疆医大临床麻醉学课件第28章 产科麻醉

第二十八章产科麻醉

（含新生儿复苏）麻醉学教研室教学要求1、掌握产科麻醉的特点与要求。2、熟悉常用麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响。3、了解胎盘屏障对麻醉药的影响。4、熟悉产科麻醉的麻醉前准备及注意事项，熟悉剖宫产术的麻醉选择和麻醉管理。教学要求5、了解妊娠高血压综合征病人的麻醉注意事项。6、了解新生儿窒息的常见原因和病理生理。7、熟悉羊水柱塞的临床表现及其急救处理。8、掌握新生儿的评估和新生儿复苏术。重点1、妊娠高血压综合征病人的麻醉注意事项；2、产科麻醉的特点与要求；3、剖宫产术的麻醉选择和麻醉管理；4、新生儿的评估和新生儿复苏术．难点1、妊娠高血压综合征病人的麻醉注意事项；2、产科麻醉的特点与要求；3、新生儿的评估和新生儿复苏术．

产科麻醉特点（掌握）①妊娠妇女机体发生一系列生理变化，各器官功能发生相应改变。②妊娠妇女可并存心脏病、糖尿病、病毒性肝炎等，或并发病理妊娠如妊娠子痫等，分娩过程中并存疾患易于恶化而威胁母子安全，给麻醉管理带来困难；③须全面考虑术前用药与麻醉用药对母子的影响，麻醉方法力求简单、安全；④产科急症手术，应了解病理产程经过，全面估计母子情况；⑤呕吐误吸是产妇死亡的主要原因，应强调作好麻醉前准备和各种急救措施。第一节麻醉药对母体与胎儿的影响

1．麻醉性镇痛药

吗啡、哌替啶、芬太尼、曲马多等都极易透过胎盘，对胎儿产生一定的抑制。（1）吗啡：极易通透胎盘。目前产科已弃用吗啡。（2）哌替啶：近年来证实，哌替啶应在胎儿娩出前1h内或4h以上使用为宜。哌替啶有促进宫缩作用，子宫肌张力不降，宫缩频率及强度增加，故可使第一产程缩短。（3）芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼：

小剂量使用，可提供满意的第一产程镇痛，而不产生运动阻滞，对新生儿亦无不良影响。小剂量芬太尼加低浓度局部麻醉药如0.3%的罗哌卡因联合用于PCEA（硬膜外间隙病人自控镇痛），于分娩时镇痛，可加强宫缩，缩短第一产程，亦不影响产力，在分娩镇痛中具有良好的应用前景。2.非阿片类中枢性镇痛药

曲马多镇痛效价约为吗啡的1/10；生物利用度约为65%，显著高于阿片类药。治疗剂量不抑制宫缩和产程，亦不抑制呼吸，可用于产科镇痛。3.非巴比妥类镇静安定药（1）地西泮（安定）：易于透过胎盘。（2）咪达唑仑（咪唑安定）：其效价约为地西泮的1.5～2倍。产期应慎用。（3）氯丙嗪：主要用于先兆子痈和子痫，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。过量引起中枢抑制。（4）异丙嗪：个别产妇用药后出现躁动。近年来氟哌利多等已逐渐取代氯丙嗪和异丙嗪。（5）氟哌利多（氟哌啶）：氟哌利多的安定作用相当于氯丙嗪的200倍，氟哌啶醇的3倍；镇吐作用相当于氯丙嗪的700倍。该药对子宫肌张力无影响，过量可产生中枢抑制，临产妇应慎用。可影响新生儿Apgar评分和神经行为评分。4．巴比妥类镇静药

