张某2型糖尿病合并糖尿病肾病精准护理方案

张某2型糖尿病合并糖尿病肾病精准护理方案一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，女性，58岁，已婚，退休教师，身高158cm，体重72kg，体重指数（BMI）28.8kg/m²（正常参考值18.5-23.9kg/m²），属于超重。患者于2025年X月X日因“多饮、多尿8年，双下肢水肿1月，血糖控制不佳1周”入院，住院号XXX，入院科室为内分泌科。（二）主诉与现病史患者8年前无明显诱因出现多饮（每日饮水量约2500-3000ml）、多尿（每日尿量约2000-2500ml），伴体重下降（半年内下降5kg），就诊于当地医院，查空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖16.8mmol/L，糖化血红蛋白9.5%，诊断为“2型糖尿病”，予二甲双胍0.5g口服，每日3次，阿卡波糖50mg口服，每日3次，患者初期规律服药，血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。近3年患者自行调整药物剂量（偶尔漏服二甲双胍），未规律监测血糖，饮食控制不佳（常食用甜食、油炸食品），活动量减少（每日活动不足30分钟）。1月前患者出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至小腿，按压凹陷恢复时间约5秒，伴乏力、食欲下降，未及时就诊；1周前患者自测空腹血糖11.5mmol/L，餐后2小时血糖18.2mmol/L，为求进一步治疗入院。入院时患者诉偶有视物模糊，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，大便正常，夜间睡眠差（每日睡眠时间约4-5小时），自觉焦虑。（三）既往史与家族史既往史：高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在140-150/90-95mmHg；无冠心病、脑血管疾病史；无手术、外伤史；无药物过敏史。家族史：母亲患2型糖尿病（已故），父亲患高血压（健在），子女无糖尿病、高血压病史。（四）身体评估生命体征：入院时体温36.8℃，脉搏82次/分（正常参考值60-100次/分），呼吸18次/分（正常参考值12-20次/分），血压150/95mmHg（正常参考值＜140/90mmHg），血氧饱和度98%（正常参考值95%-100%）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，超重体型，自动体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，双下肢皮肤干燥、弹性差，可见对称性凹陷性水肿（小腿以下明显，水肿程度1+），无破损、溃疡；全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻通气良好，鼻窦无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分），无血管杂音。四肢与脊柱：脊柱生理曲度正常，无畸形、压痛；四肢无畸形，双下肢水肿（1+），活动自如，四肢肌力、肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。专科评估：眼底检查（入院第2天）示视网膜散在微血管瘤，未见出血、渗出，提示糖尿病视网膜病变I期；足部检查示双足皮温正常，感觉功能（针刺觉、触觉）稍减退，足背动脉搏动可触及（左侧稍弱）；24小时尿蛋白定量（入院第3天）示2.1g（正常参考值＜0.15g），尿微量白蛋白/肌酐比值350mg/g（正常参考值＜30mg/g），提示糖尿病肾病III期。（五）实验室与辅助检查血糖相关：入院第1天空腹血糖9.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖15.6mmol/L（正常参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白8.7%（正常参考值4.0%-6.0%）；入院第3天指尖血糖监测（空腹8.2mmol/L，早餐后2小时9.5mmol/L，午餐后2小时10.1mmol/L，晚餐后2小时9.8mmol/L，睡前8.5mmol/L）。