2025老年患者静脉血栓栓塞症预防护理专家共识课件

2025老年患者静脉血栓栓塞症预防护理专家共识专业护理方案的科学实践目录第一章第二章第三章VTE风险评估出血风险评估VTE预防策略目录第四章第五章第六章护理操作规范老年患者特殊性结论与推荐总结VTE风险评估1.评估工具选择（Caprini外科、Padua内科、Wells/Geneva疑似PTE）专为外科患者设计的量化评估工具，包含40余项风险因素，分为1-5分权重。通过年龄、手术类型、恶性肿瘤等变量计算总分，≥5分属高危需强化预防。其优势在于覆盖围术期全链条风险，尤其适用于骨科、肿瘤科等大手术患者。Caprini评分系统针对内科住院患者的评估模型，聚焦11项核心指标如活动性癌症、心力衰竭等。≥4分提示高风险，需启动预防措施。该工具简化了内科患者复杂合并症的综合评估，较Caprini更适应非手术场景。Padua评分量表评估时机（入院24小时内、术后转科关键点）所有患者应在入院24小时内完成首次VTE风险评估，建立基线数据。对于高龄或卧床患者，需同步进行出血风险评估（如IMPROVE评分），以平衡抗凝获益与出血风险。入院初筛术后转科、病情变化（如新增感染、制动）或治疗方案调整时需重新评分。大型手术后建议每日评估直至出院，恶性肿瘤患者需延长评估周期至术后30天。术后动态评估对中高危患者需在出院前进行最终风险评估，制定延续性预防方案。尤其关注需家庭护理或康复机构转诊的患者，确保预防措施无缝衔接。出院前复核VSCaprini评分中年龄因素权重显著（≥75岁计3分），需结合肾功能调整药物剂量。对于关节置换等超高风险手术，建议延长预防至术后35天，并优先选择低分子肝素而非华法林以减少药物相互作用。老年内科患者Padua评分需特别关注心力衰竭、急性感染等老年高发因素。80岁以上患者D-二聚体检测应采用年龄校正值（年龄×0.1μg/mL），避免假阳性干扰评估。对卧床超72小时者推荐联合机械预防（IPC装置）。老年外科患者特殊人群应用（老年内科或外科患者）出血风险评估2.要点三多维度风险量化IMPROVE评分表通过年龄、肾功能、肿瘤活动性等11项指标综合评估内科住院患者出血风险，尤其适用于VTE患者的抗凝治疗决策，总分≥7分提示高危需调整方案。要点一要点二关键指标权重高龄（≥85岁）、eGFR<30mL/(min·1.73m²)、血小板<50×10⁹/L等高风险因素赋分较高，需优先关注。临床适用性与CHA2DS2-VA评分互补，适用于非手术患者，可结合Padua评分同步评估血栓与出血风险。要点三评估工具推荐（IMPROVE评分表）推荐入院24小时内完成初次评估，病情变化（如新发出血、肾功能恶化）或转入ICU时需立即重新评分。住院期间周期性评估重点关注血小板动态变化、INR值波动及eGFR下降，若血小板<50×10⁹/L或INR>1.5需升级风险等级。实验室指标监测中心静脉导管置入、胃镜检查发现溃疡等操作后，需24小时内复评出血风险。特殊事件触发评估调整抗凝方案前需最终确认出血风险，避免院外出血事件。出院前终末评估动态评估策略（病情变化时重新评估）高危分层（≥7分）优先选择出血风险低的抗凝药（如达比加群），或缩短抗凝疗程，必要时联合机械预防措施（如间歇充气加压装置）。低中危分层（<7分）常规抗凝治疗（如低分子肝素），但需每周复查血小板及肾功能，避免联用NSAIDs类药物。多评分系统整合HAS-BLED评分中高血压、卒中史等指标可补充IMPROVE未覆盖的出血因素，综合评分更精准指导个体化治疗。风险分层与管理（结合HAS-BLED评分）VTE预防策略3.基础预防措施（早期活动、适度补液、健康教育）早期活动：术后或卧床患者清醒后应立即开始床上翻身、踝泵运动（如踝关节屈伸），24小时后逐步过渡至床边坐起、站立。每日至少3次，每次5-10分钟，以激活小腿肌肉泵功能，促进静脉回流。长期卧床者需每2小时调整体位，避免腘窝受压。适度补液：每日保证2000-2500ml水分摄入，避免脱水导致血液黏稠度增加。补液需平衡心脏和肾脏负担，尤其对心功能不全患者需谨慎，可结合电解质监测调整补液方案。