签约居民健康改善与绩效

签约居民健康改善与绩效演讲人2026-01-1301签约居民健康改善与绩效ONE签约居民健康改善与绩效引言：从“契约服务”到“健康价值”的时代命题作为深耕基层医疗与健康管理领域十余年的实践者，我亲历了家庭医生签约服务从“试点探索”到“全民覆盖”的完整历程。从最初“签而不约”的困境，到如今“签而有约、约而有质”的蜕变，签约居民的健康改善始终是这项服务的核心命题。而“绩效”二字，不仅是衡量服务成效的标尺，更是引导服务方向、优化资源配置的指挥棒——它不应是冰冷的数字考核，而应是连接服务供给与居民健康需求的“价值桥梁”。近年来，随着健康中国战略的深入推进，签约服务已从“保基本”的生存需求，转向“促健康”的品质追求。如何通过科学的服务设计实现居民健康水平的实质性改善？如何构建既体现服务价值、又激发服务动力的绩效体系？这些问题不仅是政策制定者与执行者的思考焦点，更是关乎全民健康福祉的时代课题。本文将从理论基础、实践路径、绩效构建、案例反思与未来展望五个维度，系统阐述签约居民健康改善与绩效的内在逻辑，力求为行业同仁提供兼具理论深度与实践价值的思考框架。签约居民健康改善与绩效一、理论基础与政策背景：签约服务的时代坐标与健康改善的价值内核02政策演进：从“任务驱动”到“需求导向”的签约服务迭代ONE政策演进：从“任务驱动”到“需求导向”的签约服务迭代签约居民健康改善的制度根基，深植于我国医疗卫生服务体系改革的脉络中。2016年，国务院《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》首次提出“到2020年力争实现家庭医生签约服务覆盖率30%以上”，标志着签约服务从“基层探索”上升为国家战略。彼时的核心目标，是通过签约服务建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局，缓解“大医院人满为患、基层门可罗雀”的结构性矛盾。然而，实践中“签而不约”“重签约轻服务”的问题逐渐凸显。部分地区将签约率作为考核核心，导致“为指标而签约”“为考核而服务”，居民获得感不强。2018年以来，政策导向开始转向“质量优先”，国家卫健委《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》明确提出“签约一人、履约一人、做实一人”，强调服务内涵的深化。2022年，《“十四五”医疗卫生服务体系规划》进一步明确，签约服务要以“健康为中心”，聚焦重点人群健康管理，推动从“疾病治疗”向“健康促进”的转变。政策演进：从“任务驱动”到“需求导向”的签约服务迭代这一演进过程清晰地揭示了签约服务的核心逻辑：从“完成任务”的行政驱动，转向“满足需求”的价值驱动。健康改善，正是这种价值驱动最直接的体现——它不仅是签约服务的初心，更是衡量服务成败的终极标准。03核心概念界定：健康改善的多维内涵与绩效的体系化思维ONE核心概念界定：健康改善的多维内涵与绩效的体系化思维要深入探讨“健康改善与绩效”，首先需厘清两个核心概念的内涵边界。签约居民健康改善的多维内涵健康改善绝非单一的“指标下降”或“症状缓解”，而是一个涵盖生理、心理、社会适应的综合性概念。从公共卫生视角看，它至少包含三个维度：-生理维度：慢性病控制率（如高血压、糖尿病患者血压血糖达标率）、急性病就诊率降低、传染病发病率下降、预期寿命延长等客观指标；-行为维度：居民健康素养水平提升（如合理膳食、科学运动、戒烟限酒等健康行为形成率）、自我管理能力增强（如慢性病患者遵医嘱服药、定期监测比例）；-体验维度：居民对健康服务的可及性、连续性、人文关怀的满意度，以及“健康安全感”（如“生病时知道找谁”“小病在社区解决”的信任度）。这三个维度相互交织，共同构成健康改善的“价值图景”。例如，一位高血压患者，若血压达标（生理改善）、坚持规律服药并监测血压（行为改善）、对家庭医生的随访服务感到满意（体验改善），才可视为真正的“健康改善”。