2025年医院医保收费试题及答案

2025年医院医保收费试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年国家医保目录调整规则，以下哪类药品可优先纳入医保目录？A.临床价值不明确的仿制药B.儿童罕见病专用药C.价格高于同类药品20%的新药D.已被纳入地方医保目录但疗效一般的中成药2.某三级医院2025年实施DRG付费，某病例入组后，医保基金支付标准为10万元，医院实际发生费用为12万元。超出部分的费用承担方是？A.医保基金全额支付B.医院自行承担C.患者个人承担D.医保基金与医院按7:3比例分担3.参保人使用医保电子凭证结算时，以下哪项操作符合规范？A.他人代刷电子凭证为参保人取药B.医院要求参保人同时出示实体卡和电子凭证C.参保人凭电子凭证在自助机完成挂号、缴费全流程D.医院以系统故障为由拒绝使用电子凭证结算4.2025年某省医保局规定，职工医保个人账户可支付的费用是？A.参保人配偶的健身卡费用B.参保人本人的门诊特殊病种检查费C.参保人父母的美容整形手术费D.参保人子女的非定点药店购药费5.异地就医参保人未提前备案，在急诊情况下住院，其医保报销比例与备案人员相比：A.提高5%B.降低10%C.无差别D.不予报销6.某医院申报“恶性肿瘤门诊放化疗”特殊病种认定，责任审核主体是？A.医院医保科B.参保地社区卫生服务中心C.统筹地区医保经办机构D.省级医保局7.2025年国家医保编码（医保贯标）要求，医院医保信息系统中“临床诊疗类”项目编码的更新频率应为：A.每月更新B.每季度更新C.每年更新D.随国家医保局动态调整实时更新8.参保人住院期间因转院办理退费，原住院费用已完成医保结算，正确的退费流程是：A.医院直接退还现金给患者B.医院联系医保经办机构撤销原结算，重新计算费用后多退少补C.患者持发票到医保局申请退费D.医院扣除5%手续费后退还剩余费用9.某医院使用的骨科高值耗材（如人工髋关节）未在国家医保耗材目录中，其费用支付方式应为：A.医保基金全额支付B.患者个人全额自费C.医保基金支付50%，患者支付50%D.医院承担30%，患者承担70%10.医保智能审核系统对某医院某病例触发“超量开药”预警，主要依据是：A.单次处方量超过《处方管理办法》规定的一般用量B.药品单价超过医保支付标准C.患者累计购药量超过年度限额D.药品适应症与诊断不符11.参保人在门诊就诊时，医生开具“核磁共振成像（MRI）”检查，该项目属于医保目录中的：A.药品目录B.诊疗项目目录C.医用耗材目录D.服务设施目录12.2025年某统筹地区实施DIP付费，某医院年度清算时发现实际发生费用低于DIP支付总额标准，结余部分的处理方式是：A.全额上缴医保基金B.医院留存50%，其余上缴C.医院全额留存D.按比例返还给参保人13.参保人办理医保住院登记时，医院必须核实的信息不包括：A.参保人身份证B.医保电子凭证或实体卡C.参保人工作单位D.参保人姓名与医保系统信息一致性14.某药品属于医保目录乙类药品，统筹地区规定自付比例为10%，医保支付比例为70%。参保人使用该药品发生费用1000元（无超限部分），个人需承担：A.100元B.300元C.370元D.700元15.医院医保收费人员发现某医生开具的处方中，“注射用头孢曲松钠”数量为30支（常规用量为7-10支/疗程），正确的处理措施是：A.直接结算，不做干预B.提示医生确认用量合理性，无误后结算C.拒绝结算，要求患者自费D.记录为违规行为，上报医保局16.异地就医住院费用直接结算时，医保支付范围的判定依据是：A.参保地医保目录B.就医地医保目录C.国家统一医保目录D.就医地与参保地协商确定的目录17.某医院因系统故障导致部分医保费用未及时上传，补传时限不得超过：A.3个工作日B.7个工作日C.15个工作日D.30个工作日18.参保人因外伤住院，医院在医保结算时需重点审核的材料是：A.参保人收入证明B.外伤原因及责任认定说明C.参保人家庭成员信息D.医院护理记录单19.2025年国家医保局要求，医院医保结算清单中“主要诊断”的填写应遵循：A.患者最严重的疾病B.本次住院治疗的主要疾病C.花费最高的治疗对应的疾病D.医生主观判断的“首要诊断”20.某医院被医保经办机构检查发现，将“普通病房床位费”按“特需病房床位费”收费，该行为属于：A.合理收费（因病房条件差异）B.分解收费C.超标准收费D.串换项目收费二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题至少有2个正确选项，错选、漏选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以下哪些行为属于医保基金禁止支付范围？A.应当由工伤保险基金支付的医疗费用B.参保人自杀产生的抢救费用（无第三方责任）C.交通事故中由第三方承担的医疗费用D.境外就医发生的费用2.DRG分组的主要影响因素包括：A.患者年龄B.主要诊断C.手术或操作D.住院天数3.2025年门诊慢特病管理要求中，以下正确的是：A.慢特病患者可选择2家定点医疗机构就诊B.处方量可延长至12周（需评估病情稳定）C.费用结算需区分慢特病与普通门诊待遇D.医院不得限制慢特病患者用药品种4.医保结算清单填写时，以下哪些项目需准确填写？A.入院时间、出院时间B.