巴比妥类药物均可迅速透过胎盘。5．局部麻醉药（1）蛋白结合度（2）分子量：目前应用的局麻药分子量都在

400以下，故较易通透胎盘。（3）脂质溶解度（4）在胎盘中的分解代谢：酰胺类局麻药的代谢消除过程远比酯类局麻药缓慢。酯类局麻药多经血浆或肝内假性胆碱酯酶水解，胎盘内亦水解，因此移行至胎儿的量少，故较安全。但由于酰胺类局麻药渗透性强，作用可靠，作用时间较长，临床应用的浓度和剂量不良反应少，仍用于产科。罗哌卡因的药理特点更适于产科麻醉和镇痛使用。常用局麻药透过胎盘的具体情况如下：

1）普鲁卡因：局部浸润麻醉时，3～5min即可通透胎盘，对胎儿呼吸及子宫收缩力均无影响。

2）利多卡因：用于硬膜外阻滞注药3min后，胎儿血药浓度约为母血浓度的1/2。

3）丙胺卡因：已极少用于产科麻醉。

4）布比卡因：与丙胺卡因类似，作用时间长。由于其心脏毒性作用较强且难复苏，故有被罗哌卡因取代的可能。5）卡波卡因：较利多卡因更易透过胎盘，且随母体用药次数增加，可产生体内蓄积。非产科理想的局麻药。6）罗哌卡因：长效酰胺类局麻药。其毒性仅为布比卡因的1/8。对运动神经阻滞强度和持续时间比布比卡因弱且短。对运动阻滞程度与其浓度存在明显相关性，能产生明显的运动阻滞和感觉阻滞分离现象。6．全身麻醉药

（1）氯胺酮：可通透胎盘，该药有消除宫缩阵痛、增强子宫肌张力和收缩力作用。对有精神病史、妊娠高血压综合征或先兆子痫、子宫破裂的孕妇禁用。（2）羟丁酸钠（γ-OH）：该药通透胎盘，可预防胎儿缺氧性脑并发症。该药禁用于严重妊娠高血压综合征、先兆子痫和低钾血症产妇。（3）硫喷妥钠：不影响子宫收缩，可迅速通透胎盘，静脉注射45s后，脐静脉血可检出，但胎儿摄取量与母体所用剂量不呈正比关系。大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过7mg/kg。（4）异丙酚：该药可迅速通透胎盘，母/胎血药浓度比约为0.7。但该药说明书强调：在妊娠期异丙酚除用作中止妊娠外，不宜用于产科麻醉，且哺乳期母亲用后，乳汁中所含异丙酚浓度（0.04～0.74μg/ml）对新生儿安全尚有顾虑。（5）氧化亚氮：可迅速透过胎盘，对母体的呼吸、循环、子宫收缩力有增强作用，使宫缩力与频率增加。（6）氟烷：对子宫收缩力有较强的抑制作用。吸入2～7min，母体血药浓度达780mg/L左右时，即可透过胎盘。由于氟烷对子宫抑制较强，禁用于经阴道分娩者。7．肌松弛（1）琥珀胆碱：该药脂溶性较低，且迅速被胆碱脂酶分解，故其常用剂量极少向胎儿移行。（2）非去极化肌松弛药：如泮库溴铵、阿曲库铵、维库溴铵、米库氯铵、罗库溴铵等，均属高水溶性，不易通透胎盘。产科使用的理想肌松药应具有：起效快，持续时间短，极少透过胎盘，新生儿排除迅速等。阿曲库铵与米库氯铵属大分子量的季铵离子，脂溶性低，50%与蛋白结合，所以通透胎盘量少。第二节胎盘屏障对麻醉药的影响一、胎盘的运输功能

1．单纯弥散是胎盘物质交换中最重要方式之一

2．易化扩散

3．主动传递

4．特殊方式①细胞吞饮;②渗漏.

