乳腺外科乳腺癌改良根治术技术操作规范

乳腺外科乳腺癌改良根治术技术操作规范一、适应证1.临床分期对于Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌患者，若乳房有足够体积，且患者有保乳意愿，在充分评估后可考虑保乳手术，但改良根治术仍是重要的治疗选择。对于不适合保乳手术的Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌患者，如肿瘤直径较大、多中心病灶、乳房体积过小等情况，改良根治术是标准的手术方式。部分Ⅲ期乳腺癌患者，经新辅助化疗后肿瘤缩小降期，也可考虑行改良根治术。2.肿瘤情况肿瘤大小：一般来说，肿瘤直径大于3cm，且不适合保乳手术者，可选择改良根治术。但这并非绝对标准，还需结合乳房大小、患者意愿等综合判断。肿瘤位置：当肿瘤位于乳头乳晕下方、乳腺中央区或多个象限，保乳手术难以保证切缘阴性时，应考虑改良根治术。病理类型：浸润性乳腺癌是改良根治术的主要适应证。对于一些特殊病理类型，如导管原位癌伴有微浸润、小叶原位癌有明显浸润倾向等情况，也可根据具体情况选择改良根治术。二、禁忌证1.全身性禁忌证患者存在严重的心肺功能障碍，不能耐受手术。如患有严重的冠心病，近期有心肌梗死发作史，或存在严重的慢性阻塞性肺疾病，肺功能严重受损，预计无法承受手术创伤和麻醉。有严重的肝肾功能不全。肝功能ChildPugh分级为C级，或血清肌酐水平持续高于正常上限数倍，提示肾功能严重受损，手术可能导致肝肾功能进一步恶化，增加手术风险。有远处转移的证据，如通过影像学检查发现肺、骨、肝等远处器官有转移灶，此时手术无法达到根治目的，应以全身治疗为主。2.局部禁忌证乳房皮肤有广泛的橘皮样改变或卫星结节，提示肿瘤侵犯皮肤淋巴管，手术难以彻底切除肿瘤组织。肿瘤与胸壁固定，无法推动，可能提示肿瘤侵犯胸壁肌肉或肋骨，手术切除范围受限，难以达到根治效果。患侧上肢有严重的水肿或功能障碍，可能是由于肿瘤侵犯腋窝淋巴管或血管导致淋巴回流和血液循环障碍，手术可能会进一步加重上肢的损害。三、术前准备1.患者评估详细询问病史，包括患者的月经史、婚育史、家族史等。了解患者是否有乳腺癌家族遗传倾向，对于评估患者的病情和制定治疗方案有重要意义。同时，询问患者既往的疾病史，如是否有高血压、糖尿病等基础疾病，以便在术前进行相应的处理。全面的体格检查，包括乳房的视诊和触诊。观察乳房的外观，有无皮肤改变、乳头溢液等情况；触诊乳房，了解肿瘤的大小、位置、质地、活动度等。同时，检查腋窝和锁骨上淋巴结，判断是否有淋巴结转移。完善各项辅助检查，如乳腺超声、乳腺钼靶、乳腺磁共振成像（MRI）等，以明确肿瘤的大小、位置、数量及与周围组织的关系。进行胸部X线、腹部超声、骨扫描等检查，排除远处转移。还需进行血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等常规检查，评估患者的身体状况能否耐受手术。2.患者教育向患者及家属详细解释手术的目的、方式、过程及可能出现的并发症，让患者及家属对手术有充分的了解，减轻患者的恐惧和焦虑情绪。告知患者术后的注意事项，如伤口护理、引流管的护理、上肢功能锻炼等，使患者能够积极配合治疗和康复。3.皮肤准备术前1天对手术区域皮肤进行清洁和备皮，范围包括患侧乳房、腋窝及上腹部。注意清洁皮肤褶皱处，避免皮肤损伤。若患者有乳头凹陷，应在术前进行清洁和处理，防止术后感染。4.肠道准备一般不需要严格的肠道准备，但术前禁食68小时，禁水4小时，以防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。5.其他准备术前根据患者情况预防性使用抗生素，一般在术前30分钟至1小时静脉滴注。准备好术中所需的物品，如手术器械、引流管、缝线等，并确保其性能良好。四、手术步骤1.麻醉一般采用全身麻醉，以保证患者在手术过程中无痛、安全。麻醉诱导后，插入气管导管进行机械通气，维持患者的呼吸功能。在麻醉过程中，需密切监测患者的生命体征，如心率、血压、血氧饱和度等，确保麻醉的平稳和患者的安全。2.体位患者取仰卧位，患侧上肢外展90°，置于手术台上，肩部稍垫高，使胸部充分暴露。这样的体位有利于手术操作，便于术者对乳房和腋窝进行全面的探查和切除。3.切口设计常用的切口有横切口和纵切口。横切口一般位于乳房下皱襞，呈弧形，长度根据肿瘤大小和乳房大小而定，一般为1015cm。横切口术后瘢痕相对隐蔽，对乳房外观影响较小。纵切口一般位于乳房外侧，从腋窝顶点向下延伸至乳房下皱襞，适用于肿瘤位于乳房外侧或腋窝淋巴结转移明显的患者。切口设计应遵循“宁大勿小”的原则，以保证有足够的手术视野，便于彻底切除肿瘤组织。4.皮肤切开与游离沿设计好的切口切开皮肤和皮下组织，使用手术刀或电刀进行操作。切开皮肤后，用组织钳提起皮肤边缘，使用电刀在皮下脂肪层进行游离，游离范围上至锁骨下，下至肋弓，内至胸骨旁，外至背阔肌前缘。游离过程中要注意避免损伤皮肤的血运，一般保留0.51cm厚的皮下脂肪组织，以保证皮肤的存活。5.乳房切除从乳房的外侧开始，将乳房组织从胸大肌筋膜表面分离。使用手术刀或电刀切断乳房与胸大肌之间的连接组织，包括乳腺悬韧带等。在分离过程中，要注意避免损伤胸大肌。