烟雾病影像治疗及诊断培训学习

烟雾(Wu)病影像诊断第一页，共五十五页。烟雾(Wu)病概述病理分型、分期临床表现(Xian)影像表现诊断鉴别诊断治疗 第二页，共五十五页。概(Gai)述

烟雾病(moyamoyadisease,MMD)是(Shi)一组以颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起始部（前循环）狭窄或闭塞，脑底出现异常的小血管网为特点的脑血管病。因在脑血管造影时呈现许多密集成堆的小血管影似吸烟吐出的烟雾，故名烟雾病。第三页，共五十五页。烟(Yan)雾病MMD1955

年,日本学者首先报道了MMD的脑血管造影情况1969年,Suzuki和Takaku根据脑血管造影所表现出来的形态将其命名为Moyamoya

病日语中“moyamoya”一词的含义有烟雾弥漫(Man)、模糊的意思,患者脑底异常血管网在造影中显示正如“烟雾”一样1997年日本Moyamoya病研究委员修订了Moyamoya病诊断标准第四页，共五十五页。欧美少见(Jian),亚洲多发,日本：3/100000,美国0.86/100000亚裔:黑人:西班牙人:白人：4.6:2.2:0.5:1好发于儿童及青少年,亦可见于成人,以5岁和40岁左右为两个高发年龄组女：男2:1烟雾病患者8.82%-12.1%有家族史。

第五页，共五十五页。病(Bing)因

目前有关此病的病因尚不完全清楚。因其在同胞间的发病率比普通人高出42倍，患者子女的发病率比正常人高出37倍，最近又发现烟雾病的发生与(Yu)3号染色体3p24.2-26;6号染色体D6s441及17号染色体的基因异常有关。故有些学者认为烟雾病的发生可能与遗传有一定的关系。过去也有人认为头颈部的感染如扁桃体炎、结膜炎是烟雾病的诱因，但大宗病例统计学分析显示，烟雾病的发生与这些局部感染没有相关性，而是全身性疾病的一种局部反映。第六页，共五十五页。

烟雾病不同于烟雾综合征（MoyamoyaSyndromeMMS），烟雾综合征由已知(Zhi)病因（如动脉硬化，动脉炎唐氏综合症各种神经皮肤综合症甲亢等）引起的类似烟雾病的疾病状态称为烟雾综合征（MoyamoyaSyndrome）。第七页，共五十五页。发病(Bing)机理

烟雾病发病机理较为复杂，主要病理改变是颈内动脉内膜弹力纤维增生，逐渐使颈内动脉管腔狭窄，最终发生闭塞。血管内膜的病变多发生在颈内动脉的末端，大脑前及大脑中动脉的起始段，偶尔波及到大脑前和大脑中动脉主干以及颈外动脉，乃至身体其它部位的血管。因这些颅内供血动脉血管内膜增厚、管腔狭窄导致脑血流量减少，为补偿脑血流量的减少，脑底及脑表(Biao)面的细小血管代偿性扩张，形成了烟雾状血管。当代偿性血管扩张形成增加脑血流的速度小于因脑供血动脉狭窄脑血流减少的速度时，即产生了脑缺血症状、出现脑梗塞、脑萎缩、脑软化等。

第八页，共五十五页。

(1)大脑基底部的大血管闭塞或极度狭窄——缺血：颈内动脉分(Fen)叉部、大脑前动脉和大脑中动脉起始部的脑底动脉环管腔狭窄、闭塞病(Bing)理生理第九页，共五十五页。

(2)异常血管网(Wang)——出血主要位于脑底部及基底节区，异常血管网为来自Willis环前、后脉络膜动脉，大脑前动脉，大脑中动脉和大脑后动脉的扩张的中等或小的肌型血管。表现为管壁变薄，扩张，数量增多，易破裂出血等.扩张的小动脉有时内弹力层断裂，中层变薄，形成微动脉瘤而破裂出血。随着年龄的增大，扩张的血管可进行性变细，数量减少，狭窄动脉增加。

第十页，共五十五页。侧支循(Xun)环第一条旁路：“脑底moyamoya”，包括异常扩张的穿支动脉，如位于基底节和丘脑的豆纹动脉及丘脑穿通动脉。第二条旁路：扩张的脉络膜前动脉和后胼周动脉，这为大多数Moyamoya病患者提供了侧支循环。第三条旁路：“筛骨moyamoya”，包括扩张的筛前和筛后动脉，起到重要的侧支旁路代偿功能,其主要源(Yuan)自眼动脉到大脑前动脉的各分支。第四条旁路：“穹窿moyamoya”，Moyamoya病可造成从颅顶部硬膜血管到软脑膜血管的异常血管网状吻合，称之为“穹窿moyamoya”。通常可见于进展型的Moyamoya病患者。第十一页，共五十五页。第十二页，共五十五页。病(Bing)理病变血管内膜明显增厚,内弹力层弯曲,间质萎缩变薄,血管壁(Bi)上出现附壁(Bi)血栓及脂质沉积等现象。第十三页，共五十五页。病(Bing)理A:狭窄的双侧大脑中动脉，右侧为重。B:Moyamoya病引起的急性梗塞（黑箭头），陈旧(Jiu)梗塞（白箭头）

