张某恶心呕吐临终关怀个案护理报告

张某恶心呕吐临终关怀个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，68岁，退休工人，小学文化程度，家庭经济状况一般，育有1子1女，均在本地工作，家属陪伴意愿强烈。患者于3年前因“胃低分化腺癌”行“胃癌根治术（D2式）”，术后病理提示：胃低分化腺癌，侵犯胃壁全层至浆膜外，胃周淋巴结转移（6/15），无远处转移，病理分期为pT3N2M0。术后规律行XELOX方案（卡培他滨+奥沙利铂）化疗6周期，期间未出现严重恶心呕吐等不良反应。1年前常规复查时，腹部增强CT提示“肝右叶多发转移灶”，先后行3周期SOX方案（替吉奥+奥沙利铂）化疗、2周期PD-1抑制剂（帕博利珠单抗）治疗，治疗期间出现轻度恶心，给予昂丹司琼口服后缓解。近1个月，患者无明显诱因出现恶心呕吐症状进行性加重，伴上腹部持续性隐痛，食欲显著下降，每日进食量仅为平时的20%-30%，1个月内体重从58kg降至53kg，下降率约8.6%。患者因“胃癌晚期伴多发转移、恶心呕吐查因”于202X年X月X日收入我院临终关怀科，入院时意识清楚，精神萎靡，主动体位，对自身病情知晓，存在情绪低落、抵触治疗等表现。（二）身体评估生命体征：入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下），疼痛数字评分法（NRS）评分7分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），恶心视觉模拟评分（VAS）8分（0分为无恶心，10分为最剧烈恶心）。症状评估：恶心呈持续性，进食或闻到刺激性气味后加重；呕吐为非喷射性，呕吐物多为黄绿色胃内容物，偶见少量咖啡色残渣，无粪臭味，每次呕吐量约150-200ml，每日发作4-5次，呕吐后恶心症状可暂时缓解。无头晕、头痛、视物模糊，无腹泻、黑便，近3日排便1次，为成形软便，量约50g。全身查体：身高165cm，体重53kg，体重指数（BMI）19.4kg/m²，属于轻度营养不良。皮肤黏膜略苍白，无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及异常。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛，肝区叩痛（+），移动性浊音（±），肠鸣音减弱，约3次/分，未闻及血管杂音。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白92g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数210×10⁹/L；生化指标：谷丙转氨酶85U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶102U/L（正常参考值8-40U/L），总胆红素23.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素12.8μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），白蛋白28g/L（正常参考值35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常参考值200-400mg/L），血肌酐78μmol/L，尿素氮6.5mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）45.6ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）380U/ml（正常参考值0-37U/ml）。