绩效的体系化思维：超越考核的价值导向在签约服务语境下，“绩效”绝非简单的“KPI考核”，而是一个“目标-过程-结果”闭环的价值管理体系。它至少包含四层内涵：-目标层：以居民健康改善为核心目标，而非签约率、服务量等过程指标；-过程层：评估服务提供规范性、资源投入效率、团队协作质量等过程指标；-结果层：衡量健康改善成效、居民满意度、医疗费用控制等结果指标；-激励层：将绩效结果与资源配置、人员激励、政策支持挂钩，形成“优绩优酬”的正向循环。这种体系化思维的本质，是通过绩效引导服务供给从“完成任务”转向“创造价值”——即以居民健康改善为“圆心”，以规范服务、高效管理、多方协同为“半径”，画出“健康价值”的最大同心圆。04理论基础：健康改善的底层逻辑与绩效支撑的科学依据ONE理论基础：健康改善的底层逻辑与绩效支撑的科学依据签约居民健康改善的实现，离不开理论支撑；绩效体系的构建，需遵循科学规律。以下三个理论框架，为二者提供了底层逻辑：慢性病连续性管理理论慢性病（高血压、糖尿病等）是我国居民健康的主要威胁，也是签约服务的重点领域。该理论强调“预防-筛查-诊断-治疗-康复-随访”的全周期连续性管理，要求服务提供者与居民建立长期、信任的合作关系。签约服务的“契约属性”恰好契合这一需求——家庭医生通过签约获得居民的信任与授权，进而实现“知-信-行”的健康干预闭环。例如，某社区通过签约服务为糖尿病患者建立“1名家庭医生+1名健康管理师+1名家属”的管理团队，通过定期随访、饮食运动指导、血糖监测提醒，使患者血糖达标率从58%提升至76%，这正是连续性管理理论的实践应用。慢性病连续性管理理论2.健康行为改变理论（如PRECEDE-PROCEED模型）健康改善的核心是行为改变，而行为改变需基于对居民需求、动机、环境的综合分析。PRECEDE-PROCEED模型（倾向-因素-促成-强化模型）指出，健康行为改变需从“倾向因素”（如知识、态度）、“促成因素”（如资源、技能）、“强化因素”（如社会支持、反馈）三层面干预。签约服务可通过个性化健康评估识别居民倾向因素（如“缺乏糖尿病饮食知识”），通过社区健康讲座、技能培训提供促成因素（如“教患者使用控油壶”），通过家属支持小组、同伴教育强化因素（如“糖友分享控糖经验”），系统性地推动行为改变。绩效管理的“目标-路径-反馈”闭环理论科学的绩效体系需遵循“设定目标-规划路径-监测反馈-持续改进”的闭环逻辑。在签约服务中，目标设定需“自上而下”（政策要求）与“自下而上”（居民需求）结合，如某街道将“65岁及以上老年人体检率”作为目标，同时根据居民反馈增加“体检报告解读”服务；路径规划需明确“谁来做、做什么、怎么做”，如家庭医生团队需明确“高血压患者每季度随访1次，每次测量血压、询问用药、调整方案”的服务规范；监测反馈需通过电子健康档案、满意度调查、第三方评估等多渠道收集数据；持续改进需基于数据结果优化服务，如发现“部分老年人行动不便导致体检率低”，则推出“上门体检”服务。绩效管理的“目标-路径-反馈”闭环理论签约服务中健康改善的关键路径与实践策略从理论到实践，签约居民健康改善需解决“做什么”“怎么做”“谁来做”三大问题。基于多年基层服务经验，我总结出“精准化服务、医防融合、技术赋能、多元协同”四大关键路径，它们相互支撑，共同构成健康改善的“实践矩阵”。05路径一：以“精准化”为核心，聚焦重点人群与个体需求ONE路径一：以“精准化”为核心，聚焦重点人群与个体需求签约服务的对象是“全体居民”，但资源有限，需精准识别“最需要帮助的人群”，并提供“最匹配的服务”。这要求我们从“粗放式服务”转向“精准化管理”。重点人群的“分级分类”管理根据国家基本公共卫生服务规范，签约居民可分为普通人群、重点人群（老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者、严重精神障碍患者等）、特殊人群（低保户、残疾人等）。