肌痉挛机制及其临床实践参考

肌痉挛机制及其临床(Chuang)实践第一页，共八十四页。肌痉挛的(De)定义Spasticity(肌肉痉挛)是指:由牵张反射高兴奋性所致(Zhi)的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍，是上运动神经元综合征的一个组成部分。第二页，共八十四页。肌(Ji)张力的定义肌张力是肌肉松弛状态的紧张度和关节被动(Dong)运动(Dong)时遇到的阻力。第三页，共八十四页。肌肉痉挛的可能机(Ji)制神经元兴奋性增高节段性传入Segmentalafferents区域性兴奋性中间神经元下行传导通路(Lu),i.e.前庭脊髓侧束抑制性突触传入的减少第四页，共八十四页。肌(Ji)痉挛的可能机制Renshaw细(Xi)胞的返回抑制Ia抑制性神经元Ib传入性纤维神经元内在特性的改变被动性神经元膜电位的改变第五页，共八十四页。肌痉(Jing)挛的可能机制电压敏感性膜电导率的变化牵张诱导的神经元突触兴奋性的增强Gamma传出冲动的增强兴奋性神经元对肌肉传入信(Xin)号的敏感性增加第六页，共八十四页。在脊髓和外周神经水平上涉及肌(Ji)痉挛和运动控制反射的结构CutaneousafferentsSkinSpindleDorsalfaceExtrafusalefferentsSpinalCordAfferentsFusimotorefferentsMuscleCa++Ca++Ca++ActinMyosinIaVentralface第七页，共八十四页。脊髓(Sui)回路–痉挛性张力增高Muscle

-motorneuronmusclefiberSkin

-motorneuron-spindleInhibitorySupraspinalpathwaysIa/IIafferentExcitatoryIbafferent第八页，共八十四页。肌痉挛的量(Liang)化临床:Ashworth量表0级无肌张力增加Ⅰ级肌张力轻度增加，受累部分被动屈曲时，ROM之末出现突然的卡住，然后释放或出现最小的阻力Ⅰ+级肌张力轻度增加，被动屈曲时，在ROM后50%范围内突然出现卡住，当继续把ROM检查进行(Xing)到底时，始终有小的阻力Ⅱ级肌张力较明显增加，通过ROM的大部分时，阻力均较明显增加，但受累部分仍能较容易地移动Ⅲ级肌张力严重增高，进行PROM检查有困难Ⅳ级僵直，受累部分不能屈伸第九页，共八十四页。肌痉(Jing)挛的量化临床:Tardieu量表评估时嘱病人仰卧位、头居中线.评估特定肌肉的3种伸展速度(V1,V2,andV3)=最慢-最快每(Mei)一伸展速度下的肌肉反应强度记为：X/YX:0-5级Y:出现肌肉反应的抓握角度由于在不同的速度下牵张反射不同，所以以不同的速度移动肢体,牵张反应更易被准确测量。第十页，共八十四页。肌(Ji)痉挛的量化临床:Tardieu量表速度(Du):V1:用尽可能慢的速度,速度小于重力作用下肢体自然下落的速度V2:重力作用下肢体自然下落的速度V3:用尽可能快的速度,速度大于重力作用下肢体自然下落的速度第十一页，共八十四页。肌痉挛的量(Liang)化临床:Tardieu量表评分:0:被动运动时无阻力感(Gan)1:被动运动时轻度阻力，但无确定位置2:在被动运动过程中的某一确定位置上突感阻力，然后阻力减小3:在关节活动范围中的某一位置，予肌肉持续性压力<10s，肌肉出现疲劳性阵挛4:在关节活动范围中的某一位置，予肌肉持续性压力>10s，肌肉出现非疲劳性阵挛5:关节几乎固定第十二页，共八十四页。第十三页，共八十四页。肌痉挛的处理(Li)

物理性治疗模式床上摆放体位日常肌牵张训练治疗(Liao)模式:冷、电刺激塑型/夹板矫形第十四页，共八十四页。肌痉挛的处理

塑型/夹板:矫(Jiao)正术上肢矫形的目的:防止肢体畸形降低肌张力维持肌纤维长度延长肢体正常姿势维持时间‑延长缩短的组织减轻(Qing)疼痛第十五页，共八十四页。第十六页，共八十四页。第十七页，共八十四页。第十八页，共八十四页。第十九页，共八十四页。第二十页，共八十四页。第二十一页，共八十四页。第二十二页，共八十四页。巴氯芬作用机制:模拟GABA的作用与GABAb受体结合抑制钙离子与突触前膜的结合可能直接作用于神经元(Yuan)细胞膜的极化状态半衰期:3.5hours应用指征:脊髓性肌痉挛的药物选择不用于脑性肌痉挛肌痉挛的处(Chu)理