肾功能：入院第1天血肌酐185μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮9.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸360μmol/L（正常参考值女性155-357μmol/L）；入院第7天复查血肌酐178μmol/L，尿素氮8.9mmol/L，尿酸352μmol/L。血常规：入院第1天血红蛋白115g/L（正常参考值女性115-150g/L），红细胞计数3.8×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），白细胞计数6.5×10⁹/L（正常参考值4.0-10.0×10⁹/L），血小板计数220×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），提示轻度贫血。血脂：入院第1天甘油三酯2.8mmol/L（正常参考值0.45-1.69mmol/L），总胆固醇6.5mmol/L（正常参考值2.83-5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L（正常参考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常参考值＞1.04mmol/L），提示混合型高脂血症。电解质与肝功能：入院第1天血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L）；谷丙转氨酶28U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常参考值13-35U/L），总胆红素15μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），肝功能正常。其他：尿常规（入院第1天）示尿糖（+++），尿蛋白（++），尿潜血（-）；心电图示窦性心律，大致正常心电图；腹部超声示双肾大小正常（左肾10.5cm×4.8cm，右肾10.3cm×4.6cm），肾实质回声稍增强，未见结石、囊肿。（六）心理社会评估心理状态：患者因血糖长期控制不佳、出现水肿等并发症，担心疾病进展（如肾衰竭、失明），且需长期治疗增加家庭经济负担，表现为焦虑（焦虑自评量表SAS评分65分，正常参考值＜50分），夜间入睡困难，易醒；对治疗缺乏信心，偶尔出现情绪低落。社会支持：患者与配偶同住，子女每周探望1次，配偶及子女对患者关心度高，愿意配合护理；家庭经济状况中等，可承担治疗费用，但担心长期用药的经济压力。疾病认知：患者对2型糖尿病的病因、并发症危害了解不足，不清楚饮食控制、规律服药的重要性，不会计算每日饮食热量，仅知道“少吃糖”，对血糖监测的频率和方法掌握不佳（入院时不会使用家用血糖仪）。生活习惯：既往饮食不规律，喜食甜食（如蛋糕、含糖饮料）、油炸食品（如油条、炸鸡），每日主食摄入量约300-350g（以精米、白面为主），蔬菜摄入量不足200g；每日活动量少，多久坐看电视，偶尔散步（每次10-15分钟）；睡眠作息不规律，夜间常熬夜（凌晨1-2点入睡）。二、护理问题与诊断依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者评估结果，确定以下护理问题与诊断：（一）血糖过高：与胰岛素分泌不足、胰岛素抵抗、饮食控制不佳、药物依从性差有关依据：入院时空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，糖化血红蛋白8.7%；患者存在自行漏服降糖药、饮食中高糖高脂食物摄入过多、活动量不足等情况；眼底检查提示糖尿病视网膜病变，尿微量白蛋白升高提示糖尿病肾病，均为长期高血糖致并发症表现。