第十四页，共五十五页。病(Bing)理

第十五页，共五十五页。病(Bing)理第十六页，共五十五页。分(Fen)型松岛将烟雾病的临床症状从轻到重分为6型：

I型（TIA型）；

II型（频发TIA型）；

III型（TIA梗塞型）；

IV型（梗塞TIA型）；

V型（梗塞型）；

VI型（烟雾状血管破裂型或其(Qi)他类型）。第十七页，共五十五页。临床表(Biao)现

烟雾病的症状表现为因颈内动脉闭塞引起的脑缺血和代(Dai)偿扩张的烟雾状血管破裂诱发的脑出血两种类型。第十八页，共五十五页。1.脑(Nao)缺血(1)发病年龄相对较轻，平均18.4岁，多(Duo)见于儿童及少年，急性亚急性起病

(2)临床表现为脑梗塞、TIA等，常有多次卒中发作史。

(3)前驱症状有头昏，头痛，肢体麻木，瘫痪，精神不振，言语不清等，可表现为肢体交替性瘫痪，多为不全瘫，也有全瘫。优势半球病变可出现失语，病灶多发者可出现假性球麻痹，精神障碍，智力减退或痴呆，约40%的患者伴有癫痫发作。

第十九页，共五十五页。2.脑出(Chu)血

(1)发病(Bing)年龄多较缺血组晚，平均33.1岁，青壮年为多。

(2)多以头痛、恶心呕吐起病，可伴意识障碍。

(3)血压多正常，发病突然，常见：蛛网膜下腔出血，原发性脑室出血及脑叶出血，共占本病颅内出血的78%-90%，少数为壳核出血，丘脑出血及尾核头出血，故MMD引起的颅内出血多为部位体征不典型的出血。

第二十页，共五十五页。

烟雾病引起原发性脑室出血较多，该处容易出血除脑室壁的烟雾血管及粟粒型动脉瘤破裂出血外，很重要的原因是梗死性出血，因脑室周围由两组血管供血，两组血管均为终末支，基本上不发生吻合，即构成边缘带，同时这些末梢支距离心脏最远，又是在Willis动脉环主干(Gan)血管出现病变后增生、代偿的细小动脉，故易导致脑室壁缺血软化，发生梗死性出血。

第二十一页，共五十五页。影像表(Biao)现DSACTMRI第二十二页，共五十五页。

血管造影（DSA）

DSA是诊断烟雾病的最可靠的依据，可以清晰(Xi)看到颈内动脉分叉处狭窄的程度、烟雾状血管形成以及颅外血管向颅内代偿的情况。第二十三页，共五十五页。DSA①双侧颈内动脉床突上段和大脑(Nao)前、中动脉近端有严重的狭窄或闭塞，以颈内动脉虹吸段的狭窄或闭塞最常见。②在基底节处有显著的毛细血管扩张网。③有广泛而丰富的侧支循环形成，包括颅内、外吻合血管的建立。基底节区形成十分丰富的异常血管网是本病的最重要的侧支循环通路。

第二十四页，共五十五页。颈内动脉造影显示烟(Yan)雾状血管

第二十五页，共五十五页。第二十六页，共五十五页。第二十七页，共五十五页。

1969年由(You)铃木(Suzuki等)根据Moyamoya病脑血管造影的表现定将其分为6期第二十八页，共五十五页。铃木六分(Fen)期法DSA表现为六期：Ⅰ期

单纯的颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉的狭窄(Zhai),

无其他异常（颈内动脉分叉部狭窄期）Ⅱ期

在狭窄血管附近出现烟雾血管（异常血管网初发期）Ⅲ期

烟雾加重,在脑底出现典型的烟雾血管（异常血管网增多期）Ⅳ期烟雾减少,血管狭窄更加明显（异常血管网变细期）Ⅴ期烟雾更加减少,颅内颈内动脉系统主要脑血管全部消失（异常血管网缩小期）Ⅵ期烟雾消失,颈内动脉系统主要血管和烟雾血管一起消失（异常血管网消失期，只有从颈外动脉来的侧支循环）第二十九页，共五十五页。第三十页，共五十五页。A正(Zheng)常B1-2期C3-4期D5-6期第三十一页，共五十五页。

A第1期：右侧颈内动脉末端、大脑前动脉（ACA）狭窄B第2期：左侧颈内动脉末端、大脑中动脉（MCA）和ACA严重狭窄，但远端分(Fen)支良好第三十二页，共五十五页。C第3期：右侧ACA闭塞，MAC重度狭窄，远端分支(Zhi)显示不良D第4期：右侧ACA闭和MAC闭塞，起源于颈内动脉的胚胎型大脑后动脉（PCA）狭窄第三十三页，共五十五页。E第5期：颈内动脉末端闭塞，逆行性累及到整条颈内动脉，从起始部开始狭窄(Zhai)；F第6期：颈内动脉起始段闭塞，颅内血流完全由颈外动脉通过侧支供应第三十四页，共五十五页。