将乳房组织向内侧翻转，继续分离乳房的内侧和上方组织，直至将整个乳房完整切除。6.腋窝淋巴结清扫沿胸大肌外侧缘切开筋膜，显露胸小肌。将胸小肌向上牵开，显露腋窝淋巴结。腋窝淋巴结清扫范围包括LevelⅠ（胸小肌外侧淋巴结）、LevelⅡ（胸小肌后方淋巴结）和部分LevelⅢ（胸小肌内侧淋巴结）。使用手术剪和血管钳仔细分离淋巴结和周围的脂肪组织，注意保护腋窝的重要血管和神经，如腋静脉、臂丛神经等。将清扫的淋巴结和脂肪组织整块切除，送病理检查。7.创面处理彻底止血，使用电凝或结扎的方法处理创面的出血点。对于较大的血管出血，应采用丝线结扎或缝扎。用生理盐水冲洗创面，清除创面内的血液和组织碎片。在腋窝和乳房创面分别放置引流管，引流管应妥善固定，防止脱落。引流管外接负压吸引装置，以引出创面的渗血和渗液，促进创面愈合。8.缝合切口用可吸收缝线间断缝合皮下组织，然后用丝线间断缝合皮肤。缝合时要注意皮肤对合整齐，避免出现皮肤皱褶。缝合后用无菌纱布覆盖切口，并适当加压包扎，以防止皮下积血和积液。五、术中注意事项1.出血的处理手术过程中要严格遵守无菌操作原则，减少手术感染的机会。在分离组织和切除肿瘤时，要仔细辨认血管，尽量避免损伤较大的血管。一旦出现出血，应及时采取有效的止血措施。对于小的出血点，可使用电凝止血；对于较大的血管出血，应立即用血管钳钳夹止血，然后用丝线结扎或缝扎。2.神经和血管的保护在腋窝淋巴结清扫过程中，要特别注意保护腋静脉、臂丛神经等重要结构。分离淋巴结时要轻柔操作，避免过度牵拉和损伤神经血管。在处理腋静脉周围的组织时，要小心谨慎，防止损伤腋静脉导致大出血。3.切缘的判断切除肿瘤后，要对切除的标本进行快速冰冻病理检查，以确定肿瘤的切缘是否阴性。如果切缘阳性，应扩大切除范围，直至切缘阴性为止。对于一些难以判断的情况，可在手术中进行标记，以便术后进一步处理。4.标本的处理切除的乳房组织和腋窝淋巴结标本应妥善保存，及时送病理检查。标本应注明患者的基本信息、手术部位等，以便病理科准确诊断。对于有条件的医院，可对标本进行分子生物学检测，如检测雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体2（HER2）等，为术后的辅助治疗提供依据。六、术后处理1.一般处理术后患者返回病房，应去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。密切观察患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸、体温等，每30分钟至1小时测量一次，直至生命体征平稳。保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸和咳嗽咳痰，防止肺部并发症的发生。对于痰液黏稠不易咳出的患者，可给予雾化吸入等治疗。2.伤口护理观察伤口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。如果伤口敷料有渗血或渗液，应及时更换。注意观察伤口周围皮肤的颜色、温度和有无红肿等情况，如有异常应及时处理。妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免引流管扭曲、受压或脱落。观察引流液的颜色、量和性质，一般术后第1天引流液较多，颜色较红，以后逐渐减少，颜色变浅。如果引流液突然增多或颜色鲜红，可能提示创面有活动性出血，应及时报告医生处理。3.饮食护理术后68小时后，患者如无恶心、呕吐等不适，可给予少量温开水或流食，逐渐过渡到半流食和普食。饮食应富含营养，多吃高蛋白、高维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。4.上肢功能锻炼术后早期应进行上肢的握拳、屈伸等活动，以促进血液循环，防止上肢水肿。一般术后第12天即可开始进行这些简单的活动。术后1周左右，可逐渐增加上肢的活动范围，如进行上肢的外展、上举等活动。但要注意活动幅度不要过大，避免影响伤口愈合。术后23周，可进行更全面的上肢功能锻炼，如爬墙运动、梳头运动等，以恢复上肢的正常功能。5.并发症的观察和处理出血：术后伤口出血是常见的并发症之一。如果发现伤口敷料有大量渗血或引流液颜色鲜红、量多，应及时检查伤口，必要时进行手术止血。感染：表现为伤口红肿、疼痛、发热等症状。一旦发现感染迹象，应及时应用抗生素治疗，并加强伤口换药处理。皮瓣坏死：多由于皮瓣血运障碍引起。表现为皮瓣颜色变黑、坏死。对于小面积的皮瓣坏死，可通过换药等保守治疗促进愈合；对于大面积的皮瓣坏死，可能需要再次手术清创和植皮。上肢水肿：是乳腺癌改良根治术后常见的远期并发症。可通过抬高患肢、进行上肢功能锻炼、使用弹力绷带等方法进行预防和治疗。对于严重的上肢水肿，可采用物理治疗或手术治疗。6.后续治疗根据术后病理结果，制定个体化的后续治疗方案。如果患者的雌激素受体和孕激素受体阳性，可给予内分泌治疗；如果HER2阳性，可给予靶向治疗；对于有淋巴结转移或肿瘤分期较晚的患者，还需进行辅助化疗和放疗。七、术后随访1.随访时间术后第1年，每3个月随访一次；术后第23年，每46个月随访一次；术后3年以上，每612个月随访一次。2.随访内容体格检查：检查乳房手术切口愈