药物治疗PDR,1997第二十三页，共八十四页。肌痉(Jing)挛的处理

药物治疗巴氯芬(力奥来素)副作用:一过性嗜睡(Shui)(63%)头晕(5-15%)力弱(5-15%)疲劳感(2-4%)剂量:起始剂量5mg

tid渐增量至40mgqid尚无老年患者的推荐剂量第二十四页，共八十四页。肌痉挛的处理

药物(Wu)治疗鞘内注射巴氯芬埋植于脊(Ji)髓结构附近对脊髓性肌痉挛极为有效巴氯芬泵置于皮下,每月充药,可维持5年剂量:25μg/日,继之增量至200+μg/日鞘内注射吗啡，疗效相当第二十五页，共八十四页。第二十六页，共八十四页。第二十七页，共八十四页。肌痉挛的处(Chu)理

药物治疗丹曲林(硝苯呋海(Hai)因钠)作用机制:减少钙离子在肌浆网内的释放减弱肌肉的兴奋-收缩耦联显著降低位相性牵张反射（降低强直性牵张反射的能力较弱主要影响快肌纤维的活动半衰期:8.7hours第二十八页，共八十四页。肌痉(Jing)挛的处理

药物治疗丹曲林(硝苯呋海因钠)临床指征：脑源性肌痉挛脊髓源性肌痉挛的联合用药临床禁忌症慢阻肺心功能不(Bu)全,尤其是心肌病所致的心功能不全第二十九页，共八十四页。肌痉挛(Luan)的处理

药物治疗丹曲林(硝苯呋海因钠)副作用：嗜睡头晕乏力全身不(Bu)适感剂量：25mg/日,渐增量对老年患者无推荐剂量

疲劳感

腹泻

肝毒性(approximately1%)第三十页，共八十四页。肌痉挛的处理(Li)

药物治疗地西泮(安定)作用机制:促进GABA的突触后作用无直接的GABA作用仅在(Zai)GABA有效传递时，发挥类GABA的间接效应半衰期:27-37hours,首次代谢的半衰期延长第三十一页，共八十四页。肌痉挛的处(Chu)理

药物治疗地西泮(安定)临床指征适用于脊髓性肌痉挛不适用于脑性肌痉挛副作用困倦疲劳感共济失调剂量2-10mgtid-qid老年患(Huan)者的推荐起始剂量:2-2.5mg/日第三十二页，共八十四页。肌痉挛的处理(Li)

药物治疗氯硝西泮每日剂量: 0.5-1mgHS副作用:成瘾倾向乏力低血压(Ya)共济失调动作不协调过度镇静抑郁记忆力损害第三十三页，共八十四页。肌痉挛的处理(Li)

药物治疗氯硝西泮临床效应:减少夜间痉挛降低被动关节活动度检查时的阻力缓解反射亢进过度镇静抗(Kang)焦虑作用高蛋白结合率86%第三十四页，共八十四页。肌痉挛的处(Chu)理

药物治疗替扎尼定(组胺H2受体阻滞剂)作用机制:咪(Mi)唑啉的衍生物中枢性α-2受体激动剂可能促进氨基乙酸的作用减少兴奋性氨基酸的释放，从而抑制脊髓运动神经元峰值效应1—2hours,维持时间3—6hours第三十五页，共八十四页。肌痉挛的处理

药物治(Zhi)疗替扎尼(Ni)定临床指征：在脊髓性肌痉挛中与巴氯芬疗效相当在脑性肌痉挛中比巴氯芬、地西泮有更好的耐受性注意事项：低血压肝损害精神病肾功能不全第三十六页，共八十四页。肌痉挛的(De)处理

药物治疗替扎尼定剂量口服：1-2mg起始，后每次增(Zeng)加1-2mg间隔6—8hour重复给药，可酌情用至3次/24h最高日量：36mg第三十七页，共八十四页。肌痉挛(Luan)的处理

药物治疗可乐尼定(可乐宁,Catapress-TTS经皮贴剂）作用机制:α-2肾上腺素能激动(Dong)剂作用机理不明半衰期:12-16hours(oral)适应症脊髓肌痉挛效果满意脑性肌痉挛疗效尚不明第三十八页，共八十四页。肌痉挛的(De)处理

药物治疗可乐尼定(可乐宁,Catapress-TTS经皮贴剂）副作(Zuo)用：口干(40%)困倦(33%)头晕(16%)便秘(10%)过度镇静(10%)恶心/呕吐低血压第三十九页，共八十四页。肌痉挛的(De)处理

药物治疗可乐尼(Ni)定(可乐宁,Catapress-TTS经皮贴剂）剂量：口服：0.1mgbid,增量至0.2-0.6mgbid(最大日量2.4）经皮给药：TTS-1patch每周,增量至TTS-3X2每周老年患者尚无推荐剂量第四十页，共八十四页。肌痉挛的处(Chu)理