不同人群的健康风险与服务需求差异显著，需制定差异化策略：-老年人：核心需求是“预防失能、延缓衰老”，服务重点包括慢性病筛查（如骨密度检测、认知功能评估）、跌倒预防、居家适老化改造指导。例如，某社区为80岁以上老人建立“跌倒风险档案”，通过居家环境评估（如地面防滑、扶手安装）、平衡能力训练（如太极操）、家属照护培训，使老年人跌倒发生率从12%降至5.6%；-慢性病患者：核心需求是“控制病情、减少并发症”，服务重点包括“三师共管”（家庭医生+专科医生+健康管理师）、用药指导、并发症筛查（如糖尿病患者眼底检查、足部检查）。如某街道对2型糖尿病患者实施“血糖达标俱乐部”，通过家庭医生每月随访、营养师个性化饮食方案、专科医生季度会诊，使患者糖化血红蛋白达标率从62%提升至81%；重点人群的“分级分类”管理-孕产妇：核心需求是“母婴安全、产后康复”，服务重点包括早孕建册、产前检查、产后访视、心理疏导。如某社区卫生中心与区医院建立“产科绿色通道”，签约孕产妇可优先转诊，同时提供产后瑜伽、母乳喂养指导等服务，使产后抑郁发生率从18%降至9%。个体需求的“动态评估”与“个性化方案”即使是同一类人群，个体差异也极大。例如，两位高血压患者，一位是“肥胖、缺乏运动的年轻白领”，另一位是“合并多种疾病的独居老人”，其健康干预方案需完全不同。这要求服务团队通过“健康评估工具”（如健康风险问卷、体检数据、生活习惯访谈）动态掌握个体需求，制定“一人一策”方案。我曾参与过一位签约老人的管理案例：78岁的王奶奶有高血压、冠心病，独居，子女在外地。初签约时，她血压波动大（160-190/90-100mmHg），且拒绝服药，认为“老了血压高点正常”。团队通过评估发现，其问题根源是“对疾病认知不足”+“缺乏用药监督”。为此，我们做了三件事：一是用“老年人听得懂的语言”讲解高血压危害（如“血压高就像水管压力大会爆管”）；二是联合社区志愿者每周上门协助服药并记录血压；三是教她用智能血压计自行测量，数据实时同步给家庭医生。三个月后，王奶奶血压稳定在130-140/80-85mmHg，她笑着说：“现在知道这药不是毒药，是‘救命药’。”这个案例印证了：精准化服务的核心，是“看见并尊重个体的真实需求”。个体需求的“动态评估”与“个性化方案”（二）路径二：以“医防融合”为抓手，构建“预防-治疗-康复”一体化服务传统医疗模式中，“医疗”（治疗疾病）与“预防”（预防疾病）是割裂的，而健康改善的核心在于“防大于治”。签约服务的“契约属性”为医防融合提供了天然载体——家庭医生既是“治疗者”，也是“健康管理者”，需在服务中实现“治未病、治欲病、治已病”的有机统一。“预防关口前移”：从“疾病发生”到“风险识别”医防融合的首要任务是“防患于未然”。签约团队需通过健康体检、问卷调查、家族史分析等方式，识别居民的健康风险，并实施早期干预。例如，对“高血压前期”（血压130-139/85-89mmHg）人群，不急于用药，而是通过“生活方式干预”（低盐饮食、每周150分钟运动、限酒）降低进展为高血压的风险。某社区对120名高血压前期人群实施3个月生活方式干预，其中32%血压恢复正常，进展为高血压的比例仅为8%，远低于干预前的20%。“治疗服务下沉”：从“大医院依赖”到“社区信任”基层医疗机构是签约服务的主阵地，需提升常见病、慢性病的诊疗能力，让居民“小病不出社区”。这要求签约团队掌握“基本诊疗+健康管理”的复合技能。例如，家庭医生需能处理高血压、糖尿病的常规调整，识别“需要转诊的危险信号”（如糖尿病患者出现视物模糊、下肢水肿等）。某社区卫生中心通过“上级医生下沉坐诊+家庭医生跟班学习”模式，提升了团队对慢性病的诊疗能力，社区就诊率从35%提升至52%，居民“感冒就去大医院”的习惯明显改善。