影像学检查：腹部增强CT：胃窦部术后改变，吻合口未见明显狭窄及梗阻，残胃壁局部增厚，厚度约1.2cm，增强扫描呈轻度强化；肝右叶可见3枚类圆形低密度灶，最大径约3.5cm，边界欠清，增强扫描呈环形强化，符合转移灶表现；胃周可见多发肿大淋巴结，最大径约1.8cm；腹腔内可见少量积液，最深深度约1.8cm；未见明显胃肠道梗阻征象。头颅CT：脑实质未见明显占位性病变，脑室系统无扩张，脑沟、脑回未见明显异常，排除颅内病变所致恶心呕吐。内镜检查：入院第2天行胃镜检查：残胃黏膜弥漫性充血水肿，胃腔内可见少量黄绿色潴留液（约100ml），未见明显溃疡、出血及新生物，吻合口通畅，十二指肠球部及降部未见异常，排除胃内局部病变引发的呕吐。（四）心理社会评估患者知晓自身病情为癌症晚期，初期存在否认、愤怒情绪，认为“自己平时身体好，不可能得这么重的病”，对治疗方案存在抵触。随着恶心呕吐症状加重，患者逐渐出现情绪低落、沉默寡言，偶尔向家属提及“活着太受罪，不如早点解脱”，不愿与人沟通，对以往喜爱的下棋、听京剧等活动失去兴趣。家属方面，患者子女因工作繁忙，初期陪伴时间较少，存在愧疚心理；同时担心患者痛苦无法缓解，对病情预后感到焦虑，多次向医护人员询问“还有没有更好的治疗方法”“患者还能活多久”，缺乏临终关怀相关知识，面对患者负面情绪时手足无措。家庭经济因长期治疗存在一定压力，患者及家属对治疗费用较为关注。（五）营养评估采用营养风险筛查量表（NRS2002）对患者进行评估：患者近1个月体重下降8.6%（＞5%），白蛋白28g/L（＜30g/L），进食量较平时减少70%以上，且存在恶性肿瘤疾病史，最终评分为5分（≥3分为存在高营养风险），明确患者存在高营养风险，需及时给予营养支持干预。二、护理问题与诊断（一）主要护理问题及诊断恶心呕吐：与肝转移灶压迫胃肠道、腹腔积液导致胃肠功能紊乱、化疗药物残留副作用有关。急性疼痛（上腹部）：与肿瘤侵犯胃壁残端及腹腔神经丛、肝转移灶牵拉肝包膜有关。营养失调：低于机体需要量，与恶心呕吐导致进食减少、肿瘤高代谢状态、肝功能受损影响营养物质合成有关。焦虑：与疾病预后不良、身体不适（恶心呕吐、疼痛）、担心拖累家属有关。家属悲伤：与患者处于临终阶段、担心患者痛苦、缺乏临终照护知识有关。有皮肤完整性受损的风险：与营养不良导致皮肤弹性下降、长期卧床局部受压、活动减少有关。（二）诊断依据恶心呕吐：患者每日呕吐4-5次，每次量150-200ml，恶心VAS评分8分；腹部CT提示肝转移灶、腹腔积液，胃镜见胃内潴留液，肠鸣音减弱（3次/分）；有近期化疗及PD-1抑制剂治疗史，符合药物残留副作用引发恶心呕吐的临床表现。急性疼痛：患者上腹部持续性隐痛，NRS评分7分，腹部查体上腹部压痛（+）、肝区叩痛（+），腹部CT提示残胃壁增厚、肝转移灶，符合肿瘤侵犯及转移引发疼痛的特征。营养失调：患者1个月体重下降5kg（下降率8.6%），BMI19.4kg/m²，白蛋白28g/L、前白蛋白150mg/L均低于正常水平，NRS2002评分5分，每日进食量仅为平时20%-30%，存在明确的营养摄入不足及消耗增加证据。焦虑：患者情绪低落、沉默寡言，表达“活着太受罪”，对治疗存在抵触，不愿参与以往喜爱的活动，符合焦虑情绪的临床表现；家属反馈患者夜间入睡困难，常独自叹气。家属悲伤：家属表现出愧疚（因陪伴少）、焦虑（担心患者痛苦），多次询问病情预后，对患者负面情绪无有效应对方法，缺乏临终关怀知识，符合悲伤反应的特征。