离院方式（治愈、好转、未愈等）C.所有开具的药品、耗材、诊疗项目D.经治医生姓名及职称5.以下属于医保违规行为的是：A.医院为完成医保额度，诱导未治愈患者提前出院B.医生根据患者要求开具与病情无关的药品C.收费员将“CT平扫”费用记为“CT增强扫描”D.医院按实际成本调整自付比例低于医保规定标准6.2025年医保电子凭证推广要求中，医院应做到：A.所有收费窗口支持电子凭证结算B.向患者宣传电子凭证激活方法C.强制患者绑定电子凭证才能就诊D.确保电子凭证结算数据与医保系统实时对接7.异地就医直接结算备案的有效方式包括：A.参保人通过国家医保服务平台APP在线备案B.参保人委托亲属到参保地医保经办机构现场备案C.就医地医院医保科代为备案D.参保人通过拨打12393热线备案8.高值医用耗材医保管理要求包括：A.必须标注唯一标识（UDI）B.严格执行“零差率”销售C.按“一品一码”录入医保信息系统D.可根据医院采购价格调整医保支付标准9.医保智能审核的常见规则包括：A.药品数量与诊断、疗程匹配B.诊疗项目与患者年龄、性别合理性C.耗材使用数量与手术方式一致性D.医疗费用总额与DRG/DIP付费标准偏差10.医院医保收费人员的职责包括：A.审核费用清单与医嘱、病历的一致性B.向患者解释医保报销政策C.协助医生调整诊断以匹配DRG分组D.定期参加医保政策培训三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.医保目录内药品的自付比例由医院自行确定。（）2.职工医保个人账户可用于支付参保人本人的体检费用。（）3.异地就医未备案的参保人，住院费用不可申请手工报销。（）4.医院可将自费项目与医保项目捆绑收费，提高收入。（）5.医保编码（如疾病诊断编码ICD-10）可由医院根据实际情况修改。（）6.参保人急诊抢救后住院，其急诊费用可纳入住院医保结算。（）7.医院因医保额度不足，可拒绝为符合条件的参保人办理医保结算。（）8.高值耗材未标注唯一标识（UDI）的，不得纳入医保结算。（）9.医保智能审核系统提示的“疑似违规”信息，可直接作为医保拒付依据。（）10.医院只需对财务人员进行医保政策培训，临床医生无需参与。（）四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）案例1：2025年3月，某三甲医院收治一名参保患者（职工医保），诊断为“2型糖尿病伴视网膜病变”（属于门诊慢特病）。住院期间，医生开具以下费用：-胰岛素注射液（医保甲类，费用500元）-眼底血管造影（医保诊疗项目，费用800元）-进口血糖仪（未纳入医保耗材目录，费用1200元）-病房床位费（普通病房，医保支付标准50元/日，实际收费80元/日，住院10日）已知该统筹地区职工医保住院起付线为800元，支付比例为85%（起付线以上部分），慢特病门诊与住院待遇分开计算。问题：1.计算患者住院期间医保基金应支付的费用（需列出计算过程）。2.指出案例中可能存在的医保违规行为及依据。案例2：2025年5月，医保经办机构对某医院进行飞行检查，发现以下问题：-某患者诊断为“上呼吸道感染”，医嘱开具“注射用头孢哌酮舒巴坦”（限重症感染使用），费用400元；-某手术患者的医保结算清单中，“主要诊断”填写为“高血压”（非本次住院治疗重点），实际主要治疗的是“胆囊结石伴胆囊炎”；-医院将“静脉注射”（医保支付标准20元）与“静脉输液”（医保支付标准30元）合并收费50元。问题：1.分别指出上述3项问题的违规类型。2.医院应如何整改？2025年医院医保收费试题答案一、单项选择题1.B2.B3.C4.B5.B6.C7.D8.B9.B10.A11.B12.C13.C14.B15.B16.B17.B18.B19.B20.C二、多项选择题1.ACD2.ABCD3.ABCD4.ABC5.ABC6.ABD7.ABD8.ABC9.ABCD10.ABD三、判断题1.×2.√3.×4.×5.×6.√7.×8.√9.×10.×四、案例分析题案例1答案：1.医保基金支付计算：（1）可纳入医保的费用：-胰岛素注射液（甲类）：500元（全额纳入）-眼底血管造影（诊疗项目）：800元（全额纳入）-床位费：医保支付标准50元/日×10日=500元（实际收费800元，超出部分300元自费）合计纳入医保费用：500+800+500=1800元（2）起付线800元，需先扣除起付线：1800-800=1000元（3）医保支付：1000×85%=850元2.违规行为及依据：-床位费超标准收费：实际收费80元/日超过医保支付标准50元/日，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构应当按照规定向参保人员提供合理、必要的医药服务，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费”。-进口血糖仪未纳入医保目录：费用应由患者自费，医院若将其纳入医保结算则属于“串换项目”违规；若未纳入结算则无违规，但需明确告知患者自费。案例2答案：1.违规类型：-第一项：超适应症用药（限制使用药品无重症感染依据），属于“违反诊疗规范过度诊疗”，依据《条例》第十五条。-第二项：主要诊断填写错误（未填写本次住院主要治疗的疾病），属于“虚构医药服务项目”或“伪造病历资料”，依据《条例