“康复延伸服务”：从“出院”到“居家”的连续照护对于术后、康复期患者，签约服务需延伸至家庭，实现“医院-社区-家庭”的无缝衔接。例如，对脑卒中后遗症患者，签约团队可提供“康复指导+家庭护理+心理支持”服务：康复师上门指导肢体功能训练，护士协助压疮预防，家庭医生定期评估康复效果。某医院与社区卫生中心合作，对100例脑卒中患者实施签约康复管理，6个月后患者日常生活活动能力评分（Barthel指数）平均提升25分，家属满意度达92%。06路径三：以“技术赋能”为支撑，提升服务效率与居民体验ONE路径三：以“技术赋能”为支撑，提升服务效率与居民体验随着“互联网+医疗健康”的发展，数字化技术已成为签约服务提质增效的重要工具。它不仅能解决基层“人少事多”的矛盾，更能通过数据驱动实现精准化、连续化服务。电子健康档案（EHR）的“动态化”与“共享化”电子健康档案是签约服务的“数据基石”，但很多地区的档案存在“死档案”问题——录入后不再更新，无法反映居民健康变化。技术赋能的核心，是让档案“活起来”：一是动态更新，通过智能设备（如血压计、血糖仪）自动上传数据，通过随访记录实时更新；二是共享授权，居民可通过手机APP查看自己的档案，并授权给家庭医生、上级医生使用，避免重复检查。例如，某市推广“健康云档案”，居民签约后，体检数据、随访记录、用药情况自动同步，家庭医生可随时调阅，转诊时医生能快速了解病史，诊疗效率提升40%。互联网诊疗的“即时化”与“个性化”对于行动不便的慢性病患者、需要复诊的常见病患者，互联网诊疗可打破时空限制，提供“在线咨询、处方流转、药品配送”服务。例如，某社区卫生中心推出“家庭医生在线工作室”，高血压患者可通过微信上传血压数据，家庭医生在线调整用药，药品配送到家。这不仅方便了居民，也减轻了家庭医生的随访压力——数据显示，该中心慢性病患者线下随访次数从每月1次减少至每2月1次，但血压监测频率反而提升（通过线上数据上传）。智能预警系统的“前置化”与“精准化”基于大数据和人工智能的智能预警系统，可提前识别居民的健康风险，实现“主动干预”。例如，通过分析签约居民的体检数据、生活习惯、病史，系统可自动标记“高风险人群”（如“血压控制不佳+吸烟+糖尿病”），并提醒家庭医生重点随访。某区试点“AI健康风险预警平台”，对1.2万签约居民进行风险预测，提前识别出300名“心血管高风险人群”，通过早期干预（如调药、生活方式指导），其中85人避免了急性事件发生，节省医疗费用约50万元。07路径四：以“多元协同”为基础，构建“服务共同体”ONE路径四：以“多元协同”为基础，构建“服务共同体”签约服务的健康改善，仅靠家庭医生团队“单打独斗”远远不够，需整合医院、社区、社会组织、居民家庭等多方资源，构建“共建共治共享”的健康服务共同体。“医联体”协同：上下联动的资源整合社区卫生中心是签约服务的“网底”，但专科能力不足；上级医院技术强，但服务半径有限。通过“医联体”建设，可实现“基层首诊、双向转诊、上下联动”的协同机制：一是上级医院医生定期下沉社区坐诊、带教；二是签约居民需要转诊时，家庭医生可通过“绿色通道”优先安排；三是对转诊回社区的慢性病患者，上级医院与家庭医生共同制定康复方案。例如，某三甲医院与10家社区卫生中心组建“高血压医联体”，上级医院负责疑难病例诊疗和医生培训，社区负责日常管理和健康随访，2年后社区高血压控制率提升至75%，较医联体前提高20个百分点。“社区参与”：激活居民健康自治社区是居民生活的基本单元，也是健康促进的重要场景。签约服务需与社区居委会、志愿者组织、企业等合作，开展“健康社区”建设。例如：-与社区合作开设“健康小屋”，提供自助体检、健康知识宣传；-组织“健康达人”队伍，由社区中健康素养高的居民带领同伴开展健身活动（如广场舞、健步走）；-联合辖区企业开展“职工健康计划”，为员工提供签约服务、健康讲座、体检等。