有皮肤完整性受损的风险：患者白蛋白28g/L（低于正常），皮肤弹性差，每日卧床时间约20小时，活动量少，骨隆突处（骶尾部、肩胛部）易出现局部受压，存在皮肤破损的高危因素。三、护理计划与目标（一）短期护理计划与目标（入院1-3天）恶心呕吐护理：实施禁食、胃肠减压，联合多模式止吐药物治疗，目标为患者呕吐频率降至每日2次以下，每次呕吐量＜100ml，恶心VAS评分降至4分以下；维持水电解质平衡，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L。疼痛护理：给予阿片类镇痛药物，目标为患者上腹部疼痛NRS评分降至5分以下，疼痛对睡眠的影响减轻，夜间可连续睡眠4小时以上。营养支持：给予肠外营养支持，补充能量及蛋白质，目标为每日能量摄入达到800-1000kcal，避免营养不良进一步加重；监测体重及白蛋白变化，无明显下降。心理护理：与患者建立信任关系，每日沟通不少于30分钟，鼓励患者表达内心感受，目标为患者愿意与医护人员或家属简单交流，抵触情绪略有缓解。家属支持：给予家属临终关怀知识指导，解答疑问，目标为家属了解患者当前病情及护理重点，焦虑情绪有所缓解，能尝试与患者进行简单的情感沟通。皮肤护理：应用气垫床，每2小时翻身1次，目标为患者皮肤完整，无发红、破损等异常。（二）中期护理计划与目标（入院4-7天）恶心呕吐护理：拔除胃肠减压管，逐步过渡到流质饮食，目标为患者无呕吐发作，恶心VAS评分降至2分以下，可耐受米汤、藕粉等流质饮食，每次摄入量≥30ml，每日进食5-6次。疼痛护理：根据疼痛评分调整镇痛药物剂量，目标为患者疼痛NRS评分降至3分以下，能自主进行翻身、坐起等简单活动，无明显镇痛药物副作用（如呼吸抑制、严重便秘）。营养支持：从流质饮食过渡到半流质饮食，增加肠内营养摄入，目标为每日能量摄入达到1200-1500kcal，白蛋白水平提升至30g/L以上，体重无进一步下降。心理护理：采用回忆疗法、音乐疗法缓解患者情绪，目标为患者主动与家属或医护人员交流，能参与简单的娱乐活动（如听京剧），情绪低落状态明显改善。家属支持：组织家属参与临终关怀座谈会，指导家属进行肢体关怀（如握手、按摩），目标为家属能熟练掌握基础照护技巧，主动陪伴患者，与患者的情感沟通更加顺畅。皮肤护理：加强皮肤清洁与保湿，重点观察骨隆突处皮肤状况，目标为患者皮肤保持完整、弹性改善，无压疮前期征象（如发红、硬结）。（三）长期护理计划与目标（入院8天至临终）恶心呕吐护理：维持无呕吐状态，恶心VAS评分维持在1分以下，目标为患者可正常进食半流质或软食，饮食满意度提升，无因恶心呕吐导致的进食中断。疼痛护理：维持疼痛NRS评分在3分以下，目标为患者舒适感提升，能进行日常交流及轻微活动，无严重镇痛药物不良反应。营养支持：根据患者食欲调整饮食种类及量，目标为每日能量摄入维持在1400-1600kcal，白蛋白水平稳定在30g/L左右，无严重营养不良相关并发症（如水肿、感染）。心理护理：持续给予情感支持，帮助患者实现微小愿望（如与家属合影、视频通话），目标为患者能平静接受疾病结局，情绪稳定，无绝望、自弃等极端想法。家属支持：提供哀伤辅导，协助家属处理患者后事相关事宜，目标为家属能平静陪伴患者度过生命终末阶段，减少丧亲后的心理创伤。皮肤护理：维持皮肤完整性，目标为患者临终前无压疮、皮肤破损等情况，保持身体清洁舒适。四、护理过程与干预措施（一）恶心呕吐针对性干预胃肠减压与饮食调整：入院当日，遵医嘱给予禁食，经鼻腔插入14号胃管行持续胃肠减压，妥善固定胃管，标记刻度（插入深度50cm），保持引流管通畅，避免扭曲、受压；每日更换引流袋，严格执行无菌操作，记录引流液颜色、性质及量。