呼吸科常见疾病诊断与治疗流程

呼吸科常见疾病诊断与治疗流程呼吸科疾病是临床诊疗中的常见范畴，其诊断的精准性与治疗的规范性直接影响患者预后。本文围绕慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘、社区获得性肺炎（CAP）、支气管扩张及肺血栓栓塞症（PTE）等典型病种，系统梳理其诊断与治疗的核心流程，为临床实践提供参考。一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）（一）诊断流程1.临床线索病史：长期吸烟史、职业粉尘/化学物质暴露史，或慢性呼吸道感染史；症状：慢性咳嗽、咳痰（晨起明显），进行性加重的呼吸困难（活动后显著）；体征：桶状胸、呼吸音减弱、呼气相延长，部分患者可闻及湿啰音或哮鸣音。2.辅助检查肺功能：吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC＜0.70，结合FEV₁占预计值百分比评估严重程度（GOLD分级）；影像学：胸部X线或CT可见肺气肿（肺野透亮度增加、肺纹理稀疏）、肺大疱等，需排除其他肺疾病；实验室：血常规（嗜酸性粒细胞升高提示合并哮喘可能）、血生化（评估营养及肝肾功能），必要时痰培养（排查感染）。3.诊断与鉴别需与支气管哮喘（可逆性气流受限、过敏史）、支气管扩张（反复脓痰、影像学囊状扩张）、充血性心力衰竭（心功能不全表现、肺水肿影像）等鉴别。确诊需结合病史、肺功能及影像学，满足“持续气流受限+慢性气道炎症特征”。（二）治疗流程1.基础管理戒烟（关键干预），脱离有害粉尘/气体暴露；氧疗：静息PaO₂＜55mmHg或SaO₂≤88%（或合并右心衰竭）者，长期家庭氧疗（LTOT）；康复训练：缩唇呼吸、腹式呼吸结合步行、踏车等运动，改善活动耐力。2.药物治疗支气管扩张剂：短效β₂受体激动剂（SABA，如沙丁胺醇）按需使用；长效制剂（LABA，如沙美特罗）联合长效抗胆碱能药物（LAMA，如噻托溴铵）为稳定期核心用药；糖皮质激素：急性加重期或GOLD3-4级合并频繁急性加重者，可使用ICS+LABA（如布地奈德/福莫特罗）；其他：氨溴索化痰，急性加重期根据感染病原体选抗生素（如肺炎链球菌感染用阿莫西林/克拉维酸）。3.急性加重期处理评估严重程度：根据气促、痰量/性状、意识状态判断，必要时住院；支气管扩张剂：SABA+SAMA（异丙托溴铵）雾化吸入；糖皮质激素：口服或静脉用泼尼松（等效剂量），疗程5-7天；抗感染：经验性选药，病情稳定后根据痰培养调整。4.随访与预防每3-6个月评估症状、肺功能及急性加重风险，调整方案；接种流感、肺炎球菌疫苗降低感染风险。二、支气管哮喘（一）诊断流程1.临床线索病史：过敏史（花粉、尘螨等）、家族哮喘史，或湿疹、过敏性鼻炎等特应性疾病史；症状：反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽（夜间/凌晨多发），症状可自行或经治疗缓解；体征：发作时双肺广泛哮鸣音、呼气相延长；缓解期可无异常。2.辅助检查肺功能：支气管激发试验（FEV₁下降≥20%）或舒张试验（FEV₁改善≥12%且绝对值增加≥200ml）阳性；PEF日内变异率≥20%；过敏原检测：皮肤点刺或血清特异性IgE检测，明确致敏原；影像学：发作期可无异常，缓解期需排除其他肺疾病（如支气管扩张、肺结核）。3.诊断与鉴别需与COPD（气流受限不可逆、吸烟史）、心源性哮喘（心功能不全、粉红色泡沫痰）、支气管肺癌（痰中带血、影像学占位）等鉴别。