某社区通过“居民健康议事会”，让居民参与健康服务需求调研和服务设计，居民健康活动参与率从15%提升至45%，健康知识知晓率从60%提升至88%。“家庭支持”：构建“健康共同体”的最小单元家庭是健康管理的“第一战场”，家人的支持对居民健康改善至关重要。签约服务需注重“家庭赋能”：一是对慢性病患者家属进行照护技能培训（如胰岛素注射、压疮护理）；二是鼓励家属参与健康计划（如“全家一起控盐”“夫妻一起运动”）；三是建立“家庭医生-家属”沟通机制，定期反馈患者情况。例如，某社区对糖尿病患者的“家庭支持计划”显示，家属参与管理的患者，血糖达标率比未参与家属高15%，且患者依从性更好。“家庭支持”：构建“健康共同体”的最小单元签约服务绩效评估体系的构建与应用健康改善是目标，绩效评估是保障。科学的绩效体系不仅能衡量服务成效，更能引导服务方向、激发服务动力。基于实践经验，我提出“目标-过程-结果-激励”四维绩效评估框架，并探讨其应用逻辑。08目标层：以“健康改善”为核心的指标导向ONE目标层：以“健康改善”为核心的指标导向绩效评估的“指挥棒”作用，首先体现在目标设定上。签约服务的目标不应是“签约人数”“服务量”等过程指标，而应聚焦“居民健康改善”这一核心结果。具体可分解为三类指标：健康结果指标0102030405直接反映居民健康水平的变化，是绩效评估的“金标准”：-慢性病控制率：如高血压患者血压达标率、糖尿病患者糖化血红蛋白达标率；-居民健康素养水平：如健康知识知晓率、健康行为形成率（如戒烟率、运动达标率）。-健康风险降低率：如高血压前期人群进展为高血压的比例、肥胖人群BMI下降率；-就诊结构优化率：如基层就诊率、急诊就诊率下降率、住院率下降率；服务体验指标反映居民对服务的感知与评价，是“以人民健康为中心”的直接体现：-健康获得感：如“签约后健康状况是否改善”“是否愿意向他人推荐签约服务”等主观评价；-健康安全感：如“生病时是否知道找谁”“对家庭医生的信任度”等指标。-签约服务满意度：包括服务态度、技术能力、可及性（如等待时间、上门服务）等维度；资源利用效率指标

-人均服务成本：如每位签约居民年均服务费用（包括人力、药品、设备等）；-团队协作效率：如家庭医生与公卫医生、护士、健康管理师的协作流畅度（可通过“转诊响应时间”“服务衔接满意度”衡量）。反映服务投入与产出的合理性，是绩效评估的“效率标尺”：-医疗费用控制率：如签约居民次均门诊费用、次均住院费用增长率是否低于非签约居民；0102030409过程层：以“规范服务”为基础的质量控制ONE过程层：以“规范服务”为基础的质量控制健康改善结果的实现，离不开规范的服务过程。过程评估的核心，是监督服务是否按既定标准执行，及时发现并纠正偏差。服务规范性指标评估服务是否符合国家规范和机构标准：-基本公共卫生服务项目完成率：如老年人健康管理率、孕产妇产前检查率、慢性病患者规范管理率；-临床诊疗规范性：如慢性病患者随访频次（如高血压患者每季度至少随访1次）、用药合理性（如抗生素使用率、重复处方率）；-健康教育规范性：如健康讲座次数、健康资料发放率、个体化健康教育覆盖率。服务可及性指标评估服务的“地理可及性”和“经济可及性”：-服务响应时间：如家庭医生接到居民咨询后24小时内回复率、上门服务请求48小时内响应率；-费用可及性：如签约服务包价格是否合理、医保报销政策是否清晰、困难人群减免政策是否落实。-签约覆盖率：重点人群签约率（如老年人、慢性病患者签约率应≥70%）、普通人群签约率；数据质量指标评估健康档案、随访记录等数据的真实性与完整性：01-健康档案完整率：如个人基本信息、体检数据、随访记录完整率应≥95%；02-数据准确率：如血压、血糖等关键指标录入错误率应＜5%；03-数据更新及时率：如随访记录应在服务完成后3个工作日内录入系统。0410结果层：以“价值导向”为核心的成效评价ONE结果层：以“价值导向”为核心的成效评价结果评估是绩效评估的核心环节，需综合衡量“健康改善”“居民满意”“资源效率”等多维价值，避免“唯指标论”。