异常住院费用病例核查工作制度

异常住院费用病例核查工作制度为加强医疗费用管理，规范医疗服务行为，保障医保基金安全，有效控制异常住院费用，特制定本。核查目的通过对异常住院费用病例的核查，及时发现医疗服务过程中存在的不合理收费、过度医疗等问题，规范医疗行为，提高医疗服务质量，降低患者就医负担，确保医保基金合理使用。核查范围1.单次住院费用明显高于同病种平均水平的病例。2.住院时间过长且费用过高的病例。3.医保报销比例异常高的病例。4.频繁住院且费用累计较高的病例。5.其他经初步分析存在费用异常的病例。核查人员及职责1.成立核查小组：由医院医保办、财务科、医务科、护理部等相关部门人员组成核查小组，负责异常住院费用病例的核查工作。2.明确职责分工医保办：负责异常住院费用病例的筛选和通知工作，协调各部门之间的工作，对核查结果进行汇总和上报。财务科：提供病例的费用明细清单，协助核查人员对费用的合理性进行分析。医务科：负责对病例的诊疗过程进行审核，检查是否存在过度检查、过度治疗等问题。护理部：检查护理服务是否符合规范，护理费用的收取是否合理。其他相关科室：配合核查小组的工作，提供必要的资料和信息。核查流程1.病例筛选医保办定期从医院信息系统中提取住院费用数据，运用数据分析工具，筛选出符合核查范围的异常住院费用病例。对筛选出的病例进行初步分析，确定重点核查对象。2.通知相关科室医保办将确定的核查病例名单通知相关科室，并要求科室提供病例的详细资料，包括病历、医嘱、检查检验报告、费用明细清单等。3.实地核查核查小组根据提供的资料，对病例进行实地核查。核查内容包括：诊疗合理性：检查病例的诊断是否明确，治疗方案是否合理，是否存在过度检查、过度治疗等问题。费用合规性：审核费用明细清单，检查收费项目是否与实际诊疗服务相符，收费标准是否符合规定，是否存在重复收费、分解收费等问题。医保政策执行情况：检查病例是否符合医保政策规定，是否存在挂床住院、冒名顶替等违规行为。4.问题反馈与整改核查小组对核查中发现的问题进行整理和分析，形成核查报告。将核查报告反馈给相关科室，要求科室针对存在的问题进行整改，并在规定时间内提交整改报告。5.跟踪复查医保办对相关科室的整改情况进行跟踪复查，确保问题得到有效解决。核查结果处理1.对合理费用的处理：对于经核查确属合理的异常住院费用病例，应做好记录和存档工作，作为今后费用分析和管理的参考。2.对不合理费用的处理对于存在不合理收费、过度医疗等问题的病例，责令相关科室退还不合理费用，并对相关责任人进行批评教育。对于情节严重的违规行为，按照医院的相关规定进行严肃处理，直至追究法律责任。3.对医保违规行为的处理：对于存在医保违规行为的病例，除按上述规定处理外，还应及时向医保部门报告，并配合医保部门进行调查和处理。质量控制与持续改进1.定期评估：核查小组定期对异常住院费用病例核查工作进行评估，总结经验教训，不断完善核查工作制度和流程。2.数据分析：利用统计分析方法，对异常住院费用病例的相关数据进行深入分析，找出费用异常的主要原因和规律，为医院的管理决策提供依据。3.培训与教育：定期组织医护人员进行医保政策、医疗费用管理等方面的培训和