入院首日引流黄绿色清亮液体约450ml，第2天引流液减少至300ml，第3天引流液约200ml，患者呕吐次数从4次减少至1次，量约80ml，遵医嘱拔除胃管。拔管后开始试喂温开水，每次20ml，每2小时1次，观察30分钟无呕吐后，逐渐过渡到米汤（每次30ml）、藕粉（每次40ml）；入院第5天，患者无呕吐，恶心VAS评分2分，过渡到稀粥、菜汁等流质饮食，每次50ml，每2小时1次；入院第7天，改为半流质饮食（小米粥、鸡蛋羹、烂面条），每次100ml，每日5-6次，告知患者少食多餐，避免进食油腻、辛辣、产气食物（如牛奶、豆类），进食时取半坐卧位，减少食物反流。药物干预与效果监测：入院当日，遵医嘱给予5-HT受体拮抗剂昂丹司琼8mg静脉推注，每8小时1次，联合糖皮质激素地塞米松5mg静脉推注，每日1次；同时给予5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+氯化钾1.5g静脉滴注，纠正可能存在的电解质紊乱。入院第2天，患者仍呕吐1次，量约120ml，恶心VAS评分6分，遵医嘱加用非典型抗精神病药物奥氮平2.5mg口服，每晚1次，该药物可通过阻断多巴胺受体缓解顽固性恶心呕吐。用药后密切观察患者意识状态、血压及锥体外系反应（如肌张力增高、震颤），未出现明显不良反应。入院第3天，患者呕吐停止，恶心VAS评分降至4分；入院第5天，恶心VAS评分2分，遵医嘱将昂丹司琼改为甲氧氯普胺10mg口服，每日3次（促进胃肠蠕动），地塞米松减至2.5mg静脉推注，每日1次；入院第7天，患者无恶心感，VAS评分1分，停用昂丹司琼、地塞米松，继续口服甲氧氯普胺（10mgtid）及奥氮平（2.5mgqn）维持治疗，直至患者临终前，未再出现恶心呕吐症状。（二）疼痛护理干预镇痛药物治疗：入院当日，根据患者NRS评分7分，遵医嘱给予吗啡缓释片10mg口服，每12小时1次，该药物为强阿片类镇痛药，能有效缓解癌性疼痛；同时给予质子泵抑制剂奥美拉唑40mg静脉推注，每日1次，保护胃黏膜，预防阿片类药物引发的胃肠道刺激。用药后每4小时评估疼痛评分，入院第2天，患者疼痛NRS评分降至5分，仍存在夜间疼痛影响睡眠，遵医嘱将吗啡缓释片剂量调整为15mg口服，每12小时1次；入院第4天，疼痛NRS评分降至3分，维持该剂量治疗。期间密切观察药物不良反应，患者出现轻度便秘，给予乳果糖口服液15ml口服，每日3次，同时指导家属协助患者进行腹部环形按摩（顺时针，每次10-15分钟，每日2次），3天后便秘症状缓解；未出现呼吸抑制（呼吸频率维持在18-22次/分）、嗜睡（意识清楚）等严重不良反应。非药物镇痛干预：指导患者采用深呼吸放松法（用鼻缓慢吸气3秒，屏气1秒，用口缓慢呼气4秒，重复5-10次），在疼痛发作时实施，可暂时缓解疼痛；每日下午协助患者取舒适体位（半坐卧位），播放舒缓的轻音乐（如古典音乐），每次30分钟，转移患者注意力，减轻疼痛感知；家属参与疼痛护理，在患者疼痛时给予轻拍、握手等肢体安慰，增强患者安全感，辅助缓解疼痛。（三）营养支持干预肠外营养支持：入院初期（1-3天），因患者恶心呕吐明显，无法经口进食，遵医嘱给予肠外营养支持，方案为：复方氨基酸注射液（18AA）250ml+20%脂肪乳注射液250ml+5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g+维生素B60.2g+10%氯化钾10ml，静脉滴注，每日1次，总能量约1000kcal，其中蛋白质约20g。输液过程中控制滴速（40-60滴/分），避免过快引发腹胀、心慌；每日监测血糖（空腹血糖维持在4.8-6.2mmol/L），避免高血糖；定期复查电解质，确保无紊乱。