定量评价通过数据对比分析，客观评估服务成效：-前后对照分析：比较签约前后居民健康指标（如血压、血糖）、行为指标（如运动频率）、满意度指标的变化；-组间对照分析：比较签约居民与非签约居民在健康结果、医疗费用等方面的差异；-横向对照分析：比较不同签约团队、不同社区间的绩效差异，识别“最佳实践”。定性评价A通过访谈、焦点小组等方式，深入理解服务成效背后的逻辑与居民的真实感受：B-居民深度访谈：了解签约服务对生活的影响（如“是否减少了去大医院的麻烦”“是否学会了自我健康管理”）；C-服务人员访谈：了解服务中的困难与需求（如“哪些服务最难开展”“需要哪些支持”）；D-利益相关方访谈：如社区居委会、上级医院对签约服务的评价与建议。综合评价1采用“平衡计分卡”等工具，整合定量与定性结果，形成“健康-服务-效率-成长”四维综合评价：2-健康维度：慢性病控制率、健康素养提升率等；3-服务维度：满意度、服务规范性等；4-效率维度：人均服务成本、医疗费用控制率等；5-成长维度：团队服务能力提升、居民健康自治能力提升等。11激励层：以“优绩优酬”为核心的动力机制ONE激励层：以“优绩优酬”为核心的动力机制绩效评估的最终目的，是激励服务团队持续改进服务质量。激励机制需遵循“公平性、导向性、激励性”原则，将绩效结果与资源配置、人员薪酬、职业发展挂钩。物质激励：建立“绩效工资与服务质量挂钩”的分配机制将绩效评估结果与团队及个人的绩效工资直接关联，实现“多劳多得、优绩优酬”：1-团队激励：根据综合绩效评分，对排名前30%的签约团队给予绩效工资倾斜（如上浮20%）；2-个人激励：对在健康改善、居民满意度等方面表现突出的个人（如“优秀家庭医生”“健康管理能手”）给予专项奖励；3-针对重点人群服务激励：对老年人、慢性病患者等管理成效显著的团队，额外给予专项补贴。4精神激励：建立“多元认可”的荣誉体系A物质激励之外，精神激励同样重要：B-开展“最美家庭医生”“健康服务之星”等评选活动，通过媒体宣传、表彰大会等方式提升职业荣誉感；C-组织“经验交流会”，邀请绩效优秀的团队分享经验，促进知识共享；D-为表现突出的个人提供培训机会（如参加国家级学术会议、进修学习），助力职业发展。发展激励：建立“绩效改进-能力提升”的良性循环将绩效评估中发现的问题，转化为团队能力提升的方向：01-针对服务短板，开展针对性培训（如“慢性病诊疗技能”“沟通技巧培训”）；02-对绩效落后的团队，安排上级医院专家“一对一”帮扶，指导服务改进；03-建立“绩效改进计划”，明确改进目标、措施和时间节点，定期跟踪评估改进效果。04发展激励：建立“绩效改进-能力提升”的良性循环案例分析与经验启示：从实践中提炼健康改善与绩效的“密码”理论的价值在于指导实践，实践的经验在于提炼规律。以下通过三个典型案例，分析签约服务中健康改善与绩效管理的成功经验与教训，为行业提供借鉴。（一）案例一：上海“1+1+1”签约服务——以“医联体协同”破解资源瓶颈背景：上海作为超大城市，基层医疗资源相对薄弱，居民“涌向大医院”问题突出。2015年起，上海试点“1+1+1”签约服务（居民可选择1家社区卫生中心、1家区级医院、1家市级医院签约），通过“强基层、建机制、促联动”，推动分级诊疗落地。健康改善实践：-精准转诊与双向联动：签约居民首诊在社区，若需转诊，家庭医生可通过“绿色通道”优先转至签约的区级或市级医院；转诊回社区后，由家庭医生与上级医院共同制定康复方案。例如，高血压患者若出现“难治性高血压”，家庭医生可转诊至市级医院心内科，待病情稳定后回社区随访，避免“大医院复诊难、社区没人管”的困境；发展激励：建立“绩效改进-能力提升”的良性循环案例分析与经验启示：从实践中提炼健康改善与绩效的“密码”-家庭医生“1+1+X”团队建设：“1”为家庭医生，“1”为社区护士，“X”为公卫医生、专科医生、志愿者等，提供“医疗+公卫+生活”服务。