医学导论：烧伤外科课件

一、前言演讲人2025-12-17目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学导论：烧伤外科课件01前言ONE前言我站在示教室的投影仪前，手指轻轻划过讲台上那本有些卷边的《烧伤外科学》，书脊上的压痕是这些年带教时反复翻查留下的。台下坐着二十几个刚入临床的护理实习生，他们眼里带着对烧伤科的好奇与忐忑——我太熟悉这种眼神了，就像十二年前那个第一次跟着老师走进烧伤病房的自己。烧伤，从来不是简单的“皮肤损伤”。记得那年夏天，急诊送来了一位全身90%面积烧伤的建筑工人，他被火焰包围的三分钟，不仅烧毁了表皮，更点燃了全身炎症反应的“风暴”。我至今记得他被推进病房时的呻吟，记得他妻子攥着缴费单的手在发抖，记得护士长说“烧伤护理是场持久战，从急救到康复，每个环节都可能决定生死”。前言这些年，我参与过成批烧伤患者的抢救，见证过深度烧伤患者从焦痂覆盖到新生皮肤一点点“爬”满创面的奇迹，也见过因感染或器官衰竭遗憾离世的病例。今天，我想通过一个真实的病例，带大家走进烧伤外科护理的“里子”——不是教科书上冰冷的数字，而是从评估到干预、从救命到重生的每一步温度。02病例介绍ONE病例介绍2022年8月，我们科收治了一位让团队高度紧张的患者：张师傅，45岁，建筑工人，因工地乙炔罐爆炸致全身多处烧伤，伤后2小时由120送入我院。我至今记得他被抬上转运床时的状态：仰面躺着，双眼因眼睑水肿半闭，发出含混的“疼、疼”声；裸露的躯干、四肢皮肤大面积红白相间，部分区域覆盖着大小不一的水疱，胸腹部有两处约手掌大的焦痂，呈皮革样，触之无弹性；鼻腔和口腔内可见黑色炭末，呼吸急促（32次/分），双肺可闻及散在湿啰音；血压85/50mmHg，心率135次/分，指尖血氧饱和度92%（未吸氧）；尿量极少，导尿管里只有几毫升深黄色尿液。家属说，张师傅受伤时为了救工友，多停留了两分钟，等被拖出来时，衣服已经烧得只剩碎片。急诊查血常规：血红蛋白165g/L（血液浓缩），白细胞18×10⁹/L；血生化：血钾5.2mmol/L，血钠130mmol/L，乳酸4.1mmol/L（正常＜2mmol/L）；动脉血气：pH7.28，BE-6.5mmol/L（代谢性酸中毒）。病例介绍“烧伤面积90%TBSA（中国九分法计算：头颈9%，双上肢18%，躯干27%，双下肢46%+会阴1%），其中深II度占60%，III度占30%。”主治医师的声音冷静，但我们都知道，这样的烧伤面积和深度，在烧伤科属于“极重度”，死亡率曾高达70%以上——这不是普通的伤口，而是一场全身战役的开始。03护理评估ONE护理评估面对张师傅，我们的评估必须“分秒必争”，但又要“面面俱到”。烧伤护理的核心是“整体观”，皮肤是表象，更关键的是全身各系统的连锁反应。烧伤局部评估面积：严格按中国九分法复核查对，尤其注意会阴（1%）、双侧臀部（各2.5%）等易漏区域。张师傅双下肢（含臀部）烧伤面积达46%+5%=51%，加上躯干27%、双上肢18%、头颈9%，总计90%，与急诊记录一致。深度：浅II度（水疱大、基底红润、痛觉敏感）、深II度（水疱小、基底红白相间、痛觉迟钝）、III度（焦痂、皮革样、无痛觉）。张师傅胸腹部两处III度焦痂边界清晰，四肢以深II度为主，符合“深II度60%、III度30%”的诊断。特殊部位：头面部烧伤合并吸入性损伤（口腔炭末、呼吸急促），这是最危险的“隐形伤”——热力和有毒气体损伤呼吸道黏膜，可能导致喉头水肿、肺不张甚至ARDS。全身状况评估1循环系统：血压低、心率快、尿量少（＜0.5ml/kg/h），提示休克早期。烧伤后48小时内是体液渗出高峰期，血浆样液体从血管渗透到组织间隙，有效循环血量可减少30%-50%。2呼吸系统：呼吸频率增快、血氧偏低、双肺湿啰音，结合吸入性损伤史，需警惕急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。3代谢与电解质：血液浓缩（血红蛋白升高）、酸中毒（pH降低）、高钾（组织破坏释放钾离子）、低钠（体液渗出导致稀释性低钠），这些指标提示机体处于高代谢、高分解状态。4心理状态：张师傅意识清楚但烦躁，反复问“我能活吗？”“会不会残疾？”