肠内营养过渡：入院第3天，患者恶心呕吐缓解后，开始肠内营养尝试，首先给予米汤（每次30ml，每2小时1次），逐渐增加至每次50ml；入院第4天，遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞代，适用于消化吸收功能不佳患者），初始剂量50ml/h，经鼻饲管泵入，无腹胀、呕吐后，每日增加25ml/h，直至100ml/h；入院第7天，肠内营养制剂摄入量达到800ml/d（提供能量约800kcal），联合经口进食（半流质饮食约400kcal），总能量摄入约1200kcal；入院第10天，患者可自主经口进食，肠内营养制剂减量至400ml/d，总能量摄入维持在1400-1600kcal/d。期间每周复查白蛋白、前白蛋白，入院第7天白蛋白升至30g/L，前白蛋白180mg/L；入院第14天白蛋白31g/L，前白蛋白200mg/L，营养状况明显改善。饮食护理细节：根据患者口味调整饮食种类，如患者喜欢清淡口味，将蔬菜（菠菜、胡萝卜）煮烂后制成菜泥加入粥中；进食时营造轻松氛围，家属陪伴喂食，避免催促；餐后协助患者取半坐卧位30分钟，减少食物反流；每日记录进食量、种类，评估患者食欲变化，及时调整饮食方案。（四）心理与社会支持干预患者心理护理：入院当日，责任护士主动与患者沟通，自我介绍后，以“您现在感觉哪里不舒服？”为切入点，倾听患者诉求，患者提及“担心自己的病拖累子女”，护士回应“您的子女很关心您，每天都在为您的病情奔波，您可以多和他们聊聊过去的开心事，这也是对他们的安慰”，给予情感共鸣。每日下午固定30分钟与患者交流，采用回忆疗法：共同翻看患者家庭相册，引导患者讲述照片背后的故事（如“这张照片是您和子女去公园拍的吧？当时一定很开心”），帮助患者回忆美好时光，缓解负面情绪。入院第5天，患者主动提及“想再听听年轻时喜欢的京剧”，护士协助家属从手机下载《贵妃醉酒》《霸王别姬》等经典曲目，每日播放1-2次，每次30分钟，患者听戏时情绪明显放松，偶尔会跟随哼唱。入院第10天，患者主动要求与家属合影，情绪稳定，能平静谈论病情，无绝望、自弃想法。家属支持与哀伤辅导：入院当日，向家属发放《临终关怀照护手册》，讲解临终患者常见症状（如恶心呕吐、疼痛）的应对方法，告知“患者现在需要的是陪伴，即使不说话，握住他的手也是一种支持”；每日与家属沟通1次，反馈患者病情变化及护理效果，解答家属疑问（如“吗啡会不会让患者成瘾”“呕吐停止后能吃什么”），缓解家属焦虑。入院第3天，组织家属参与科室临终关怀座谈会，邀请心理师讲解哀伤反应的阶段（否认、愤怒、bargaining、抑郁、接受），指导家属识别患者及自身的哀伤情绪，学习简单的情绪调节方法（如深呼吸、倾诉）。入院第8天，家属反馈“现在知道怎么陪伴患者了，不再像以前那样手足无措”，护士进一步指导家属进行肢体关怀（如为患者按摩双手、梳理头发），促进家属与患者的情感连接。联系医院社工，为患者申请大病救助，社工于入院第10天到访，与家属沟通救助流程，后续成功申请救助金5000元，减轻家庭经济负担。患者临终前2天，协助家属完成患者的微小愿望（如与远方的孙子视频通话），陪伴家属度过艰难时期；患者离世后，给予家属“悲伤陪伴”，告知“您已经尽力陪伴患者了，他走得很平静”，提供丧亲后心理支持资源（如心理咨询热线）。（五）皮肤完整性维护基础护理措施：入院后立即给予气垫床应用，调节气垫床压力至适宜水平（使患者身体与气垫接触面积最大），每2小时协助患者翻身1次，翻身时采用“三人翻身法”：一人托住患者头部及肩部，一人托住腰背部，一人托住下肢，动作轻柔，避免拖、拉、拽，防止皮肤摩擦受损；翻身前后检查骨隆突处皮肤（骶尾部、肩胛部、足跟部），用手掌轻轻按压皮肤，观察颜色恢复情况。