健康教育：指导患者戒烟限酒，采用低盐、低脂、高纤维饮食，保持大便通畅以减少腹压对静脉回流的影响。同时强调避免久坐久站，长途旅行时需定时活动下肢并补充水分。抗血栓袜（梯度压力袜）选择医用级弹力袜，脚踝至大腿压力递减（通常15-20mmHg至20-30mmHg），可增加血流速度130%以上。需根据腿围精确测量尺寸，白天持续穿戴，皮肤破损或动脉缺血患者禁用。间歇充气加压装置（IPC）通过气囊周期性充放气模拟行走时肌肉收缩，适用于无法自主活动者。每日使用2次，每次30分钟，使用前需检查足背动脉搏动及皮肤状况，避免压力过大导致缺血。足底静脉泵（VFP）通过机械刺激足底血管促进血液回流，尤其适用于术后或重症患者。需配合下肢抬高15-30度使用，每日2次，每次30分钟，注意观察下肢肤色和温度变化。联合机械预防对高出血风险患者，可联合使用弹力袜与间歇充气装置，但需避免重叠压迫导致皮肤损伤，定期评估下肢血液循环。机械预防方法（抗血栓袜、间歇充气加压装置）要点三低分子量肝素（LMWH）：如依诺肝素钠、那屈肝素钙，通过抑制凝血因子Xa发挥作用。皮下注射给药，需根据体重调整剂量（如依诺肝素40mgqd），用药期间监测血小板及出血倾向（如牙龈出血、黑便），禁用于活动性出血患者。要点一要点二直接口服抗凝药（DOACs）：如利伐沙班、阿哌沙班，无需常规监测INR，适用于非瓣膜性房颤或术后VTE预防。需严格遵循剂量（如利伐沙班10mgqd），注意与P-gp抑制剂（如胺碘酮）的相互作用，肾功能不全者需调整剂量。华法林：传统口服抗凝药，需定期监测INR（目标值2-3），适用于长期抗凝需求患者。用药期间需避免维生素K摄入波动，并警惕出血风险，尤其对老年患者需加强随访。要点三药物预防选择（低分子量肝素、直接口服抗凝药物）护理操作规范4.抗血栓袜（AES）穿戴规范：测量患者下肢周长（踝部、小腿最粗处、大腿根部），选择合适尺寸；穿戴时从足尖向近端平拉，确保压力梯度（踝部压力最高，向近端递减）；每日检查皮肤完整性、足背动脉搏动及肢体感觉，避免褶皱或卷边压迫。器械使用技巧（AES和IPC装置规范操作）间歇充气加压装置（IPC）操作要点：将气囊套筒包裹肢体，松紧度以能插入一指为宜；设置压力参数（通常下肢40-60mmHg），启动后观察充气/放气周期是否均匀；治疗期间避免肢体剧烈活动，出现疼痛或皮肤发绀立即停机评估。器械使用技巧（AES和IPC装置规范操作）联合应用禁忌与适配：AES与IPC可协同使用，但需排除禁忌证（如动脉缺血、急性DVT）；IPC使用时间建议每日≥18小时，AES需全天穿戴（除每日评估时段），确保器械清洁干燥。器械使用技巧（AES和IPC装置规范操作）注射部位选择与轮换：首选腹部脐周5cm以外区域（避开瘢痕、硬结），次选大腿外侧或上臂三角肌下缘；采用“钟面法”标记轮换点（如12个点位），两次注射点间距≥2cm，避免重复穿刺致皮下出血。药物注射注意事项（LMWH注射部位管理）注射角度与技巧：捏起皮肤皱褶垂直进针（90°），回抽无血后缓慢推注；推注完毕停留10秒再拔针，按压5分钟（勿揉搓）；使用预灌针剂时避免排气操作以减少药液浪费。药物注射注意事项（LMWH注射部位管理）不良反应监测：观察注射部位有无淤斑、硬结或疼痛，定期监测血小板计数（警惕肝素诱导血小板减少症）；出现过敏反应（如皮疹、呼吸困难）立即停药并处理。药物注射注意事项（LMWH注射部位管理）特殊人群剂量调整：肾功能不全者需根据肌酐清除率调整低分子肝素（LMWH）剂量；肥胖患者避免按实际体重计算剂量，应结合BMI及临床评估个体化用药。药物注射注意事项（LMWH注射部位管理）标本采集与处理：采集空腹静脉血2ml于枸橼酸钠抗凝管，轻柔颠倒混匀5-8次；1小时内离心（3000rpm×15分钟），分离血浆后2小时内检测或-20℃保存（避免反复冻融）。D-二聚体检测流程（年龄校正阈值应用）年龄校正阈值计算：老年患者（≥50岁）D-二聚体阈值=年龄×10μg/L（如70岁患者阈值为700μg/L）；结合Wells评分（临床概率评估）解读结果，高概率患者即使D-二聚体阴性仍需进一步影像学检查。