，妻子在旁抹泪却强装镇定——烧伤带来的不仅是生理痛苦，更是对生存希望、家庭责任的巨大冲击。04护理诊断ONE护理诊断基于评估结果，我们列出了优先级最高的5个护理诊断，它们像五根紧绷的弦，任何一根断裂都可能危及生命：体液不足与烧伤后大量体液渗出、有效循环血量减少有关依据：血压85/50mmHg，心率135次/分，尿量＜0.5ml/kg/h（患者体重70kg，尿量应≥35ml/h，实际仅约10ml/h），血液浓缩（血红蛋白165g/L）。疼痛与烧伤创面刺激、组织损伤有关依据：患者持续呻吟，NRS疼痛评分8分（10分制），躁动不安，无法配合查体。皮肤完整性受损与烧伤导致表皮、真皮及皮下组织破坏有关依据：全身90%皮肤烧伤，存在深II度、III度创面，焦痂覆盖区域无正常皮肤屏障。有感染的危险与皮肤屏障破坏、创面渗出物为细菌培养基、免疫力下降有关依据：烧伤面积大（＞50%TBSA），III度创面无上皮覆盖，白细胞升高（18×10⁹/L），存在吸入性损伤（呼吸道防御功能受损）。焦虑/恐惧与担心预后、经济负担、外貌及功能丧失有关依据：患者反复询问预后，家属频繁确认费用清单，睡眠浅、易惊醒。05护理目标与措施ONE护理目标与措施护理目标的制定必须“精准到数值、具体到时间”。我们与医生、患者家属共同讨论，确定了72小时内的核心目标：01目标1：48小时内纠正休克，尿量维持在30-50ml/h，血压≥90/60mmHg，心率≤120次/分。02目标2：24小时内疼痛评分降至5分以下，48小时内降至3分以下（可耐受）。03目标3：72小时内创面无明显感染迹象（体温＜38.5℃，创面分泌物减少，血象无进行性升高）。04目标4：患者及家属能配合治疗，焦虑情绪缓解（SAS焦虑量表评分下降20%）。05抗休克：补液是“生命线”我们采用Parkland公式（乳酸林格液4ml×烧伤面积%×体重kg）计算第一个24小时补液量：4×90×70=25200ml。前8小时输入总量的1/2（12600ml），后16小时输入剩余1/2。同时补充胶体（血浆），按0.5ml×烧伤面积%×体重kg计算，即0.5×90×70=3150ml，均匀分配在24小时内。但“公式是死的，患者是活的”。我们每小时监测：尿量：用精密尿袋，标记时间节点，目标30-50ml/h（张师傅体重70kg，目标≥35ml/h）。中心静脉压（CVP）：经颈内静脉置管，维持在5-12cmH₂O（张师傅入院时CVP3cmH₂O，提示血容量严重不足）。抗休克：补液是“生命线”生命体征：每15分钟测血压、心率，注意肢端温度（入院时四肢湿冷，2小时后转为温暖）。补液过程中，我们发现张师傅前4小时尿量仅20ml/h，立即加快输液速度（经双静脉通道，一路晶体、一路胶体），并报告医生调整方案。6小时后，尿量升至40ml/h，血压95/60mmHg，心率118次/分——休克初步纠正。镇痛：“疼得睡不着，创面更难长”烧伤疼痛分三种：持续痛（创面本身）、操作痛（换药、清创）、背景痛（焦虑引发）。我们采用“多模式镇痛”：基础用药：静脉泵入芬太尼（2-4μg/kg/h），维持血药浓度稳定。突破性镇痛：换药前30分钟加用帕瑞昔布钠40mg静注（非甾体抗炎药，减少阿片类用量）。非药物干预：调整体位（抬高肢体减轻肿胀）、播放轻音乐（张师傅爱听豫剧，我们找了《朝阳沟》循环播放）、家属握他未烧伤的右手（他说“闺女的手比止疼针管用”）。3小时后，他的呻吟声渐弱，NRS评分从8分降到5分；12小时后能闭眼小憩，评分3分——“能忍了，就是有点灼得慌”。创面管理：“焦痂是定时炸弹，新生皮肤是希望”III度焦痂无弹性，会限制肢体活动，甚至压迫血管神经（比如前臂焦痂可能导致骨筋膜室综合征）。我们分阶段处理：早期（0-72小时）：保护创面，用无菌纱布覆盖，避免二次损伤；对浅II度水疱，低位剪破引流（保留疱皮作“生物敷料”）；III度焦痂用碘伏消毒，标记边界。中期（3-7天）：开始切痂。张师傅胸腹部III度焦痂在伤后5天手术，清除坏死组织后，取大腿供皮区（仅残留5%正常皮肤）的自体皮+异体皮覆盖（“大张异体皮开洞嵌植自体皮”）。全程无菌：换药时严格执行手卫生，使用一次性无菌器械，病室每日空气消毒2次（动态空气消毒机），限制探视（仅家属1人，穿隔离衣、戴口罩）。