肝硬化并发症诊治指南及病例讨论

肝硬化并发症诊治指南及病例讨论一、食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）诊断标准：1.临床表现：急性呕血（鲜红色或咖啡渣样）、黑便或血便，伴头晕、心悸等循环衰竭症状；2.内镜证据：急诊胃镜（出血后24-48小时内）可见食管/胃底静脉曲张（GOV1/GOV2型）伴活动性出血（喷射状出血、渗血）或近期出血征象（红色征、血栓头）；3.辅助检查：血红蛋白进行性下降（≤70g/L提示严重出血），凝血功能异常（INR≥1.5），血尿素氮升高（肠源性氮质血症）。治疗原则：分急性期救治与二级预防。急性期救治（0-72小时）：1.循环支持：快速扩容（晶体液+胶体液），维持收缩压≥90mmHg；血红蛋白<70g/L时输注红细胞悬液（目标70-90g/L），避免过度输血（诱发门脉高压再出血）。2.药物止血：-生长抑素类似物（首选）：奥曲肽起始剂量50μg静推，后25-50μg/h持续泵入，疗程3-5天；-血管加压素（备选）：0.2-0.4U/min静滴，联用硝酸甘油（40μg/min）减少心脏副作用；-质子泵抑制剂（PPI）：泮托拉唑80mg静推，后40mgq12h，维持胃内pH>6.0。3.内镜治疗：为一线止血措施，食管静脉曲张首选套扎术（EVL），胃底静脉曲张（孤立型）首选组织胶注射（如α-氰基丙烯酸酯）；术后24-48小时需复查内镜确认止血效果。4.挽救治疗：-三腔二囊管压迫：仅用于药物+内镜治疗失败的临时止血（压迫时间≤24小时，避免食管黏膜坏死）；-TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）：适用于药物+内镜治疗失败、Child-PughC级或再出血高危患者（如内镜下可见粗大曲张静脉伴红色征），术后门脉压力梯度（HVPG）需降至≤12mmHg。二级预防（出血后1-3月启动）：1.药物预防：非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔起始剂量10mgbid，目标静息心率降低25%但≥55次/分），联用单硝酸异山梨酯（20mgbid）增强降门脉压力效果；2.内镜预防：EVL每2-4周1次，直至静脉曲张消失或减轻至I度，之后每6-12个月复查；3.TIPS：适用于药物+内镜预防失败、Child-PughB/C级（MELD评分≤18）患者，降低再出血率但需警惕肝性脑病风险。二、腹水诊断与分型：1.诊断：超声提示腹腔液性暗区（少量腹水需超声定位）；诊断性腹穿（首次腹水需行常规、生化、培养）。2.分型：-张力性腹水：腹围进行性增大伴呼吸困难、脐疝；-利尿剂敏感型：对限钠（80-120mmol/d）+利尿剂（螺内酯100mg+呋塞米40mgqd）反应良好（体重下降0.5kg/d，无并发症）；-利尿剂抵抗型：最大剂量利尿剂（螺内酯400mg+呋塞米160mgqd）治疗≥1周，体重/尿钠无改善；-顽固性腹水：利尿剂抵抗或反复穿刺放腹水（>4次/月）。治疗策略：1.基础治疗：限钠（每日氯化钠≤6g），无需严格限水（血钠≥125mmol/L时）。2.利尿剂应用：-初始剂量：螺内酯（醛固酮拮抗剂）+呋塞米（襻利尿剂）按100:40比例联用（如螺内酯100mg+呋塞米40mgqd），根据尿量（目标>1500ml/d）调整剂量（每3-5天递增，螺内酯最大400mg/d，呋塞米最大160mg/d）；-监测：每日体重（无周围水肿者≤0.3kg/d，有水肿者≤0.5kg/d）、血电解质（避免低钠血症、低钾血症）、肾功能（血肌酐>133μmol/L时需警惕HRS）。3.难治性腹水处理：-大量放腹水（LVP）：单次放腹水≤5L时无需补充白蛋白；>5L时按每升腹水补充8-10g白蛋白（如放6L腹水补充60g白蛋白）；-TIPS：适用于LVP需频繁进行（>2次/月）或Child-PughB级患者（MELD≤18），可减少腹水复发但需评估肝性脑病风险；-肝移植：终末期唯一根治手段（MELD评分≥18或存在严重并发症）。三、自发性细菌性腹膜炎（SBP）诊断标准（需同时满足）：1.肝硬化腹水患者；2.腹水中性粒细胞计数（PMN）≥250/mm³；3.排除继发性腹膜炎（如消化道穿孔、肿瘤性腹水）。高危因素：腹水总蛋白<10g/L、近期EVB史、Child-PughC级（MELD≥20）。治疗规范：1.经验性抗感染：首选三代头孢（头孢噻肟2gq8h静滴），覆盖革兰阴性菌（如大肠杆菌）及部分革兰阳性菌（如肺炎链球菌）；若近期有抗生素暴露史，需考虑耐药菌（如ESBL阳性菌），可换用哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h。2.白蛋白支持：确诊后6小时内输注白蛋白1.5g/kg（如体重60kg输注90g），第3天再输注1g/kg（60g），降低HRS发生率（证据等级IA）。3.疗效评估：治疗48小时后复查腹水PMN，若下降>50%提示有效；若PMN无下降或升高，需调整抗生素（根据腹水培养+药敏结果）。预防策略：1.