（二）体液过多：与糖尿病肾病致肾小球滤过率下降、水钠潴留有关依据：患者双下肢对称性凹陷性水肿（1+），按压凹陷恢复时间约5秒；24小时尿蛋白定量2.1g，尿微量白蛋白/肌酐比值350mg/g；血肌酐185μmol/L、尿素氮9.2mmol/L均高于正常，提示肾功能受损；患者自觉乏力、食欲下降，与水肿致胃肠道淤血有关。（三）焦虑：与担心疾病预后（如肾衰竭、失明）、长期治疗的经济负担有关依据：患者自述焦虑、情绪低落，夜间睡眠差（每日睡眠时间4-5小时）；焦虑自评量表SAS评分65分，属于中度焦虑；与医护沟通时反复询问“我的肾病会不会发展成尿毒症”“以后是不是要一直打针”，对治疗缺乏信心。（四）知识缺乏：与缺乏2型糖尿病及并发症（糖尿病肾病、视网膜病变）的防治知识有关依据：患者不会计算每日饮食热量，不清楚主食、蛋白质、脂肪的合理摄入量；不会正确使用家用血糖仪监测血糖；自行调整降糖药剂量、漏服药物；不知道足部护理、眼底检查的重要性；对糖尿病肾病的饮食限制（如低盐、适量蛋白质）不了解。（五）有皮肤完整性受损的风险：与高血糖致皮肤抵抗力下降、双下肢水肿、皮肤干燥有关依据：患者空腹血糖、餐后血糖均高于正常，高血糖可破坏皮肤屏障功能，增加感染风险；双下肢皮肤干燥、弹性差，水肿致局部皮肤张力增加，易出现皮肤破损；患者足部感觉功能稍减退（针刺觉、触觉减弱），若发生外伤可能未及时察觉，进而引发感染。（六）营养失调：高于机体需要量，与饮食热量摄入过多、活动量不足有关依据：患者BMI28.8kg/m²，属于超重；每日主食摄入量300-350g（超出推荐量），喜食高糖、高脂食物；每日活动量不足30分钟，能量消耗减少；血脂检查示甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇均高于正常，提示能量代谢紊乱。（七）轻度贫血：与糖尿病肾病致促红细胞生成素分泌减少有关依据：患者血红蛋白115g/L（处于女性正常参考值下限），红细胞计数3.8×10¹²/L（正常参考值下限）；糖尿病肾病可影响肾脏合成促红细胞生成素，导致红细胞生成减少，出现轻度贫血；患者自觉乏力，与贫血致组织供氧不足有关。三、护理计划与目标结合患者病情严重程度、护理问题优先级，制定短期（住院期间，1-2周）和长期（出院后1-3个月）护理目标，确保目标可测量、可实现。（一）短期护理目标（住院1-2周内）血糖控制：入院3天内，空腹血糖控制在7.0-8.3mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下；入院1周内，糖化血红蛋白降至8.0%以下；患者能正确使用血糖仪监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，每日记录血糖数据。体液管理：入院5天内，双下肢水肿减轻至0.5+（按压凹陷恢复时间＜3秒）；入院1周内，体重下降1kg（从72kg降至71kg）；24小时出入量平衡（入量约2000ml，出量约1800-2000ml）；血肌酐、尿素氮稳定在入院水平（血肌酐＜185μmol/L，尿素氮＜9.2mmol/L）。焦虑缓解：入院2天内，患者自述焦虑情绪减轻（SAS评分降至55分以下）；入院3天内，夜间睡眠时间延长至6-7小时；患者能主动向医护人员询问治疗方案，对疾病治疗的信心增强。知识掌握：入院3天内，患者能说出2型糖尿病的常见并发症（至少3种）；入院5天内，掌握每日饮食总热量计算方法，能正确搭配三餐（主食、蔬菜、蛋白质比例合理）；入院1周内，熟练掌握血糖仪使用方法，能说出降糖药的服用时间、剂量及常见副作用。皮肤保护：住院期间，双下肢皮肤无破损、红肿、感染；患者能说出足部护理的步骤（温水洗脚、检查皮肤、涂抹润肤露）。营养调整：入院1周内，BMI降至28.5kg/m²以下；每日主食摄入量控制在250g以内，高糖、高脂食物摄入量为0；血脂指标轻度下降（甘油三酯＜2.5mmol/L，总胆固醇＜6.0mmol/L）。贫血改善：入院2周内，血红蛋白维持在115g/L以上，患者乏力症状减轻，日常活动（如散步30分钟）无明显疲劳感。（二）长期护理目标（出院后1-3个月）血糖控制：出院1个月内，空腹血糖稳定在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖稳定在＜10.0mmol/L；出院3个月内，糖化血红蛋白降至7.5%以下；患者能坚持每日监测血糖，根据血糖变化调整饮食、运动，无低血糖发作（血糖＜3.9mmol/L）。