医疗机构合规执业自查方案

医疗机构合规执业自查方案一、方案背景与目标医疗行业监管体系持续完善，合规执业已成为医疗机构保障质量安全、防范法律风险的核心要求。为响应《医疗机构管理条例》《医师法》等法规要求，结合机构发展实际，通过系统排查风险、堵塞管理漏洞、优化服务流程，推动诊疗行为规范化、运营管理精细化，切实维护患者权益与行业公信力。二、自查范围与重点领域本次自查覆盖机构全业务流程，重点聚焦以下领域：执业资质：许可证有效性、诊疗科目合规性、登记事项变更管理；人员管理：医护技人员资质、执业行为规范、多点执业备案；医疗质量：核心制度执行、病历文书规范、手术/操作分级管理；药械管理：采购渠道合规性、储存与使用安全、特殊药品监管；院感防控：消毒隔离措施、医疗废物处置、传染病报告管理；信息与广告：院务公开透明度、医疗广告合规性；医保管理：基金使用规范、收费与结算真实性。三、自查内容与检查要点（一）执业资质合规性核查《医疗机构执业许可证》有效期，实际诊疗科目与登记事项是否一致（如美容、精神等特殊科室需单独验证审批文件）；分支机构/合作科室设置是否符合“不超母机构科目、不违规出租承包”要求；名称、地址、法定代表人等登记事项变更后，是否按规定时限完成备案或变更登记。（二）人员资质与行为规范医护技人员执业证、职称证有效性核查，是否存在“超范围执业”“无证上岗”（含实习人员管理）；多点执业人员是否完成备案，是否存在“挂证”“出租出借证照”行为；新入职人员资质审核流程是否严格，是否建立“一人一档”资质台账。（三）医疗服务质量管理核心制度执行：首诊负责、三级查房、疑难病例讨论等制度是否落实，是否留存记录；病历文书：住院/门诊病历完整性、规范性（如主诉与现病史逻辑、知情同意书签署），电子病历归档是否及时；手术与操作：分级管理是否清晰，高风险操作（如介入、腔镜）是否履行审批流程，术中/术后并发症处置是否规范；医患沟通：知情同意书签署是否充分（如手术风险、替代方案告知），纠纷处理机制是否健全（投诉渠道、应急响应流程）。（四）药械管理规范采购渠道：药品/器械供应商资质备案是否齐全，是否存在“无资质采购”“网下采购”；储存与使用：药械储存条件（温湿度、有效期）是否达标，过期药械处置是否记录完整；特殊药品：麻精药品“五专管理”（专人、专柜、专册、专方、专锁）是否落实，毒、放药品台账是否清晰；不良反应监测：药械不良反应/事件是否及时上报，监测流程是否嵌入日常诊疗。（五）医院感染防控组织与制度：感控管理小组是否定期召开会议，消毒隔离、手卫生等制度是否更新；操作规范：手术室、供应室灭菌流程是否合规，内镜、牙钻等器械清洗消毒是否达标；废物与污水：医疗废物分类收集、暂存、转运是否规范（含交接记录），污水处理是否符合环保要求；传染病管理：法定传染病报告时限（甲类2小时、乙类24小时）是否严格，疫情防控应急预案是否可操作。（六）信息公开与广告合规院务公开：收费标准（含医保报销比例）、专家信息、服务流程是否真实透明，是否存在“模糊标价”；医疗广告：对外宣传内容（如官网、公众号、线下海报）是否符合《医疗广告管理办法》，是否存在“夸大疗效”“虚假宣传”。（七）医保基金使用合规性诊疗行为：医保目录内药品/项目使用是否规范，是否存在“超适应症用药”“分解收费”“串换项目”；结算管理：收费与医保结算清单是否一致，住院患者身份核验是否严格（防止“冒名就医”）；数据管理：医保结算数据与医疗文书是否匹配，是否留存“过度诊疗”“重复检查”的合理性依据。四、实施步骤与时间安排（一）筹备启动阶段（X月X日-X月X日）成立自查领导小组：由法定代表人任组长，医务、质控、院感、药械、医保等部门负责人为成员，明确职责分工；制定自查清单：结合重点领域，细化检查要点、责任部门、完成时限（参考附件《自查事项清单》）；动员培训：召开全员会议，解读方案要求，明确“自查不走过场、整改不留死角”的工作纪律。（二）全面自查阶段（X月X日-X月X日）部门自查：各科室对照清单开展“地毯式”排查，形成《部门自查报告》（含问题清单、整改建议）；联合核查：领导小组组织跨部门抽查（重点关注手术管理、医保结算、感控薄弱点），同步整理支撑材料（证照、资质、制度、操作记录等）；问题梳理：召开专题会，汇总共性问题（如病历书写不规范、药械储存隐患）与个性问题（如某科室超范围执业）。（三）整改提升阶段（X月X日-X月X日）台账管理：建立《整改任务台账》，明确整改措施、责任人、完成时限（如“病历书写不规范”需3日内完成培训，1周内复查）；分类整改：立行立改：如“过期药械清理”“手卫生设施补充”等即时性问题，24小时内完成；系统整改：如“制度漏洞”“流程缺陷”（如医保结算审核机制），组织专题研讨，修订制度并培训；验证销号：整改完成后，责任部门提交《整改验收报告》，领导小组现场核验，确保“整改一项、销号一项”。（四）总结备案阶段（X月X日-X月X日）形成《自查总结报告》：涵盖工作开展情况、问题整改成效、长效机制建设（如“每月感控抽查”“季度医保审计”）；报送备案：将报告及支撑材料报送属地卫健部门，同时内部归档，作为年度校验、等级评审佐证；长效优化：每季度开展“回头看”，抽查高风险环节（如手术分级、特殊药品管理），巩固整改成果。五、整改与保障机制（一）整改问责机制问题溯源：对违规行为（如人员资质造假、医保欺诈骗保）严肃追责，视情节给予内部处分、经济处罚，涉嫌违法的移交司法机关；跟踪督办：领导小组每周督查整改进度，对“拖延整改”“敷衍整改”的部门/个人通报批评，纳入绩效考核。（二）长效保障措施组织保障：领导小组每季度召开会议，统筹资源投入（人力、经费），协调跨部门问题；制度保障：修订《医疗机构合规管理办法》，将自查要求嵌入日常运营（如“新员工岗前合规培训”“月度质量抽查”）；培训保障：针对共性问题（如医保政策更新、感控新标准），每半年邀请专家开展专题培训；监督保障：设立内部审计岗，定期抽查医疗行为、财务票据；开通合规举报渠道（邮箱、热线），鼓励员工、患者监督。六、附件（参考模板）附件1：《医疗机构合规自查事项清单》（含执业资质、人员管理等7大领域检查要点）；附件2：《整改任务台账》（问题描述、整改措施、责任人、时限）；附件3：《自查总结报告》（模板）。结语：