原发性肝癌肝动脉栓塞术后个案护理

原发性肝癌肝动脉栓塞术后个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男性，56岁，已婚，农民，因“确诊原发性肝癌1月余，为行肝动脉栓塞治疗入院”于202X年X月X日收入我科。患者身高172cm，体重60kg，BMI20.1kg/m²，无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史，家族中无肝癌、肝硬化等肝脏疾病史。（二）主诉与现病史患者1月前在当地医院体检时，腹部超声提示“肝右叶占位性病变（大小约3.0cm×3.2cm）”，进一步行腹部增强CT检查，考虑“原发性肝癌”；随后查血甲胎蛋白（AFP）1560ng/mL（正常参考值0-25ng/mL），肝功能示丙氨酸氨基转移酶（ALT）82U/L（正常参考值5-40U/L）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）70U/L（正常参考值8-40U/L）、总胆红素（TBIL）22.8μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L）、白蛋白（ALB）37g/L（正常参考值35-50g/L）。患者无明显腹痛、腹胀、黄疸、恶心呕吐等不适，为进一步治疗来我院。入院时，患者精神尚可，食欲正常，睡眠可，大小便正常，近1月体重无明显变化。（三）既往史与个人史患者有“慢性乙型病毒性肝炎肝硬化”病史10年，长期规律口服恩替卡韦片（0.5mg/次，1次/日）抗病毒治疗，定期复查肝功能，近2年肝功能维持在轻度异常水平（ALT60-90U/L）。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，无长期服药史，日常生活可自理，从事轻度农业劳动。（四）身体评估入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。意识清楚，精神状态良好，皮肤黏膜无黄染、出血点，巩膜无黄染；全身浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，右侧股动脉搏动正常，足背动脉搏动清晰对称。（五）辅助检查实验室检查：入院后复查血常规：白细胞计数8.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例70%（正常参考值50%-70%），血红蛋白135g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数120×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；肝功能：ALT85U/L，AST72U/L，TBIL23.5μmol/L，ALB38g/L，凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常参考值11-14秒）；肿瘤标志物：AFP1200ng/mL，癌胚抗原（CEA）3.2ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），糖类抗原19-9（CA19-9）25U/mL（正常参考值0-37U/mL）；乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）<1.0×10³IU/mL（检测下限），提示抗病毒治疗有效。影像学检查：腹部增强CT（入院后3天）示：肝右叶见一大小约3.5cm×4.0cm类圆形低密度灶，动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化程度下降，符合“原发性肝癌（肝细胞癌）”表现；肝内未见其他占位性病变，门静脉主干及分支未见癌栓，肝硬化改变（肝表面凹凸不平，肝裂增宽），脾不大，腹腔内无积液。其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，未见明显异常。（六）治疗经过患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第5天在局麻下行“肝动脉造影+肝动脉栓塞术（TACE）”。手术过程：经右侧股动脉穿刺，置入导管，行肝动脉造影示肝右叶肿瘤血供丰富，由肝右动脉分支供血；随后将导管超选择至肿瘤供血动脉，缓慢注入栓塞剂（碘化油5mL+表柔比星10mg混合乳剂），再次造影示肿瘤供血动脉完全栓塞，手术顺利，历时约90分钟。术后返回病房，给予心电监护、吸氧（2L/min）、静脉补液（5%葡萄糖注射液500mL+维生素C2.0g+维生素B60.2g）、保肝（还原型谷胱甘肽1.2g静脉滴注，1次/日）、预防感染（头孢曲松钠2.0g静脉滴注，1次/日，连用3天）等治疗。