皮肤清洁与保护：每日用38-40℃温水为患者擦拭皮肤2次（早晚各1次），重点清洁颈部、腋窝、腹股沟等褶皱部位，擦拭后用柔软毛巾轻轻吸干水分，涂抹温和的润肤露（如婴儿润肤霜），保持皮肤滋润；患者出汗时及时更换衣物及床单，选择纯棉、宽松的衣物，避免化纤材质刺激皮肤。压疮预防干预：入院第7天，护士发现患者骶尾部皮肤出现轻度发红（直径约2cm），按压后3秒内不褪色，考虑为压疮I期，立即采取干预措施：增加翻身频率至每1小时1次，骶尾部垫软枕（高度5cm），减轻局部压力；遵医嘱给予赛肤润皮肤保护膜涂抹，每日3次，促进皮肤修复；每日评估皮肤发红范围及颜色变化，3天后骶尾部皮肤发红完全消退。直至患者临终前，全身皮肤保持完整，无压疮、破损等情况。（六）病情监测与动态调整症状与生命体征监测：每日监测生命体征4次（8:00、12:00、16:00、20:00），记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度；每4小时评估恶心VAS评分及呕吐情况（次数、量、性质），每8小时评估疼痛NRS评分；每日记录进食量、种类、排便情况（次数、性状、量），监测体重变化（每周2次，固定时间、穿着相同衣物测量）。实验室与影像学监测：每周复查血常规、生化指标2次，观察血红蛋白、白蛋白、肝肾功能变化；入院第14天复查腹部B超，提示腹腔积液深度降至1.0cm，肝转移灶大小无明显变化；根据检查结果调整护理方案，如白蛋白升至30g/L后，适当减少肠外营养剂量，增加肠内营养比例。终末阶段护理：患者入院第26天，出现嗜睡，呼之能应，进食量明显减少（每日约500kcal），呼吸频率增至24次/分，血氧饱和度降至92%（自然空气下），遵医嘱给予鼻导管吸氧2L/min，血氧饱和度维持在93%-95%；每日协助家属为患者进行口腔护理（用生理盐水棉球擦拭口腔，每日3次），保持口腔清洁；患者无法自主翻身时，护士协助家属为患者更换体位，保持肢体功能位，避免关节僵硬；密切观察患者意识、呼吸、心率变化，做好病情变化记录，及时与医生、家属沟通。患者于入院第28天15:30出现呼吸、心跳停止，经医生检查确认临床死亡，护士协助家属为患者进行尸体护理（撤去治疗用物，整理仪容，穿好衣物），安慰家属情绪，协助家属联系殡仪馆，办理出院手续。五、护理反思与改进（一）护理效果总结症状控制效果：通过多模式止吐干预（胃肠减压+5-HT受体拮抗剂+糖皮质激素+非典型抗精神病药物），患者恶心呕吐症状得到有效控制，从入院时每日呕吐4-5次降至入院第3天无呕吐，恶心VAS评分从8分降至1分以下，且临终前未再复发；疼痛控制方面，采用阿片类药物联合非药物干预，疼痛NRS评分从7分降至3分以下，无严重镇痛药物不良反应，患者舒适感显著提升。营养与皮肤状况：通过肠外营养过渡到肠内营养的个体化支持方案，患者白蛋白水平从28g/L升至31g/L，体重稳定在53-54kg，无严重营养不良相关并发症；皮肤护理干预有效，虽出现短暂压疮I期表现，但经及时处理后恢复，临终前皮肤保持完整，无压疮发生。心理与社会支持：心理护理帮助患者从情绪低落、抵触治疗逐渐过渡到平静接受疾病结局，能主动与家属、医护人员交流，实现了“听京剧”“与孙子视频”等微小愿望；家属通过知识指导与哀伤辅导，焦虑情绪缓解，掌握了临终照护技巧，能平静陪伴患者度过生命终末阶段，丧亲后心理创伤较小。（二）护理过程反思优势方面：①恶心呕吐干预及时且个体化，根据患者症状变化调整药物方案（如加用奥氮平）