二、胎儿及新生儿药物代谢特点从胎盘经脐静脉进入胎体的药物，约有50%进入肝被逐渐代谢，其余部分则从静脉导管经下腔静脉进入体循环，待达到脑循环时药物已经稀释。胎儿和新生儿的肾滤过率为成人的30%～40%，肾小管排泄量比成人低20%～30%，药物排泄能力比成人低，对巴比妥类药排泄尤其缓慢。胎儿肝的重量占体重的4%（成人为2%），胎儿肝内的细胞色素P-450、NADPH-细胞色素还原酶、葡萄糖醛酸转移酶等的活性较成人为低，因而某些药物的消除半衰期延长，应减量或不用。第三节产科手术的麻醉我国剖宫产率约为20%～30%，而宫内操作手术如内倒转术、产钳、毁胎术、脐带脱垂复位术等已极少。保证母儿安全、减少手术创伤和术后并发症是产科麻醉应掌握的原则。一、术前准备及注意事项多数产科手术属急症性质，对母胎情况作出全面评估。麻醉前6h严格禁食禁饮；对饱胃者应避免选用全麻，如必须时，应首选清醒气管插管以防呕吐误吸。麻醉方法的选择应依母胎情况、麻醉医师技术熟练程度及设备条件而定。对妊娠高血压综合征、先兆子痫、子痫及引产期孕妇有大出血可能者，麻醉前应总结术前治疗用药情况，包括用药种类、剂量和给药时间，注意药物副作用，并作好急救与异常出血的准备。二、剖宫产手术的麻醉1．局部浸润麻醉主要适用于饱胃产妇和胎儿宫内窒息产妇。2．脊麻随着阻滞范围调控，血压下降及仰卧位低血压综合征的有效防治等措施的解决，脊麻在剖宫产的应用突出了阻滞完善、潜伏期短、用药量小等优点，故临床选用有增加趋势。3．脊麻～硬膜外联合阻滞该法发挥了脊麻与硬膜外联合应用的优点，减少了局麻药用量和骶段阻滞不全的发生，缩短了单纯硬膜外的潜伏期。麻醉阻滞平面和血压较易调控，阻滞范围可不超过T8，可解除宫缩痛而对胎儿呼吸循环无不良影响，保留硬膜外导管可用于术后镇痛。4．硬膜外阻滞穿刺点多选用L2-3或L1-2间隙，局麻药多选用1.5%～2%利多卡因或0.5%罗哌卡因。5．全身麻醉为预防呕吐、反流误吸，除采用禁食措施外，麻醉前常肌注阿托品0.5mg，格隆溴铵0.2mg，以增强食管括约肌张力。快速诱导插管时先给泮库溴铵或维库溴铵1mg，以消除琥珀胆碱引起的肌颤，诱导时避免过度正压通气，并施行环状软骨压迫以闭锁食管。三、妊娠高血压综合征的麻醉注意事项①限制钠盐摄入和液体入量，麻醉前可能存在不同程度脱水、低钠血症和血容量不足，麻醉时应予纠正。②病人可能已使用大量镇静解痉药及降压药。对使用大量镁剂的产妇，应检查血镁、膝反射和呼吸频率，对有高镁血症者应予拮抗治疗，并应减量使用肌松药。③对已用冬眠合剂治疗的产妇，麻醉前应了解用药时间和剂量，注意发生体位性低血压和对母儿的不良影响。④采用肝素治疗的病人，禁忌选用硬膜外阻滞，以防硬膜外血肿压迫造成截瘫。⑤麻醉时应力求病人安静，避免各种刺激，保证充分氧供，避免缺氧和CO2蓄积。⑥先兆子痫或子痫孕妇，在麻醉前、中、后均易发生妊娠高血压心脏病，左心衰竭肺水肿，肾功能不全，电解质紊乱，脑出血，胎盘早剥大出血，出凝血异常（如DIC）及产后循环衰竭等严重并发症。应密切观察病情变化，及时予以处理。第四节新生儿窒息与急救