有天换药，我掀开纱布，看到创面边缘泛出淡粉色的肉芽——“张师傅，您看，新肉长出来了！”他盯着创面，眼角慢慢湿了：“护士，我就说能挺过去。”心理支持：“他愿意吃饭了，就有希望”烧伤患者的心理创伤往往比创面更难愈合。我们每天花10分钟陪他聊天：第一天：“您闺女昨天给我看照片了，扎着马尾辫，跟您长得真像。”（他沉默，后来小声说“她高三了，别耽误学习”）第三天：“今天给您带了苹果泥，您闺女说您最爱吃脆苹果。”（他喝了两口，皱眉头：“没我家地里的甜”）第七天：“您妻子说，工地老板送了鲜花来，上面写‘等你回来砌墙’。”（他笑了：“那老陈头，嘴硬，其实人不坏”）慢慢的，他开始主动问“今天换几次药？”“什么时候能坐起来？”，妻子也不再躲在走廊哭，而是搬个凳子坐在床边，给他读女儿的信：“爸，我考上大学了，等您好了，我背您去看录取通知书。”06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理烧伤的“危险”从不是一次性的，休克期过后是感染期，创面愈合期可能出现瘢痕挛缩——每个阶段都要“眼观六路，耳听八方”。感染：烧伤患者的“第二道鬼门关”张师傅伤后第10天，体温突然升到39.2℃，创面渗出物增多，呈黄绿色，有臭味；血常规白细胞22×10⁹/L，中性粒细胞89%；创面分泌物培养提示铜绿假单胞菌。我们立即采取措施：加强创面处理：用1%磺胺嘧啶银霜涂抹，每日2次；对感染严重区域，用负压吸引（VSD）促进分泌物排出。调整抗生素：根据药敏结果，改用美罗培南+环丙沙星联合抗感染（注意监测肾功能）。营养支持：经鼻饲管输注高蛋白营养液（瑞高，1.5kcal/ml），每日2000ml，额外补充维生素C（2g/d）、锌（20mg/d）——创面愈合需要“材料”，营养不良的皮肤像“没钢筋的水泥墙”，一冲就垮。1周后，体温降至37.8℃，创面分泌物减少，培养转阴——感染控制了。吸入性损伤：“看不见的杀手”张师傅入院时就有吸入性损伤，我们全程监测：呼吸频率、节律：每小时观察，警惕“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）。血气分析：每日2次，关注PaO₂（目标＞90mmHg）、PaCO₂（维持35-45mmHg）。气道管理：雾化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀释痰液，必要时吸痰（严格无菌，每次吸痰＜15秒）。伤后第3天，他突然出现喉鸣、吸气性呼吸困难，血氧降至85%——喉头水肿！我们立即配合医生行气管切开，接呼吸机辅助通气（模式SIMV，FiO₂40%）。3天后水肿消退，顺利脱机。瘢痕挛缩：“现在锻炼，将来才能握手”从张师傅创面开始愈合（伤后3周），我们就启动了康复护理：体位摆放：上肢外展100、肘关节伸直，下肢膝关节微屈（避免腘窝瘢痕挛缩），用软枕固定。被动活动：每日3次，每次15分钟，活动肩、肘、腕、髋、膝、踝关节（幅度由小到大，以患者能耐受为度）。压力治疗：创面愈合后24小时穿戴弹力套（张师傅用的是定制款，腹部、双上肢均覆盖），压力维持在25-30mmHg（太松没效果，太紧会影响血液循环）。有天他攥着我的手说：“护士，我现在能自己端杯子了！”我摸着他手掌新生的皮肤——还有些薄，有些红，但那温度，是活着的温度。07健康教育ONE健康教育张师傅出院前1周，我们开了场“家庭护理小课堂”，妻子搬着小马扎坐得笔直，笔记本上记满了“重点”：创面护理：“结痂别抠，痒了轻拍”01新生皮肤薄嫩，避免摩擦（穿纯棉衣物）、暴晒（外出戴遮阳帽，涂SPF30以上防晒霜）。脱痂期可能瘙痒，用指腹轻拍，勿抓挠（可用炉甘石洗剂涂抹）。弹力套每天穿戴23小时（仅洗澡时脱下），持续6-12个月（瘢痕软化后可减少时间）。0203功能锻炼：“慢一点，但不能停”制定锻炼计划：早中晚各30分钟，包括关节活动（如握拳、抬腿）、力量训练（捏握力球，从10次/组开始）。记录进展：用手机拍视频对比（“今天比昨天多握了5秒”），增强信心。饮食指导：“肉蛋奶别省，辛辣刺激别碰”高蛋白：每天鸡蛋2个、牛奶500ml、瘦肉150g（蒸、煮为主）。01.高维生素：多吃绿叶菜（菠菜、西兰花）、水果（猕猴桃、橙子）。02.忌烟酒、辣椒