体液管理：出院1个月内，双下肢水肿完全消退；出院3个月内，血肌酐、尿素氮维持在正常范围上限（血肌酐＜133μmol/L，尿素氮＜8.2mmol/L）；24小时尿蛋白定量降至1.0g以下。心理状态：出院1个月内，SAS评分降至50分以下（无焦虑）；患者能以积极心态面对疾病，主动参与社区糖尿病健康讲座。知识与技能：出院1个月内，患者能独立制定1周饮食计划（符合低盐、低脂、适量蛋白质原则）；出院2个月内，掌握足部异常情况（如破损、感染）的处理方法；出院3个月内，能定期（每3个月）复查眼底、肾功能、血脂。皮肤与足部：出院3个月内，无皮肤破损、感染，无糖尿病足发生；患者坚持每日足部护理，定期修剪指甲，穿宽松棉鞋。营养与体重：出院3个月内，BMI降至26.0kg/m²以下（正常范围）；血脂指标恢复正常（甘油三酯＜1.69mmol/L，总胆固醇＜5.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇＜3.4mmol/L）。贫血纠正：出院3个月内，血红蛋白升至120g/L以上，乏力症状完全消失，日常活动不受限。四、护理过程与干预措施根据护理诊断和目标，按优先级实施精准干预，重点关注血糖控制、体液管理、焦虑缓解及知识宣教，同时兼顾皮肤保护、营养调整和贫血改善。（一）血糖过高的护理干预药物干预与监测遵医嘱调整降糖方案：入院第1天，予二甲双胍0.5g口服，每日3次（餐后30分钟）；阿卡波糖50mg口服，每日3次（餐前即刻）；因血压偏高，继续口服硝苯地平缓释片20mg，每日2次（早晚）。入院第2天，监测空腹血糖8.8mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，遵医嘱加用门冬胰岛素注射液（餐前10分钟皮下注射），初始剂量：早餐前4单位、午餐前3单位、晚餐前3单位。每日根据血糖数据调整胰岛素剂量：如入院第3天早餐后2小时血糖9.5mmol/L（目标＜10.0mmol/L），维持早餐前剂量；晚餐后2小时血糖10.1mmol/L（略高于目标），将晚餐前胰岛素增至4单位；入院第5天，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5-9.8mmol/L，胰岛素剂量稳定（早餐前4单位、午餐前3单位、晚餐前4单位）。血糖监测指导：入院第1天，护士示范血糖仪使用方法（选用患者自备的罗氏血糖仪）：①采血前用75%酒精消毒指尖（避开指腹中央，选择指侧缘），待酒精完全干燥；②采血时用采血笔轻轻扎刺，弃去第一滴血（避免组织液污染影响结果），用试纸吸取第二滴血；③等待血糖仪显示结果，记录数据。每日指导患者独立操作1-2次，纠正错误（如未弃第一滴血、酒精未干即采血），直至患者能熟练操作。住院期间，每日监测空腹（晨起空腹、未服药前）、三餐后2小时（餐后从吃第一口饭开始计时）、睡前（21:00-22:00）血糖，共7次；若出现心慌、出汗、手抖等低血糖症状，即时监测血糖，若血糖＜3.9mmol/L，立即予15g碳水化合物（如半杯果汁、1片全麦面包），15分钟后复查血糖。药物副作用观察：每日询问患者服药后反应，如二甲双胍可能引起胃肠道不适（恶心、腹胀），阿卡波糖可能引起排气增多、腹胀；若患者出现上述症状，告知“初期用药可能出现，坚持服用后症状会减轻”，并指导餐后服药（二甲双胍）、与第一口饭同服（阿卡波糖），减轻胃肠道刺激。观察胰岛素注射部位有无红肿、硬结，指导患者轮换注射部位（腹部：脐周2cm外区域，大腿外侧：膝关节上10cm、髋关节下10cm区域，上臂三角肌），每次注射间距＞2cm，避免同一部位反复注射导致脂肪增生。饮食干预总热量计算：根据患者年龄（58岁）、性别（女）、身高（158cm）、体重（72kg）、活动量（轻体力活动，退休后日常活动），每日总热量按25kcal/kg计算，总热量=72kg×25kcal/kg=1800kcal。