一级预防：腹水蛋白<10g/L者，口服诺氟沙星400mgqd（或左氧氟沙星250mgqd），疗程≥1年；2.二级预防：近期EVB患者（出血后7天内），予头孢噻肟1gq12h静滴×5天，后序贯诺氟沙星400mgqd长期预防。四、肝性脑病（HE）分型与分期：-分型：A型（急性肝衰竭相关）、B型（门体分流相关无肝细胞损伤）、C型（肝硬化基础，最常见）；-分期（West-Haven分级）：0期（轻微认知障碍，无扑翼样震颤）、1期（乏力、睡眠倒错）、2期（定向力障碍、扑翼样震颤阳性）、3期（昏睡但可唤醒）、4期（昏迷）。诊断流程：1.排除其他脑病（如低血糖、电解质紊乱、中枢感染、药物中毒）；2.血氨升高（正常<50μmol/L）支持诊断，但非绝对依据（约30%HE患者血氨正常）；3.神经心理测试（数字连接试验NCT-A、数字符号试验DST）异常；4.头颅CT/MRI排除颅内病变（如出血、梗死）。治疗要点：1.消除诱因：控制感染（尤其SBP）、止血（纠正消化道出血）、纠正电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）、停用镇静剂/利尿剂（避免加重氨代谢）。2.减少氨生成与吸收：-乳果糖（一线用药）：起始剂量15-30mltid，目标每日2-3次软便，维持pH<5.5；-利福昔明（二线/联合用药）：550mgbid，抑制肠道产尿素酶细菌；-益生菌（如双歧杆菌）：调节肠道菌群，辅助降低血氨。3.营养支持：-蛋白质摄入：Ⅲ-Ⅳ期HE急性期限制至0.5g/kg/d，清醒后逐步增加至1.2g/kg/d（首选植物蛋白或BCAA）；-热量补充：≥35kcal/kg/d（葡萄糖+中链甘油三酯），避免负氮平衡。4.重症HE管理：-Ⅲ-Ⅳ期患者需气管插管保护气道，监测颅内压（ICP>20mmHg时予甘露醇0.5g/kg静滴）；-TIPS术后HE加重者，可考虑球囊封堵分流道或缩小分流道直径。五、病例讨论：乙肝肝硬化失代偿期合并多器官功能损伤病史摘要：患者男性，58岁，乙肝病史15年（未规律抗病毒），2年前诊断乙肝肝硬化（Child-PughB级）。因“呕血3次伴黑便1天”入院。近1周自行停用恩替卡韦及利尿剂（螺内酯100mg+呋塞米40mgqd），2天前饮酒2两。入院查体：T37.8℃，P110次/分，BP90/55mmHg，神清（烦躁），皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣；腹膨隆，移动性浊音阳性，双下肢水肿（++）；扑翼样震颤阳性。辅助检查：-血常规：Hb72g/L，PLT45×10⁹/L，WBC12.3×10⁹/L（中性粒细胞85%）；-肝功能：ALT95U/L，AST130U/L，TBil55μmol/L，ALB26g/L，INR1.8；-肾功能：Cr120μmol/L（基线85μmol/L），BUN14mmol/L；-血氨：82μmol/L；-腹水检查：外观淡黄色，比重1.015，李凡他试验（-），细胞计数850/mm³（PMN62%），SAAG1.6g/dL，培养（待回报）；-急诊胃镜：食管静脉曲张Ⅲ度（可见红色征），胃底静脉曲张Ⅱ度，贲门区见活动性渗血。诊断：1.乙肝肝硬化失代偿期（Child-PughC级，MELD评分16）；2.食管胃底静脉曲张破裂出血（急性失血性贫血）；3.自发性细菌性腹膜炎（腹水中性粒细胞>250/mm³）；4.肝性脑病（1期）；5.急性肾损伤（AKI，Cr较基线升高>50%）。治疗过程：1.急性期止血：-循环支持：输注红细胞悬液2U+血浆200ml，晶体液1000ml（乳酸林格液），维持收缩压≥90mmHg；-药物止血：奥曲肽50μg静推+25μg/h持续泵入，泮托拉唑80mg静推q12h；-内镜治疗：急诊行食管静脉曲张套扎术（套扎6环），胃底曲张静脉注射组织胶1ml，术后内镜下无活动性出血。2.控制感染（SBP）：-经验性抗感染：头孢噻肟2gq8h静滴（腹水培养3天后回报大肠杆菌，对头孢噻肟敏感，继续原方案）；-白蛋白支持：首日输注白蛋白1.5g/kg（90g），第3天输注1g/kg（60g），复查Cr降至105μmol/L。3.肝性脑病管理：-消除诱因：停用利尿剂（避免低钾），予乳果糖15mltid（调整至每日2次软便），利福昔明550mgbid；-营养支持：肠内营养（短肽型制剂）500kcal/d，逐步增加至1.2g/kg/d（植物蛋白为主）；-监测血氨：治疗3天后降至55μmol/L，扑翼样震颤消失。4.腹水与肾功能保护：-利尿剂调整：感染控制后重启螺内酯100mg+呋塞米40mgqd（监测尿量1500-2000ml/d）；-限钠饮食（每日氯化钠≤5g），1周后腹围减小5cm，双下肢水肿减轻至（+）。5.长期管理：-抗病毒：恩替卡韦0.5mgqd（强调终身服药）；-二级预防：1个月后复查胃镜（食管静脉曲张Ⅱ度，无红色征），予普萘洛尔10mgbid（目标心率60-65次/分）；-随访计划：每3个月复查肝功能、病毒载量、胃镜；每6个月行腹部超声+AFP筛查肝癌。转归：患者住院14天，症状缓解出院。3个月随访：无再出血，腹水消失