药物治疗肌松剂环苯(Ben)扎林(Flexeril®)异丙基甲丁双脲（肌安宁）美索巴莫(Robaxin®)美他沙酮(Skelaxin®)柠檬酸邻甲苯海拉明(Norflex®)第四十一页，共八十四页。肌痉挛(Luan)的处理

药物治疗其它药物印度大(Da)麻(Marijuana)盐酸赛庚啶(Periactin®)加巴喷丁(Neurontin®)第四十二页，共八十四页。第四十三页，共八十四页。神经化(Hua)学阻滞剂药物石炭酸2-6%水溶液作用机制:使蛋白凝固、坏死变性酒精(Jing)A型肉毒毒素(BOTOX®,DYSPORT®,XEOMIN®)B型肉毒毒素(MYOBLOC®):40-50:1ratio,15000Upersession

作用持续时间：3-6个月第四十四页，共八十四页。第四十五页，共八十四页。第四十六页，共八十四页。第四十七页，共八十四页。手术(Shu)干预治疗

--肌腱延长术内收内旋肩:胸大肌/肩胛下肌松解术伴疼痛的肩关节半脱位:肱二头肌腱松解术肘部屈肌痉挛:肱桡肌/肱二头肌/肱肌延长(Chang)术伸肌痉挛:肱三头肌延长术第四十八页，共八十四页。手术干预治(Zhi)疗

--肌腱延长术腕关节屈肌痉挛:指浅屈肌/指深屈肌延长

，拇长屈肌延长,桡/尺侧腕屈肌延长,屈肌/旋前肌,浅至深肌腱移位(Wei)术拇指内收畸形:掌/内收肌松解剪刀肢体:闭孔神经切断术蹲伏步态:髂腰肌/腘绳肌

延长第四十九页，共八十四页。手术干预治疗

--肌腱延(Yan)长术僵(Jiang)直步态:选择性股四头肌腱松解术马蹄内翻足:跟腱延长术,胫前肌腱移位术(SPLATT),趾屈肌松解术痉挛性外翻足:腓骨长肌松解/移位术第五十页，共八十四页。手术干(Gan)预治疗

其它术式选择性脊髓后(Hou)根切断术（SPR）

第五十一页，共八十四页。内收内旋(Xuan)肩胸大肌背阔肌大圆(Yuan)肌肩胛下肌

第五十二页，共八十四页。肘关节(Jie)屈曲肱(Gong)桡肌肱二头肌肱肌第五十三页，共八十四页。第五十四页，共八十四页。前臂(Bi)旋前旋前圆肌(Ji)旋前肌方肌第五十五页，共八十四页。第五十六页，共八十四页。腕关节屈(Qu)曲桡(Rao)侧腕屈肌尺侧腕屈肌外侧指屈肌第五十七页，共八十四页。紧握(Wo)拳畸形指深(Shen)屈肌指浅屈肌第五十八页，共八十四页。拇指内(Nei)收畸形拇(Mu)收肌掌肌群拇长屈肌第五十九页，共八十四页。第六十页，共八十四页。第六十一页，共八十四页。马蹄内翻足

(伴趾屈(Qu)曲)

内侧腓肠肌外侧腘绳(Sheng)肌比目鱼肌胫骨后肌胫骨前肌踇长伸肌屈趾长肌腓骨长肌第六十二页，共八十四页。第六十三页，共八十四页。纹状(Zhuang)趾

(Hitchhiker’sGreatToe)

踇长(Chang)伸肌第六十四页，共八十四页。第六十五页，共八十四页。膝关节(Jie)僵硬臀大肌股直肌股外侧肌股内侧肌股中间肌腘绳肌腓肠肌髂(Qia)腰肌(无力)第六十六页，共八十四页。屈(Qu)曲膝腘绳肌(Ji)内侧头腘绳肌外侧头股四头肌腓肠肌

第六十七页，共八十四页。第六十八页，共八十四页。股(Gu)内收畸形

(剪刀步态)

长收肌大(Da)收肌股薄肌髂腰肌(weak)耻骨肌(weak)第六十九页，共八十四页。第七十页，共八十四页。肌痉(Jing)挛病例#1患者女性,44岁,右(You)利手,非裔美国人

患有狼疮性肾炎,因动脉炎致左侧偏瘫.左侧肱二头肌痉挛,但该肌肉存在用于血液透析的动静脉瘘.第七十一页，共八十四页。第七十二页，共八十四页。肌痉(Jing)挛病例#2患者白人女性,47岁,左利手,家族性痉挛性截瘫肌痉挛改善4年后诉症(Zheng)状恶化.第七十三页，共八十四页。第七十四页，共八