CT表现

①多发性脑梗死：多发性脑梗死可为陈旧性，亦可为新近性，并可有大小不一的脑软化灶。

②继发性脑萎缩：多为局限性的脑萎缩,好发于颞叶、额叶、枕叶，2～4周达高峰，以后逐渐好转。

③脑室扩大：约半数以上的病人出现脑室扩大，扩大的脑室与病变同侧，亦可为双侧。脑室扩大常(Chang)与脑萎缩并存，第三十五页，共五十五页。

④颅内出血：以蛛网膜下腔出血最多见，约占60%。脑室内出血亦较常见，多合并蛛网膜下腔出血。⑤增强CT扫描：可见基底动脉环附近的血管变细，显影不良或不显影。基底节区及脑室周(Zhou)围可见点状或弧线状强化的异常血管团，分布不规则。

第三十六页，共五十五页。男28岁，头痛、头晕伴恶心、呕吐(Tu)半天第三十七页，共五十五页。男42岁，发作性头(Tou)痛伴短暂性失神第三十八页，共五十五页。第三十九页，共五十五页。MRIDWI:急性脑梗塞MRA:大脑基底部的大血管闭塞或极度(Du)狭窄,异常血管网的形成增强MRI:Ivysign(常春藤征）第四十页，共五十五页。MRI常春藤征(ivysign)是指烟雾(Wu)病患者MR检查增强扫描时图像上观察到沿软脑膜分布的点状或线状强化信号影,由Ohta等首次报道,因类似爬行在石头上的常春藤而命名。文献报道这种征象出现率约70%,并提出其对烟雾病的诊断具有特异性。其形成主要是双侧颈内动脉、大脑前、中动脉狭窄或闭塞后,颈外动脉及椎基底动脉系统参与代偿性供血的侧支循环血管,包括大脑后动脉、脑膜中动脉、颞浅动脉、枕动脉,沿双侧大脑皮层柔脑膜分布。第四十一页，共五十五页。烟雾病的典型核磁表现：基底节部(Bu)位可见点状的血管留空影。

第四十二页，共五十五页。MRIImage图3患者女,69岁,轴位增强扫描图像右侧大脑额顶叶沿柔脑膜点状、线状强化(Hua)信号(常春藤征,箭头)图4患者男,26岁,轴位T2WI图像鞍上池、前纵裂池以及外侧裂池见圆点状、条状细小紊乱烟雾状异常血管(箭头)第四十三页，共五十五页。第四十四页，共五十五页。第四十五页，共五十五页。第四十六页，共五十五页。MRIImage图1患者男,40岁A:MRA图像右(You)侧颈内动脉床突上段闭塞,右侧大脑前、中动脉未显影,左侧大脑中动脉M1段多发狭窄;B.轴位FLAIR图像双侧额顶叶皮层沿柔脑膜分布的点状或线状高信号(箭头),并可见双侧半卵圆中心多发斑片状脑梗死灶第四十七页，共五十五页。图2患者女,69岁A.MRA图像左侧大脑中动脉闭塞,右侧大脑中动脉狭窄;B.轴位FLAIR图像右侧枕叶梗死灶,双侧大脑半(Ban)球皮层未见常春藤征第四十八页，共五十五页。第四十九页，共五十五页。诊(Zhen)断

目前采用国际上普遍接受的烟雾病诊断标准，即日本烟雾病研究会1997年(Nian)制定的标准：病因未明且DSA或MRA表现符合颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段进行性狭窄和（或）闭塞，动脉显示异常的烟雾状血管网，病变为双侧性。同时要排除以下疾病：动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、脑膜炎、脑肿瘤、唐氏综合征、脑外伤、放射线头部照射和甲亢等，可能的烟雾病，即儿童或成人的单侧病变也需排除。第五十页，共五十五页。治(Zhi)疗内科治疗

主要为对症治疗，如防止颅高压，提高脑灌注，控制癫痫。可适当扩容，应用抗血小板聚(Ju)集、钙离子拮抗剂、脑保护剂类药物。目前尚无任何保守治疗能够阻止病变的发展或防止缺血和出血再次发作。第五十一页，共五十五页。

外科治疗虽然国际上围绕moyamoya病的手术指征及方式存在不同的看法,但外科治疗已越(Yue)来越(Yue)普遍,手术治疗的目的为建立脑动脉的正常循环,预防脑缺血和避免异常、脆弱血管网破裂导致的颅内出血,尤其是在治疗缺血型moyamoya病上已确立了其肯定的地位。手术方式：直接血管重建术、间接血管重建术第五十二页，共五十五页。

直接血管重建术(Shu