慢呼气（吸气：呼气=1:2），每次训练10分钟，改善肺通气功能。训练时护士在旁指导，观察患者有无不适，避免过度劳累。环境与活动管理：保持病房温度22-24℃，湿度50%-60%，每日开窗通风2次，每次30分钟，避免空气干燥刺激呼吸道；限制探视人数（每次≤2人），避免病房拥挤导致空气污浊。根据患者呼吸困难情况，协助其进行床上活动：入院第1-3天，协助患者每2小时翻身1次；入院第4-7天，患者呼吸困难缓解后，协助其坐起（床头抬高60°），每日2次，每次30分钟，避免长时间卧床导致肺功能进一步下降。（三）营养支持护理营养评估与方案制定：入院当日完成NRS2002营养风险筛查，评分5分（高风险），立即联系临床营养师会诊；入院第2天，营养师根据患者病情（糖尿病、低蛋白血症）及饮食喜好，制定个性化营养方案：每日总热量目标1500kcal，以肠内营养为主，辅以天然食物。肠内营养支持：入院第2天启动肠内营养，选择糖尿病专用型肠内营养制剂（瑞代，每100ml含能量100kcal，蛋白质3.4g），初始剂量50ml/h，通过鼻饲管输注（患者因吞咽无力，遵医嘱留置鼻饲管），输注前加热营养液至37-40℃，避免冷液刺激胃肠道；每4小时监测血糖1次（维持血糖7.0-10.0mmol/L），观察患者有无腹胀、腹泻（如排便次数＞3次/日，或大便性状改变）。入院第3天，患者无胃肠道不适，将肠内营养剂量增至75ml/h；入院第5天，增至100ml/h，每日肠内营养供给能量约1440kcal，同时补充白蛋白（20%人血白蛋白50ml静脉滴注，每周2次），提升血浆胶体渗透压。天然食物补充：当患者肠内营养耐受良好后（入院第4天），每日上午10点、下午3点，给予少量天然食物（如米汤50ml、蒸蛋羹30g），温度适宜，通过鼻饲管缓慢注入；每日评估患者食欲，若患者主诉“想吃粥”，可将小米粥熬煮至稀烂，过滤后鼻饲，满足患者饮食意愿；避免给予高糖、高脂、辛辣刺激食物，防止加重糖尿病及胃肠道负担。口腔护理：因患者长期留置鼻饲管，口腔自洁能力下降，每日进行口腔护理2次（晨起、睡前），使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙龈、舌面，观察口腔有无溃疡、白斑；若患者口唇干燥，涂抹润唇膏，保持口腔湿润，提升进食舒适度。（四）心理与社会支持护理个性化心理沟通：责任护士每日与患者进行1-2次单独沟通（每次20-30分钟），沟通时采取蹲坐式，与患者视线平齐，避免居高临下；初始沟通以倾听为主，鼓励患者表达内心感受（如“您现在觉得最担心的是什么？”），不打断、不评判，用点头、握手等肢体动作给予回应；当患者提及死亡恐惧时，不回避，而是引导其正视情绪（如“担心离开家人是很正常的感受，我们可以一起想想怎么让接下来的日子更安心”）。入院第5天，患者主动向护士提及“想和女儿聊聊身后事”，护士协助其与女儿沟通，过程中给予情感支持。死亡教育与尊严维护：入院第7天，邀请临终关怀社工参与，与患者及家属共同开展死亡教育：通过播放临终关怀科普视频（如“如何平静面对生命终末”），讲解死亡是生命的自然过程，减轻患者对死亡的恐惧；同时尊重患者意愿，询问其对身后事的安排（如葬礼形式、遗物处理），记录并告知家属，维护患者生命尊严。家属支持与教育：①家属培训：每周组织1次家属培训（30分钟），内容包括疼痛评估方法（如NRS评分使用）、翻身技巧、呼吸训练指导、情绪安抚方法等，培训后进行实操考核，确保家属掌握基础照护技能；②家属心理疏导：家属因长期陪护，存在焦虑、疲惫情绪，每日与家属沟通1次，倾听其困惑（如“患者不吃东西怎么办”），给予专业解答；必要时联系心理医生，为家属提供心理疏导，避免家属出现心理崩溃。入院第10天，患者女儿表示“现在知道怎么帮妈妈缓解疼痛了，心里没那么慌了”。社会支持链接：根据患者需求，联系其老同事，安排每周1次探视（每次30分钟），避免探视时间过长导致患者劳累；同时联系社区志愿者，为患者家属提供送餐服务（每日1次），减轻家属后勤负担，让家属有更多时间陪伴患者。（五）呼吸道管理护理痰液稀释与排出：患者痰液黏稠，每日给予生理盐水20ml雾化吸入，每日2次（上午10点、下午4点），雾化后协助患者翻身、拍背（从下往上、从外向内，力度适中），促进痰液排出；若患者咳嗽无力，使用吸痰管（型号12F）在无菌操作下吸痰，吸痰前给予高浓度吸氧（5L/min）30秒，吸痰时间≤15秒，避免负压过高损伤呼吸道黏膜；吸痰后观察痰液颜色、量、性状（患者痰液为白色黏液状，每日量约5-10ml，无异味），若出现痰液变黄、量增多，及时报告医生排查感染。