如某社区团队为糖尿病患者提供“家庭医生诊疗+护士血糖监测+营养师饮食指导+心理咨询师心理疏导”的全周期服务；-“长处方”政策：对病情稳定的慢性病患者，家庭医生可开具1-2个月的长处方，减少患者往返医院的次数。数据显示，实施长处方后，慢性病患者年均往返医院次数从12次降至4次，满意度提升至90%。绩效管理实践：-“健康导向”的绩效考核：将“基层就诊率”“慢性病控制率”“居民满意度”作为核心指标，取代“签约率”“门诊量”等过程指标；对基层就诊率高的团队给予绩效奖励，引导医生“留在社区、服务居民”；发展激励：建立“绩效改进-能力提升”的良性循环案例分析与经验启示：从实践中提炼健康改善与绩效的“密码”-“协同激励”机制：对通过“绿色通道”转诊的患者，上级医院与基层团队共享绩效，激励上级医院支持基层；对转诊后回社区管理效果好的团队，额外给予奖励；-“数字化”绩效监控：通过“上海健康云”平台，实时监测签约居民的健康数据、就诊轨迹、服务记录，自动生成绩效报告，及时发现服务短板。成效与启示：截至2022年，上海“1+1+1”签约覆盖率达40%，基层就诊率提升至52%，慢性病控制率提升至75%。其启示在于：资源协同是破解基层能力不足的关键，而绩效引导是推动协同落地的保障。只有通过“利益共享、责任共担”的激励机制，才能让上级医院、基层团队、居民形成“健康共同体”，实现“1+1+1>3”的效果。发展激励：建立“绩效改进-能力提升”的良性循环案例分析与经验启示：从实践中提炼健康改善与绩效的“密码”（二）案例二：杭州“互联网+签约服务”——以“技术赋能”提升服务效率与体验背景：杭州作为数字经济高地，将“互联网+医疗健康”与家庭医生签约服务深度融合，推出“智慧家医”平台，解决传统服务“效率低、体验差”的问题。健康改善实践：-“智能健康档案”动态管理：居民通过“健康杭州”APP可查看、编辑自己的健康档案，家庭医生可实时获取体检数据、血压血糖监测数据（通过智能设备自动上传），实现“数据多跑路、居民少跑腿”。例如，糖尿病患者在家用智能血糖仪测量后，数据同步至家庭医生终端，医生发现血糖异常可立即在线指导调整用药；-“在线随访+复诊”服务：居民可通过APP与家庭医生在线沟通，进行健康咨询、用药指导；若需复诊，可直接在线预约，医生开具处方后药品配送到家。数据显示，该服务使慢性病患者年均线下随访次数从6次降至2次，但随访覆盖率从70%提升至95%；发展激励：建立“绩效改进-能力提升”的良性循环案例分析与经验启示：从实践中提炼健康改善与绩效的“密码”-“AI健康风险预警”：基于大数据分析，平台可自动识别“高风险人群”（如“高血压+吸烟+糖尿病”），并提醒家庭医生重点干预。试点期间，平台提前预警300名“心血管高风险居民”，通过早期干预，其中25人避免了急性心肌梗死发生。绩效管理实践：-“数据驱动”的绩效评估：平台自动采集服务数据（如在线咨询响应时间、处方开具及时率、居民满意度），生成个人与团队的绩效报告；将“线上服务效率”“居民在线满意度”纳入绩效考核，引导医生主动使用数字化工具；-“效率提升”的激励机制：对通过线上服务完成随访、复诊的医生，按服务量给予绩效奖励（如每完成1次在线随访计1分，每完成1次在线复诊计2分），激励医生从“线下为主”转向“线上线下融合”；发展激励：建立“绩效改进-能力提升”的良性循环案例分析与经验启示：从实践中提炼健康改善与绩效的“密码”-“体验优化”的反馈机制：居民可通过APP对服务进行评价，评价结果直接与医生绩效挂钩；对差评服务，平台自动触发“改进流程”，要求医生在48小时内反馈改进措施。成效与启示：杭州“智慧家医”平台覆盖80%的签约居民，居民满意度提升至92%，家庭医生人均服务效率提升30%。其启示在于：技术不是目的，而是提升服务效率与体验的工具。