营养素分配：碳水化合物占55%（1800kcal×55%=990kcal，约248g，换算为主食约250g），蛋白质占18%（1800kcal×18%=324kcal，约81g），脂肪占27%（1800kcal×27%=486kcal，约54g）。因患者合并糖尿病肾病，蛋白质摄入量控制在0.8-1.0g/kg（72kg×0.9g/kg=65g），低于普通糖尿病患者（1.0-1.2g/kg），避免加重肾脏负担。三餐分配：采用“1/5、2/5、2/5”原则，早餐360kcal（主食50g、蛋白质15g、脂肪12g），午餐720kcal（主食100g、蛋白质25g、脂肪21g），晚餐720kcal（主食100g、蛋白质25g、脂肪21g）；上午10:00、下午15:00各加一餐（加餐热量100kcal，如苹果1个/无糖酸奶100g），避免餐前低血糖。饮食指导细节：①主食选择：以粗粮为主（如小米、燕麦、红豆），占主食总量的1/3，避免精米、白面；②蛋白质选择：优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼），避免植物蛋白（如豆制品）；③脂肪选择：植物油（橄榄油、菜籽油），每日用量＜10g，避免动物油、油炸食品；④蔬菜选择：每日500g，以绿叶菜为主（如菠菜、芹菜），避免高淀粉蔬菜（如土豆、红薯，若食用需减少主食量）；⑤饮水：每日1500-2000ml（根据尿量调整），避免含糖饮料；⑥烹饪方式：蒸、煮、炖、凉拌，避免煎、炸、红烧（减少盐、糖用量）。饮食监督：每日与患者共同核对三餐食物种类和量，如发现患者食用甜食（如病房探视家属带来的蛋糕），及时沟通，解释“甜食会导致血糖骤升，加重肾病”，并替换为无糖点心（如燕麦饼干）；每周根据体重变化调整总热量，若体重下降0.5kg，维持当前热量；若体重无变化，适当减少50-100kcal。运动干预运动计划制定：根据患者血糖水平、体能状况，选择低强度有氧运动，避免剧烈运动（防止血糖波动、加重水肿）。①运动时间：餐后1小时开始（避免餐后立即运动导致胃肠不适，或空腹运动导致低血糖），每次30分钟，每日1-2次（早餐后、晚餐后各1次）；②运动方式：以散步为主，速度约60-80步/分钟，若天气不佳，改为室内踏步走；③运动强度：心率控制在（220-年龄）×60%-70%，即（220-58）×60%-70%=97-113次/分，运动中若心率超过113次/分，减速休息；④运动禁忌：血糖＞16.7mmol/L或＜3.9mmol/L时暂停运动，双下肢水肿加重（＞1+）时减少运动时间（改为15分钟）。运动监测与指导：运动前监测血糖，若血糖＜5.6mmol/L，先加餐（1片全麦面包）；运动中携带糖果、血糖仪，若出现心慌、出汗，立即停止运动，监测血糖，必要时补充碳水化合物；运动后30分钟再次监测血糖，记录运动前后血糖变化。护士每日陪同患者运动1次，指导正确姿势（如散步时抬头挺胸、双臂自然摆动），避免运动损伤；出院前教会患者根据血糖调整运动计划，如血糖控制良好（空腹＜7.0mmol/L），可增加运动强度（如快走、太极拳）。（二）体液过多的护理干预体位护理：指导患者卧床休息时抬高双下肢15-30°（在小腿下垫软枕），促进静脉回流，减轻水肿；避免长时间站立或久坐，久坐时每30分钟活动脚踝（勾脚、伸脚）10次；睡觉时采取仰卧位，避免侧卧位压迫水肿下肢。液体出入量管理：①入量控制：每日入量=前1日尿量+500ml（不显性失水），如前1日尿量1500ml，当日入量=1500+500=2000ml，包括饮水、粥、汤、静脉输液量；指导患者用带刻度的水杯饮水，每次饮水不超过200ml，分多次饮用，避免一次性大量饮水。②出量记录：记录每日尿量（用带刻度的尿壶）、粪便量（正常约100-200g/日）、呕吐量（若有），每日总结24小时出入量，若入量＞出量1000ml以上，及时告知医生调整利尿剂剂量。药物干预与监测：遵医嘱予呋塞米20mg口服，每日1次（晨起服用，避免夜间排尿影响睡眠），促进水分排出；每日监测血钾（正常3.5-5.3mmol/L），因呋塞米可能导致低钾血症，若血钾＜3.5mmol/L，遵医嘱口服氯化钾缓释片0.5g，每日3次，并指导患者食用高钾食物（如香蕉、橙子，每日100g以内，避免过量影响血糖）。每周复查肾功能（血肌酐、尿素氮）、尿蛋白定量，观察肾功能变化，若血肌酐＞200μmol/L，及时告知医生调整治疗方案。