D-二聚体检测流程（年龄校正阈值应用）结果干扰因素控制：排除近期手术、创伤、感染或妊娠等非血栓性升高的影响因素；恶性肿瘤患者需动态监测，避免单一依赖D-二聚体排除VTE。D-二聚体检测流程（年龄校正阈值应用）老年患者特殊性5.风险评估精准化：Caprini评分+D-二聚体年龄修正实现动态风险评估，超声监测频率体现老年患者血栓高发性。药物分层管理：低分子肝素优先策略平衡疗效与安全性，肾功能/体重特殊群体需个性化剂量调整。基础预防标准化：30°下肢抬高与踝泵运动形成物理预防闭环，降低被动卧床导致的血液淤滞风险。多模式协同预防：药物+体位+运动联合干预，覆盖术前至术后全周期，共识推荐强度反映证据可靠性。特殊群体关注：髋部骨折患者需强化围术期管理，抗凝转换时药代动力学考量体现老年代谢特点。预防措施类型适用场景实施要点推荐等级风险评估入院/转科24h内采用Caprini评分表，D-二聚体检测需年龄修正A级超声监测每周常规检查标准DVT超声流程，重点监测下肢深静脉B级药物预防高危患者优先低分子肝素，肾功能不全者用普通肝素，体重异常者需剂量调整A级基础体位管理围术期卧床阶段下肢垫高30°，术中个性化体位方案A级踝泵运动术前/术后主动或被动踝关节背伸/跖屈+旋转训练，每日3组×20次A级抗凝药物转换需序贯治疗时参考药物代谢动力学调整，NOACs优先用于慢性患者B级风险因素识别（可去除与非可去除因素）预防措施分层（低危健康教育、高危联合预防）针对无明确风险因素的老年患者，重点进行健康宣教，包括踝泵运动示范、每日饮水量指导和戒烟建议。例如教导患者每小时做10次勾脚动作。低危人群基础预防对存在1-2个风险因素者，推荐梯度压力袜联合间歇充气加压装置。需注意正确测量腿围选择合适尺寸的弹力袜。中危人群机械预防针对多风险因素或既往血栓史患者，采用低分子肝素等抗凝药物，需定期监测凝血功能和出血倾向。特别注意肾功能不全患者的剂量调整。高危人群药物预防老年人基础值普遍偏高，建议将诊断临界值调整为年龄×10μg/L（如80岁患者采用800μg/L），避免过度诊断。D-二聚体诊断阈值调整对超高龄（>85岁）患者推荐机械预防为主，谨慎使用药物预防。可采用充气加压装置每日使用12小时联合踝泵运动。联合干预策略对高风险卧床患者应每周2次下肢静脉超声筛查，而非标准方案的每周1次。重点关注股静脉和腘静脉血流信号。超声监测频率优化考虑老年人肝肾功能减退，华法林初始剂量应从2.5mg/d开始，低分子肝素需根据肌酐清除率调整，避免蓄积中毒。抗凝药物剂量调整年龄相关调整（D-二聚体阈值修正、超声监测）结论与推荐总结6.预防流程整合（风险评估到实施监控）标准化评估工具：推荐采用Caprini评分表对老年重症患者进行VTE风险评估，该模型在敏感度和内外科适用性上优于Padua评分，能有效识别高风险患者（如得分≥5分）。评估需在入院24小时内、术后及病情变化时动态重复。多模态监测体系：建立包含D-二聚体检测（需年龄校正阈值）和每周下肢加压静脉超声（CUS）的监测流程。超声检查需严格遵循标准化解剖点定位和残余血栓厚度测量规范，确保结果准确性。动态调整机制：根据风险评估结果分层实施预防措施，如高危患者优先药物预防，中低危患者结合机械预防，并通过定期复查调整方案。强调出院前再次评估以降低院外VTE风险。抗凝药物精准选择：对无严重肾功能不全的高危患者，推荐低分子量肝素（优于普通肝素）；eGFR<30ml/min者改用普通肝素或达肝素。体重异常患者需个体化调整剂量，口服抗凝优先考虑DOACs（如利伐沙班）。出血风险管理：对所有拟行药物预防的患者动态评估出血风险（如年龄≥75岁、血小板减少、未控制高血压等）。高出血风险患者改用间歇充气加压装置（IPCD）或梯度加压袜（GCS），必要时联合低剂量抗凝。机械预防优化：对药物禁忌患者，推荐IPCD作为首选机械预防措施，每日使用≥6小时，联合下肢运动辅助装置（如踝泵运动）增强效果。需注意皮肤保护及动脉硬化患者的禁忌证。特殊人群策略：恶性肿瘤相关VTE患者可延长抗凝至6个月以上；孤立性远端DVT患者需短期抗凝后重新评估。慢性病患者维持治疗中，华法林需控制INR1.6-2.5，DOACs需按肌酐清除率调