新生儿窒息是指出生时呼吸抑制或无呼吸，是新生儿死亡及致残的主要原因之一，常为胎儿宫内窘迫的延续。一、新生儿窒息的评估Apgar评分

系用五项指标（心率、呼吸、肌张力、神经反射、皮肤色泽）作为窒息程度的判断，4～6分为轻度窒息，0～3分为重度窒息，7～10分为正常。Apgar评分应在出生后1min及5min各进行一次。1min评分表示窒息程度，5min评分为判断预后的指标。二、新生儿复苏术复苏的原则为分秒必争，按以下方案：A（Airway）建立通畅的呼吸道；B（Breathing）建立呼吸；C（Circulation）建立正常循环；D（Drug）药物治疗；E（Evaluation）评价与监护。（一）复苏步骤

1．初步复苏措施

生后立即放置于远红外线或已预热的保暖台上，以保暖防失热；肩部以布类垫高2～3cm，摆好复苏最佳体位；立即用一次性吸管或吸球，吸除口腔、鼻腔内粘液；如仍无呼吸，可拍打足底和摩擦儿背等触觉刺激，促使出现呼吸。以上步骤在20s内完成。2．评价

根据呼吸、心率、肤色三项体征评价，作出下一步处理决策。（1）出现正常呼吸，心率＞100次/分钟，粘膜肤色红润可停止复苏。（2）如无自主呼吸或仅有喘息，心率＜100次份钟，立即用气囊复苏器加压给氧；心率<80次/分钟，加用胸外心脏按压，如仍无好转，行气管插管、人工呼吸、药物治疗。人工呼吸系用新生儿球囊，手指加压，潮气量20～40ml，呼吸比1.5：1，频率30～40次/分钟，前两次加压的压力可为30～40cmH2O，其后压力约20cmH2O即可。胸外按压以采用拇指手掌法为最佳。操作者将拇指并排于患儿胸骨中下1/3交界处，其余手指围绕胸廓托在后背，用两拇指向下按压，每分钟120次，按压深度约1～2cm，有效按压可摸到股动脉搏动。当心率＞120次/分钟，血压80/20mmHg，瞳孔缩小并于中间位，指示心脏复苏满意，否则应加用药物治疗。3．复苏时常用药物

重度窒息、心脏停搏或加压给氧人工呼吸，胸外心脏按压30s后，仍无恢复者，应立即给药。首选药物为1：10000肾上腺素，每次0.1～0.2mg/kg，气管插管内滴入。根据患儿酸中毒程度，有无血容量不足，给予纠酸、扩容治疗。如母体用麻醉性镇痛药而致新生儿呼吸抑制，可用纳洛酮0.01～0.05mg/kg气管内滴入。呼吸兴奋剂弊多于利，不主张应用。

4．低血容量的治疗窒息、早产儿、脐带钳夹过早（可损失血液30ml/kg以上）、胎盘早剥、产前及产时出血过多，应注意有无低血容量。诊断依据为：病儿苍白，四肢末梢冷，毛细血管充盈时间延长，脉细弱，动脉压及中心静脉压低。血压可用超声血流仪测定，必要时脐动脉及脐静脉插管测压、输液，行血气分析。处理：先静注25%葡萄糖液2ml/kg，后用10%葡萄糖液4ml/kg，亦可用5%白蛋白（1～2g）、平衡盐液（10～15ml/kg）、全血或血浆（10ml/kg）输注。扩容治疗时应加强监测，以防扩容过度。主要因窒息的新生儿血脑屏障通透性增强，脑血管调节功能失调，血容量过多可造成颅内压升高，脑水肿及脑出血。5．纠正酸中毒对呼吸性酸中毒应加强通气。对Apgar

1min评分＜2分，5min评分＜5分者可给碳酸氢钠2mmol/kg缓慢静注（5%碳酸氢钠lml=0.6mmol），然后依血气分析补充。碳酸氢钠需要量（mmol）计算公式=[0.6×体重（kg）×（正常BE－实测BE）]/4，碳酸氢钠输注速度不宜超过每分钟lmmol/kg，同时应加强通气，保持PaCO2正常。纠正酸中毒的同时应加强对原发病的治疗。6．注意保暖室温应维持在34℃，减少室温与皮温的温差。复苏时新生儿应放置于远红外线或已预