水肿与体重监测：①水肿评估：每日用手指按压双下肢胫骨前皮肤（避开伤口），观察凹陷程度（0级：无水肿，1级：凹陷＜1cm，2级：凹陷1-2cm，3级：凹陷＞2cm），记录水肿变化；若水肿从1+降至0.5+，告知患者“水肿减轻，治疗有效”，增强信心。②体重监测：每日晨起空腹、穿相同衣服（病号服）、用同一体重秤（校准后）测量体重，记录数据；若1周内体重下降1kg，符合短期目标；若体重无下降或增加，检查出入量记录是否准确，是否存在饮食中盐分摄入过多（加重水钠潴留）。饮食调整（低盐）：因水肿与水钠潴留有关，每日盐摄入量控制在3g以内（约半个啤酒瓶盖的量），避免食用高盐食物（如咸菜、酱菜、腊肉、加工食品）；烹饪时用醋、酱油（低盐酱油，每日＜10ml）、葱、姜、蒜调味，替代部分盐，改善口感；每日询问患者饮食中盐的摄入情况，如发现食用咸菜，及时更换为新鲜蔬菜。（三）焦虑的护理干预心理沟通与支持：①一对一沟通：每日与患者沟通30分钟（选择患者情绪稳定时，如下午），倾听患者的担忧（如“担心肾病发展成尿毒症”“怕拖累家人”），不打断、不否定，用共情语言回应（“我理解你现在很担心，很多糖尿病患者初期都会有这样的顾虑”）。②疾病解释：用通俗语言讲解2型糖尿病、糖尿病肾病的治疗进展，如“现在的降糖药、利尿剂能有效控制血糖和水肿，只要规律治疗，肾病进展会很慢，很少发展成尿毒症”；展示同病房血糖控制良好的患者案例（经患者同意），增强患者治疗信心。③治疗透明化：每日告知患者血糖、肾功能、水肿的变化（如“今天你的空腹血糖7.8mmol/L，比昨天下降了0.4mmol/L，水肿也减轻了”），让患者直观看到治疗效果，减少焦虑。放松训练：①深呼吸训练：指导患者取舒适卧位（仰卧位，双腿屈膝），双手放在腹部，缓慢吸气4秒（腹部鼓起），屏息2秒，缓慢呼气6秒（腹部收缩），每日2次，每次10分钟；护士示范后，陪同患者练习，纠正呼吸节奏，帮助患者放松身心。②渐进式肌肉放松：从脚部开始，依次收缩-放松小腿、大腿、腹部、胸部、手臂、头部肌肉，每个部位收缩5秒，放松10秒，每日1次，每次15分钟；通过肌肉放松缓解紧张情绪，改善睡眠。家庭支持参与：邀请患者配偶、子女参与护理，如每周1次家庭沟通会，告知家属患者的治疗方案、饮食计划，指导家属监督患者饮食（如避免带甜食探视）、陪同患者运动（如晚餐后散步）；鼓励家属多与患者沟通，给予情感支持（如“我们会一直陪着你，一起控制血糖”），减少患者孤独感。睡眠改善：①睡眠环境调整：保持病房安静（夜间关闭电视，轻声说话），光线柔和（夜间开地灯），温度适宜（22-24℃）；指导患者睡前用温水泡脚（水温37-40℃，15分钟），促进睡眠。②睡眠习惯调整：指导患者每日固定入睡时间（21:00）、起床时间（7:00），避免白天午睡超过1小时；睡前避免饮用咖啡、浓茶，避免看手机、电视（减少蓝光刺激）。若患者仍入睡困难，遵医嘱予佐匹克隆片3.75mg口服，每晚1次（短期使用，避免依赖），并监测睡眠质量。焦虑评估：每周用SAS量表评估患者焦虑程度，若SAS评分从65分降至55分以下，继续当前干预；若评分无下降，邀请心理科医生会诊，给予专业心理干预（如认知行为疗法）。（四）知识缺乏的护理干预健康宣教内容与方法疾病知识宣教：①内容：2型糖尿病的病因（遗传、肥胖、缺乏运动）、症状（多饮多尿、体重下降）、并发症（糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变、足病）；糖尿病肾病的分期（I-V期，患者目前为III期，及时治疗可延缓进展）；高血压与糖尿病的相互影响（高血压加重肾损伤，需同时控制）。②方法：采用“一对一讲解+图文手册”，手册内容用图片（如并发症示意图）、简单文字（避免专业术语），每日讲解1个知识点（如第一天讲糖尿病病因，第二天讲并发症），每次20分钟。饮食知识宣教：①内容：每日总热量计算方法、食物交换份法（如1份主食=50g米饭=75g馒头，1份蛋白质=1个鸡蛋=250ml牛奶）、常见食物的血糖生成指数（GI，如大米GI73，燕麦GI55，建议选择低GI食物）。②方法：用食物模型（如米饭、蔬菜、肉类模型）演示每日食物份量，让患者直观理解；制定1周饮食计划模板（如周一早餐：全麦面包50g+鸡蛋1个+牛奶250ml），指导患者根据模板制定自己的饮食计划。