感染预防：保持病房环境清洁，每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床栏、床头柜、地面2次；限制感冒、咳嗽的家属探视，避免交叉感染；每日监测患者体温4次，观察有无发热（体温＞37.3℃）；定期复查血常规、C反应蛋白（入院第7天复查C反应蛋白8mg/L，正常参考值0-10mg/L），无感染征象。（六）皮肤安全护理压疮预防干预：①翻身护理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时采用“30°侧卧”体位（避免90°侧卧压迫肩胛部），翻身前后检查皮肤状况（重点为肩胛部、骶尾部、足跟），记录皮肤颜色、有无发红、破损；②减压护理：在患者右侧肩胛部、骶尾部放置气垫圈（充气度适中，避免过度充气导致皮肤受压），足跟处垫软枕，减少局部压力；使用透气性好的棉质床单，保持床单平整、干燥，无褶皱、碎屑；③皮肤清洁：每日用温水为患者擦拭皮肤1次（水温38-40℃），擦拭时动作轻柔，避免用力摩擦；擦拭后在皮肤褶皱处（如腋窝、腹股沟）涂抹润肤露，保持皮肤滋润，预防干燥脱皮。皮肤状况监测：每日早晚各进行1次全身皮肤评估，重点观察右侧肩胛部（入院时轻度发红）皮肤情况，入院第3天，发红皮肤完全消退；直至患者生命终末，未出现皮肤破损、压疮。（七）病情监测与记录建立临终关怀专项护理记录单，每日记录患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）4次；疼痛评分（NRS）每4小时记录1次，爆发痛时随时记录；呼吸困难分级、饮食量、排便情况、心理状态每日记录1次；药物使用（种类、剂量、时间、效果、副作用）详细记录；护理措施（如翻身、雾化、营养输注）执行后记录效果；若患者病情出现变化（如呼吸急促、意识改变），立即报告医生并记录抢救过程。同时，每周组织1次护理查房，由护士长、责任护士、营养师共同评估患者护理效果，调整护理方案（如根据疼痛评分调整吗啡剂量、根据营养耐受情况调整肠内营养速度）。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者自入院至生命终末（共26天），通过上述护理干预，各项护理目标基本达成：①疼痛控制：入院7天后疼痛NRS评分稳定在2-3分，无爆发痛，未出现阿片类药物严重副作用；②呼吸改善：胸腔穿刺引流后呼吸困难明显缓解，呼吸频率维持在18-22次/分，血氧饱和度（吸氧2L/min）≥93%，无呼吸窘迫；③营养维持：体重维持在51-52kg，白蛋白水平升至32g/L，无营养不良相关并发症；④心理状态：HAMA评分降至6分（轻度焦虑），能平静与家属讨论身后事，生命终末阶段意识清醒，与家属进行了有效沟通（如紧握丈夫双手、对女儿微笑）；⑤并发症预防：直至生命终末，患者无肺部感染、压疮、深静脉血栓等并发症，皮肤保持完整，呼吸道通畅；⑥家属满意度：出院时（患者死亡后），家属对护理服务满意度评分98分（满分100分），表示“护士不仅照顾了患者的身体，还关注了我们的心理，让患者走得很安详”。本次护理成功的关键在于：①个性化护理方案：根据患者特殊症状（重度疼痛、中等量胸腔积液）及基础疾病（糖尿病、高血压），制定针对性干预措施，如糖尿病专用肠内营养制剂、阿片类药物联合缓泻剂；②多学科协作：联合医生、营养师、社工、心理医生，形成“医疗-护理-营养-心理”一体化照护模式，全面解决患者生理、心理需求；③家属参与：重视家属在临终关怀中的作用，通过培训、疏导，让家属从“被动接受”转变为“主动参与”，提升患者情感支持质量。（二）护理过程不足疼痛评估精准度不足：入院初期（第1天），责任护士仅关注疼痛评分及部位，未详细记录疼痛诱发因素（如翻身、咳嗽对疼痛的影响）及缓解方式，导致首次吗啡剂量调整依据不充分，直至次日补充评估后才优化剂量，延长了患者疼痛缓解时间；此外，对患者“爆发痛”的预判不足，未提前告知家属爆发痛时的应对方法，导致患者首次出现爆发痛时，家属因紧张未及时呼叫护士，延误了干预时机。营养支持启动延迟：患者入院时已存在明显低蛋白血症（白蛋白30g/L）及体重下降（8.8%），但因初期优先处理疼痛、呼吸困难等紧急症状，直至入院第2天才联系营养师会诊，第2天下午才启动肠内营养，导致前2天患者营养状况未得到有效改善，增加了皮肤破损、感染的风险。家属死亡教育时机滞后：入院前10天，护理人员因担心家属情绪，未主动开展死亡教育，直至患者主动提及身后事，才启动相关干预；期间家属因回避死亡话题，与患者沟通时存在“不敢说、不会说”的问题，导致患者内心顾虑无法及时表达，加重了其焦虑情绪。病情变化应急准备不足：患者生命终末前24小时，出现意识模糊、呼吸浅快（30次/分），责任护士虽及时报告医生，但因未提前准备临终护理用物（如舒适的软枕、患者喜欢的衣物），导致在患者意识丧失前，未能及时协助其更换衣物、调整至