确诊依据“反复发作的哮喘症状+可变气流受限证据”。（二）治疗流程1.环境控制避免接触过敏原（尘螨、宠物皮屑等）、刺激性气体（香水、烟雾等）；季节性发作患者提前用色甘酸钠预防。2.药物治疗缓解药物（按需使用）：SABA（沙丁胺醇）快速缓解症状；控制药物（长期使用）：ICS（如布地奈德）为基础，联合LABA（如福莫特罗）是中重度持续哮喘的首选；白三烯调节剂（孟鲁司特）可作为替代或补充（尤其合并过敏性鼻炎者）；重度哮喘：加用生物制剂（如奥马珠单抗，针对嗜酸性粒细胞型哮喘）。3.急性发作处理评估严重程度：轻度（能平卧、说话连续）、中度（喜坐位、说话短句）、重度（端坐呼吸、意识模糊）；轻度：SABA雾化，必要时加用ICS（布地奈德雾化）；中重度：重复SABA雾化，联合SAMA，静脉用糖皮质激素（甲泼尼龙），氧疗，监测血气；危重度：机械通气（无创或有创），纠正酸碱失衡，合并感染时抗感染。4.长期管理用哮喘控制测试（ACT）或肺功能定期评估，阶梯治疗（按需升级/降级）；患者需掌握吸入装置使用、症状自我监测（PEF记录）、急性发作识别与处理。三、社区获得性肺炎（CAP）（一）诊断流程1.临床线索病史：近期受凉、劳累史，或慢性基础疾病（糖尿病、COPD等）；症状：发热、咳嗽、咳痰（脓性/血痰）、胸痛，重症者呼吸困难、意识障碍；体征：肺实变体征（叩诊浊音、支气管呼吸音）、湿啰音，重症者低血压、紫绀。2.辅助检查实验室：血常规（白细胞升高、核左移提示细菌感染）、CRP、PCT升高；血培养（高热、休克时）；影像学：胸部X线或CT可见斑片状浸润影、实变影，排除肺结核、肺癌等；病原学：痰培养（合格痰标本：鳞状上皮细胞＜10个/低倍镜，白细胞＞25个/低倍镜）、血培养、肺炎支原体/衣原体抗体检测。3.诊断与鉴别需与肺结核（低热、盗汗、结核中毒症状，影像学多形性改变）、肺栓塞（胸痛、咯血、D-二聚体升高，CTPA异常）、肺癌（慢性咳嗽、体重下降，影像学占位）等鉴别。确诊依据“新近肺部浸润影+感染相关症状/体征+炎症指标升高”，结合病原学证据。（二）治疗流程1.病情评估用CURB-65评分（意识障碍、尿素氮＞7mmol/L、呼吸频率≥30次/分、血压＜90/60mmHg、年龄≥65岁），评分≥2分建议住院，≥3分考虑重症监护；或用肺炎严重程度指数（PSI）分级。2.抗感染治疗经验性治疗：青壮年无基础疾病：肺炎链球菌、支原体/衣原体感染可能大，选阿莫西林或莫西沙星；老年或有基础疾病：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性杆菌，选哌拉西林/他唑巴坦联合喹诺酮类；重症CAP：覆盖铜绿假单胞菌（头孢他啶+左氧氟沙星）或MRSA（利奈唑胺），根据病原学调整。疗程：一般7-10天，重症或特殊病原体（军团菌、支原体）适当延长。3.支持治疗氧疗：维持SaO₂≥90%；补液：纠正脱水，维持循环稳定；对症：退热（布洛芬）、止咳（右美沙芬）、化痰（氨溴索），胸痛明显者予对乙酰氨基酚。4.随访与评估治疗48-72小时后评估疗效，若症状无改善（体温不降、呼吸困难加重），需重新评估病原学、影像学，考虑耐药菌或非感染性疾病；治愈标准为症状缓解、炎症指标正常、影像学吸收（需数周）。四、支气管扩张（一）诊断流程1.临床线索病史：童年麻疹、百日咳或反复肺部感染史，或囊性纤维化（欧美多见）、原发性纤毛运动障碍等遗传病史；症状：反复咳大量脓痰（每日数十毫升，静置分层：泡沫、黏液、坏死组织）、咯血（从痰中带血到大咯血）；体征：固定部位湿啰音（多位于下肺），杵状指（趾）。