药物知识宣教：①内容：降糖药（二甲双胍：餐后服，副作用腹胀；阿卡波糖：餐前服，副作用排气多）、降压药（硝苯地平缓释片：早晚服，监测血压）、利尿剂（呋塞米：晨起服，监测血钾）的服用时间、剂量、副作用及应对方法；胰岛素注射部位、轮换方法、保存方法（未开封胰岛素冷藏保存，已开封胰岛素室温保存，避免阳光直射）。②方法：护士示范胰岛素注射操作，让患者在模拟皮肤（注射练习垫）上反复练习，直至能独立操作；制作药物服用时间表（贴在床头），标注药物名称、剂量、时间，提醒患者按时服药。血糖监测与足部护理宣教：①血糖监测：讲解血糖仪维护方法（每周清洁试纸槽，定期校准）、血糖记录方法（记录日期、时间、血糖值、饮食运动情况）、血糖异常处理（空腹＞7.0mmol/L：减少主食，餐后＞10.0mmol/L：增加运动，＜3.9mmol/L：补充碳水化合物）。②足部护理：讲解足部护理步骤（每日温水洗脚→擦干（尤其是趾间）→检查足部（有无破损、鸡眼）→涂抹润肤露→穿棉袜、宽松鞋）；演示如何检查足部感觉（用棉签轻划足底，询问患者是否有感觉）；告知足部异常处理（如出现破损，立即用碘伏消毒，避免沾水，及时就医）。宣教效果评估：每日采用“提问+操作考核”评估宣教效果，如提问“你的二甲双胍应该什么时候吃？”“如果餐后血糖12mmol/L，你应该怎么做？”；让患者独立操作血糖仪监测血糖、注射胰岛素（模拟），若操作正确、回答准确，说明掌握良好；若存在错误（如血糖仪采血未弃第一滴血），再次示范讲解，直至掌握。出院前宣教总结：出院前1天，组织患者进行“糖尿病知识小测试”（10道题，如“糖尿病肾病患者每日盐摄入量应控制在多少？”“足部护理的正确步骤是什么？”），若正确率≥80%，符合出院要求；同时发放《糖尿病自我管理手册》（含饮食计划、运动计划、血糖记录表、紧急联系人电话），告知患者出院后可通过科室微信群咨询问题（护士每日在线解答）。（五）有皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤基础护理：①清洁：每日用温水擦浴（水温37-40℃，避免过热损伤皮肤），使用温和的中性沐浴露（如婴儿沐浴露），避免使用肥皂（刺激性强）；擦浴时动作轻柔，避免用力搓揉皮肤，尤其是双下肢水肿部位；擦浴后用柔软毛巾轻轻拍干皮肤，避免摩擦。②保湿：擦浴后3分钟内涂抹润肤露（如凡士林润肤霜），重点涂抹双下肢皮肤（干燥部位），保持皮肤湿润，减少干燥脱屑；避免在皮肤破损处涂抹润肤露。水肿部位专项护理：①避免压迫：患者坐立时，在臀部垫软枕，双下肢自然下垂，避免翘二郎腿（压迫下肢静脉）；卧床时，在双下肢下方垫软枕（高度15-30°），避免水肿部位直接接触床面；选择宽松的病号裤（裤脚不紧绷），避免穿紧身袜子（影响血液循环）。②皮肤观察：每日观察双下肢皮肤颜色（有无发红、发紫）、温度（有无发凉）、完整性（有无破损、渗液），若发现皮肤发红（提示局部受压），立即调整体位，避免继续压迫；若出现小水疱（直径＜1cm），用无菌纱布覆盖，避免刺破，防止感染。足部护理（预防糖尿病足）：①洗脚：每日用温水洗脚（水温37-40℃，用温度计测量水温，避免患者感觉减退导致烫伤），洗脚时间10-15分钟；洗脚后用柔软毛巾擦干，尤其是趾间（保持干燥，避免真菌感染）。②检查：每日洗脚后，用手触摸足部（检查皮温），用镜子观察足底、趾间（有无破损、鸡眼、甲沟炎），若患者无法自行观察，护士协助检查；定期修剪指甲（每周1次），指甲修剪成弧形，避免剪伤甲沟（指甲边缘不超过趾尖）。③保护：避免赤足行走（防止外伤），穿宽松、透气的棉袜（每日更换），选择圆头、厚底的棉鞋（鞋底柔软，避免过硬损伤足部）；避免使用热水袋、电热毯热敷足部（防止烫伤）。感染预防：保持病室清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，空气消毒1次（紫外线照射，每次30分钟，照射时患者离开病房）；避免患者接触感染患者（如感冒、皮肤感染患者）；患者若出现皮肤瘙痒，指导其轻轻拍打皮肤，避免搔抓（防止皮肤破损）；若皮肤出现瘙痒严重，遵医嘱予炉甘石洗剂外涂，缓解症状。