刮宫手术患者同意书标准模板

患者信息姓名：__________性别：__________年龄：__________住院/门诊号：__________诊断：________________________（如“宫内妊娠（孕周：____周）/异常子宫出血（待查）/子宫内膜增厚”等）一、诊断与手术目的经临床评估（结合病史、检查结果等），您的病情需行刮宫术。本手术的主要目的为：诊断性刮宫：刮取宫腔内及/或宫颈管组织，送病理检查以明确子宫内膜/宫颈病变的性质（如炎症、息肉、增生、癌变等），指导后续诊疗方案。治疗性刮宫：清除宫腔内异常内容物（如不全流产残留组织、子宫内膜过度增生组织等），缓解出血、感染等症状，或终止早期妊娠（如人工流产术）。二、手术相关说明1.手术方式本手术将在（□局部麻醉□静脉麻醉□无麻醉，根据实际情况勾选）下进行。医师会严格遵循无菌操作原则，通过专用器械（如刮匙、吸管等）轻柔刮取/吸除宫腔内目标组织，过程中会尽量减少对子宫的损伤。2.可能的风险与并发症尽管医疗团队会采取一切合理措施降低风险，但手术仍存在以下潜在风险（发生率因个体差异、病情复杂程度而异）：出血：术中或术后可能出现少量出血，多数可自行停止；极少数因子宫收缩不良、血管损伤等需进一步处理（如药物止血、再次清宫、输血等）。感染：术后可能发生宫腔、盆腔感染，表现为发热、腹痛、分泌物异常等，需抗感染治疗；严重感染可能影响生育功能或需手术干预。子宫穿孔：罕见但可能发生，尤其是子宫位置异常、哺乳期子宫、有剖宫产史等情况。若穿孔较小，可保守观察；若损伤周围脏器（如肠管、膀胱）或出血多，需急诊手术修补。宫腔粘连：术后子宫内膜修复过程中可能形成粘连，导致月经量减少、闭经、不孕或痛经（需后续宫腔镜等治疗）。麻醉相关风险：若选择麻醉，可能出现过敏、呼吸抑制、心脑血管意外等（麻醉医师会术前评估并全程监护）。组织残留或漏诊：若病变部位特殊（如宫角、黏膜下肌瘤旁），可能出现组织残留需再次手术；病理检查也存在极小概率的漏诊可能（需结合临床综合判断）。其他：如术后腹痛、恶心呕吐（与手术刺激或麻醉反应有关）、继发不孕（少见，多与严重感染、宫腔粘连等相关）等。3.替代方案说明若您暂不选择刮宫术，可考虑以下替代方案（需结合具体病情）：药物治疗：针对部分功能性出血、早期妊娠流产等，可尝试药物促宫缩、止血或流产（如米非司酮+米索前列醇），但存在效果不佳、出血时间长、需再次手术的可能。观察随访：针对部分诊断性需求（如轻度子宫内膜增厚、可疑息肉等），可短期观察，定期复查超声/宫腔镜，但可能延误病情诊断或导致出血、感染风险增加。您可与医师充分沟通，结合自身情况选择最适合的方案。4.术后注意事项术后需休息____天（根据病情建议，如“2周”），避免剧烈运动、重体力劳动及性生活、盆浴____天（如“1个月”），预防感染。按医嘱服用抗生素、促宫缩药物等，注意阴道出血情况：若出血量超过月经量、持续时间超过2周，或出现发热（体温≥38℃）、剧烈腹痛、阴道异常分泌物等，需立即复诊。诊断性刮宫患者需按时领取病理报告，复诊时携带报告与医师沟通后续治疗；治疗性刮宫患者需按医嘱复查超声等，确认宫腔恢复情况。三、患者及家属的权利与义务权利：您有权向医师详细了解手术的必要性、风险及替代方案，自主决定是否接受手术；若对手术有疑问，可要求医师进一步解释。义务：请如实告知既往病史（如剖宫产史、子宫手术史、出血性疾病、药物过敏史等），以便医师评估风险；术后需严格遵循医嘱，配合复诊及后续治疗。四、知情同意声明本人（及家属/监护人）已详细了解上述刮宫手术的目的、方式、风险、替代方案及术后注意事项，医师也已针对我的疑问进行了充分解答。我理解手术存在不可完全避免的风险，自愿接受该手术，并愿意配合医疗团队的诊疗安排。如术后出现并发症，我将积极配合后续处理。患者签字：____________________日期：____年____月____日家属/监护人签字（患者无行为能力时必填）：____________________日期：____年____月____日医师签字：____________________