2.辅助检查影像学：高分辨率CT（HRCT）是确诊金标准，可见“印戒征”“双轨征”或囊状扩张；实验室：血常规（贫血、感染时白细胞升高）、痰培养（常见铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌）、免疫球蛋白（排除免疫缺陷）；肺功能：晚期可出现阻塞性通气功能障碍。3.诊断与鉴别需与COPD（气流受限为主，无大量脓痰）、肺脓肿（急性起病、高热、脓腔形成）、肺结核（结核中毒症状、结核杆菌阳性）鉴别。确诊依赖HRCT及典型临床症状。（二）治疗流程1.基础管理体位引流：根据病变部位选择体位（如下叶病变取头低脚高位），每日2-3次，每次15-30分钟，配合拍背促排痰；戒烟，避免呼吸道刺激。2.药物治疗抗感染：急性加重期根据痰培养选药，经验性治疗覆盖铜绿假单胞菌（如头孢他啶、环丙沙星）；支气管扩张剂：合并气流受限者，用LABA（沙美特罗）或LAMA（噻托溴铵）改善通气；止血：小量咯血予氨甲环酸、云南白药；大咯血（咯血量＞200ml/次或＞500ml/日）需支气管动脉栓塞或手术，同时予垂体后叶素（高血压、冠心病者慎用）。3.其他治疗疫苗接种：流感、肺炎球菌疫苗预防感染；手术：局限于一叶且反复大咯血、药物治疗无效者，可考虑肺叶切除。4.随访与预防每3-6个月复查HRCT（评估病变进展）、肺功能；长期用祛痰药（如N-乙酰半胱氨酸）稀释痰液，减少感染风险。五、肺血栓栓塞症（PTE）（一）诊断流程1.临床线索病史：近期手术、创伤、长期卧床、恶性肿瘤、口服避孕药史，或遗传性易栓症（如抗凝血酶缺乏）；症状：不明原因的呼吸困难、胸痛（胸膜炎性或心绞痛样）、咯血（肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血），重症者晕厥、休克；体征：呼吸急促（＞20次/分）、心动过速，肺动脉瓣区第二心音亢进（P₂＞A₂），下肢不对称肿胀（提示深静脉血栓DVT）。2.辅助检查实验室：D-二聚体（＜500μg/L基本排除低危PTE），血气分析（低氧血症、低碳酸血症）；影像学：超声心动图：右心扩大、肺动脉高压征象（间接提示）；下肢静脉超声：排查DVT（约半数PTE合并DVT）；CT肺动脉造影（CTPA）：直接征象（肺动脉内充盈缺损）是确诊金标准；核素肺通气/灌注（V/Q）显像：典型表现为“不匹配”（灌注缺损而通气正常），适用于CTPA禁忌者（如造影剂过敏）。3.诊断与鉴别需与急性冠脉综合征（胸痛、心电图ST-T改变，心肌酶升高）、气胸（突发胸痛、呼吸困难，影像学无肺纹理）、ARDS（进行性低氧血症、双肺弥漫浸润影）鉴别。确诊需结合临床概率（Wells评分或Geneva评分）、D-二聚体及影像学证据。（二）治疗流程1.危险分层高危（休克或低血压）：紧急再灌注治疗；中危（右心功能不全+心肌损伤）：密切监测，考虑抗凝+溶栓；低危：单纯抗凝。2.抗凝治疗初始抗凝：皮下注射低分子肝素（LMWH，如依诺肝素）或静脉普通肝素，同时口服利伐沙班（直接口服抗凝药DOAC）或华法林（需监测INR，目标2.0-3.0）；疗程：至少3个月，危险因素长期存在者延长抗凝。3.溶栓治疗适应证：高危PTE，或中危PTE伴进行性加重的右心功能不全；药物：阿替普酶（rt-PA）、尿激酶，疗程12-24小时（rt-PA可2小时内静脉滴注）；禁忌证：活动性出血、颅内肿瘤、近期颅脑手术等。4.其他治疗介入或手术：高危PTE溶栓禁忌时，可行肺动脉导管