皮肤评估：每日用Braden皮肤风险评估量表（评分15-18分为低风险，10-14分为中风险，＜9分为高风险）评估患者皮肤风险，患者初始评分16分（低风险），若评分降至14分以下，增加皮肤护理频率（如每4小时观察1次皮肤）。（六）营养失调与轻度贫血的护理干预营养失调（超重）干预：①饮食控制（详见血糖过高的饮食干预）：严格控制总热量摄入，减少高糖、高脂食物，增加膳食纤维摄入（如蔬菜、粗粮），促进肠道蠕动，减少脂肪吸收。②运动增加（详见血糖过高的运动干预）：逐渐增加活动量，从每日30分钟散步增至每日45分钟（分2次，每次22-23分钟），每周增加2次有氧运动（如太极拳、骑自行车），运动强度循序渐进，避免过度劳累。③体重与血脂监测：每日监测体重，每周复查血脂（甘油三酯、总胆固醇），若1周内体重下降0.5kg、甘油三酯降至2.5mmol/L以下，继续当前方案；若体重无变化，减少每日总热量50kcal，增加运动时间10分钟。轻度贫血干预：①饮食指导：指导患者食用含铁丰富的食物（如瘦肉、动物肝脏、菠菜），每日瘦肉50g、菠菜100g，同时食用富含维生素C的食物（如橙子、番茄，每日100g），促进铁吸收；避免饮用浓茶（浓茶中的鞣酸影响铁吸收），饮茶时间与进餐时间间隔1小时以上。②药物干预：遵医嘱予琥珀酸亚铁片0.1g口服，每日3次（餐后服用，减少胃肠道刺激），同时口服维生素C片0.1g，每日3次，促进铁吸收。③贫血监测：每周复查血常规（血红蛋白、红细胞计数），观察贫血改善情况，若血红蛋白升至120g/L以上，遵医嘱减少铁剂剂量；若血红蛋白无上升，排查是否存在消化道出血（如黑便），及时调整治疗方案。④乏力症状缓解：指导患者避免过度劳累，日常活动（如穿衣、洗漱）缓慢进行；若乏力明显，减少活动量，增加休息时间；待血红蛋白升高后，逐渐增加活动量，避免突然剧烈活动。五、护理反思与改进（一）护理反思（住院2周后总结）护理效果肯定：①血糖控制：住院2周后，患者空腹血糖稳定在7.2-8.0mmol/L，餐后2小时血糖稳定在8.5-9.8mmol/L，糖化血红蛋白降至7.9%，达到短期目标；患者能独立监测血糖、注射胰岛素（若需），饮食控制良好（每日主食250g，无高糖高脂食物摄入）。②体液管理：双下肢水肿完全消退（0级），体重降至71kg（下降1kg），24小时出入量平衡（入量2000ml，出量1900ml），血肌酐178μmol/L、尿素氮8.9mmol/L，肾功能稳定。③心理状态：患者SAS评分降至52分（轻度焦虑），夜间睡眠时间延长至6-7小时，能主动与医护沟通治疗方案，对疾病治疗信心增强。④知识掌握：患者能说出糖尿病常见并发症（肾病、视网膜病变、足病），掌握饮食热量计算方法、血糖仪使用方法、足部护理步骤，出院前知识测试正确率85%。⑤皮肤与营养：住院期间无皮肤破损、感染，BMI降至28.5kg/m²，甘油三酯2.4mmol/L（下降0.4mmol/L），血红蛋白118g/L（上升3g/L），轻度贫血改善。护理过程中的问题与不足：①饮食干预：初期患者因饮食习惯改变（如不能吃甜食、减少主食量），出现抵触情绪，偷偷食用家属带来的蛋糕，经沟通后虽改正，但反映出宣教时未充分考虑患者的饮食偏好，未提供更多“低糖替代食物”选择（如无糖蛋糕、低糖水果）。②血糖监测：患者初期使用血糖仪时，多次出现“采血未弃第一滴血”“酒精未干即采血”的错误，虽经反复示范仍出错，说明宣教方法单一（仅口头示范），未结合图文步骤卡、视频等更直观的方式，导致老年患者（58岁）记忆不牢固。③心理干预：患者初期因担心经济负担，不愿表达真实顾虑，仅通过家属沟通后才了解，说明护士在心理评估时不够深入，未采用“开放式提问”（如“你还有其他担心的事情吗？”），仅关注疾病本身，忽略了社会经济因素对患者心理的影响。④出院准备：出院前1天，患者询问“出院后若出现低血糖怎么办”“忘记服药怎么处理”，虽即时解答，但反映出出院宣教时对“紧急情况处理”的内容讲解不充分，未进行模拟演练（如模拟低血糖时如何补充碳水化合物）。患者依从性问题：①药物依从性：住院期间患者能规律服药，但担心出院后因“忘记服药”导致血糖波动，反映出未为患者制定“出院后服药提醒方案”（如手机闹钟、药盒分装）。②随访依从性：患者询问“出院后需要复查哪些项目”“多久复查一次”，虽告