只有将技术与居民需求、服务流程深度融合，并通过绩效引导医生“用好技术”，才能真正实现“让数据多跑路、让居民少跑腿”，推动健康改善从“被动服务”转向“主动管理”。发展激励：建立“绩效改进-能力提升”的良性循环案例分析与经验启示：从实践中提炼健康改善与绩效的“密码”（三）案例三：成都“社区健康自治”——以“居民参与”激活健康改善内生动力背景：成都部分社区发现，仅靠家庭医生“单方面服务”，居民健康改善效果有限，需激发居民“自我管理”的内生动力。为此，试点“社区健康自治”模式，通过“居民健康议事会”“健康达人队伍”等载体，让居民成为健康改善的“主角”。健康改善实践：-“居民健康议事会”共商需求：由社区居委会牵头，家庭医生、居民代表、志愿者组成议事会，每月召开会议，讨论社区健康问题与服务需求。例如，某社区通过议事会发现“老年人缺乏运动场所”的问题，随后协调社区广场加装健身器材，并组织“广场舞队”；-“健康达人”队伍引领自治：选拔社区中健康素养高、有热情的居民作为“健康达人”，经过家庭医生培训后，带领同伴开展健康活动。如“糖尿病糖友小组”“高血压运动小组”，由健康达人组织同伴学习控糖知识、一起运动，家庭医生定期指导；发展激励：建立“绩效改进-能力提升”的良性循环案例分析与经验启示：从实践中提炼健康改善与绩效的“密码”-“家庭健康积分”激励参与：居民参与健康活动（如体检、讲座、运动打卡）可获得积分，积分可兑换健康服务（如免费体检、中医理疗）或生活用品。数据显示，积分机制使居民健康活动参与率从20%提升至65%，慢性病患者自我管理能力评分提升30%。绩效管理实践：-“居民参与度”纳入绩效指标：将“健康议事会召开次数”“健康达人队伍规模”“居民活动参与率”等纳入社区签约团队绩效考核，引导团队重视居民参与；-“自治成效”与资源挂钩：对居民参与度高、健康改善效果好的社区，优先配置健康设施（如健康小屋、智能设备）、增加服务经费；-“经验推广”激励机制：对形成“可复制、可推广”自治模式的社区，给予团队专项奖励，并在全区推广。例如，某社区的“糖友小组”模式成效显著，被推广至全区20个社区，带动500名糖尿病患者血糖达标率提升20%。发展激励：建立“绩效改进-能力提升”的良性循环案例分析与经验启示：从实践中提炼健康改善与绩效的“密码”成效与启示：成都“社区健康自治”模式覆盖50个社区，居民健康素养水平提升至82%，慢性病控制率提升至78%。其启示在于：健康改善不是“医生对居民的单向输出”，而是“居民与医生的双向奔赴”。只有让居民从“被动接受者”变为“主动参与者”，才能形成“医生引导、居民自治、社区支持”的健康促进生态，实现健康改善的可持续性。发展激励：建立“绩效改进-能力提升”的良性循环未来展望：构建“健康价值导向”的签约服务新生态站在新的历史起点，签约居民健康改善与绩效管理面临新的机遇与挑战：人口老龄化加剧、慢性病负担加重、健康需求多元化，以及“健康中国2030”目标的提出，都要求我们从“以疾病为中心”转向“以健康为中心”，构建“健康价值导向”的签约服务新生态。12政策优化：从“任务驱动”到“价值购买”ONE政策优化：从“任务驱动”到“价值购买”当前，部分地区仍将“签约率”“服务量”作为考核核心，导致“重形式轻内容”。未来政策需进一步优化，从“任务驱动”转向“价值购买”：-以“健康结果”为核心购买服务：政府可将“慢性病控制率”“健康素养提升率”“医疗费用节约率”等健康改善指标作为付费依据，签约团队健康改善效果越好，获得的经费支持越多；-差异化支付政策：对老年人、慢性病患者、残疾人等重点人群，提高签约服务支付标准，鼓励团队提供更精细化的服务；对偏远地区、服务难度大的团队，给予倾斜性补助，保障服务的公平性；-完善“医防融合”支付机制：将健康管理服务（如健康评估、生活方式干预、康复指导）纳入医保支付范围，解决“只治不防”的经济激励问题。13技术赋能：从“工具应用”到“模式重构”ONE技术赋能：从“工具应用”