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与肝动脉栓塞后肿瘤缺血坏死、局部组织炎症反应有关依据：患者术后6小时主诉右上腹持续性胀痛，疼痛数字评分法（NRS）评分4分，表情痛苦，辗转不安，拒绝翻身；查体示右上腹压痛较术前明显，无反跳痛，肠鸣音正常。（二）体温过高：与栓塞后肿瘤组织坏死吸收有关依据：患者术后12小时测量体温38.7℃，伴乏力、轻微畏寒，无寒战；复查血常规示白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，C反应蛋白（CRP）15mg/L（正常参考值0-10mg/L），排除细菌感染；术后24小时体温升至39.0℃，伴出汗。（三）焦虑：与担心疾病预后、术后恢复及治疗效果有关依据：患者入院后频繁向医护人员询问“我的病能不能治好”“术后会不会复发”“以后还能不能干活”，夜间入睡困难（每晚入睡时间约3小时），焦虑自评量表（SAS）评分65分（正常参考值<50分）；家属反映患者术前几天“饭量减少，经常发呆”。（四）潜在并发症：穿刺部位出血或血肿，与肝动脉穿刺术后压迫不当、患者活动过早有关依据：患者穿刺部位为右侧股动脉，术后需制动6小时，平卧24小时；患者术后存在轻微躁动，多次试图翻身；穿刺部位敷料在术后2小时出现少量渗血（面积约2cm×2cm），触摸穿刺侧足背动脉搏动清晰，与对侧一致。（五）潜在并发症：肝功能异常加重，与栓塞剂影响肝细胞血供、肿瘤坏死产物刺激有关依据：患者术前已有肝功能轻度异常（ALT85U/L，AST72U/L）；术后第一天复查肝功能示ALT98U/L，AST85U/L，TBIL26.3μmol/L，较术前升高；患者术后出现轻微食欲下降，进食量约为平时的2/3。（六）知识缺乏：与对肝动脉栓塞术后护理、后续治疗及随访计划不了解有关依据：患者询问“术后多久能下床”“回家后要吃什么药”“多久来复查一次”，对术后饮食禁忌（如是否能吃油腻食物）、活动限制（如是否能弯腰）表述不清楚；家属对患者出院后的照护要点（如观察哪些异常症状）不了解。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛”的护理计划与目标护理目标：术后48小时内患者疼痛NRS评分降至≤3分，能安静休息，主动配合翻身、进食等日常活动，无明显痛苦表情。护理计划：①每4小时采用NRS评分法评估疼痛，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素；②遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；③实施非药物镇痛措施，如舒适体位摆放、分散注意力、腹部热敷（温度<50℃）；④避免诱发疼痛的因素，如剧烈翻身、按压右上腹。（二）针对“体温过高”的护理计划与目标护理目标：术后72小时内患者体温降至37.5℃以下，乏力、畏寒症状消失，无脱水、电解质紊乱表现（血钠135-145mmol/L，血钾3.5-5.5mmol/L）。护理计划：①每2小时测量体温一次，体温>38.5℃时每1小时测量一次，记录体温变化；②体温38.5-39.0℃时采用物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷额头），体温>39.0℃时遵医嘱给予退热药；③鼓励患者多饮水（每日2000-2500mL），必要时静脉补液，维持水电解质平衡；④观察患者精神状态、出汗情况，及时更换潮湿衣物，预防受凉。（三）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：出院前患者SAS评分降至<50分，能主动表达对疾病的正确认知，夜间连续入睡时间≥6小时，家属能配合给予情感支持。护理计划：①每日与患者进行15-20分钟一对一沟通，倾听其担忧，采用通俗语言解释疾病及治疗知识；②邀请同病种术后恢复良好的患者（隐去隐私信息）分享经验，增强患者信心；③指导家属多陪伴患者，给予鼓励和安慰，避免提及负面话题；④必要时请心理医生会诊，给予专业心理干预。（四）针对“潜在并发症：穿刺部位出血或血肿”的护理计划与目标护理目标：术后24小时内穿刺部位无活动性出血，敷料干燥，无血肿形成，穿刺侧下肢血运正常（足背动脉搏动清晰，皮肤温度、颜色正常）。护理计划：①术后立即用无菌纱布覆盖穿刺点，弹力绷带加压包扎（压力以能触摸到足背动脉搏动为宜）；②指导患者右侧下肢伸直制动6小时，平卧24小时，避免屈膝、翻身时压迫穿刺侧肢体；③每30分钟观察穿刺部位有无渗血、血肿，查看敷料干燥情况，每小时触摸足背动脉搏动1次；④若出现渗血，及时更换敷料并重新加压包扎，记录渗血量；⑤告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作。（五）针对“潜在并发症：肝功能异常加重”的护理计划与目标护理目标：术后1周内患者肝功能指标（ALT、AST、TBIL）较术后第一天下降，恢复至术前水平或接近正常，无黄疸（皮肤黏膜无黄染）、腹胀、恶心呕吐等肝功能不全表现。护理计划：①术后每日复查肝功能、电解质，密切观察指标变化；②遵医嘱按时给予保肝药物，观察药物不良反应（如还原型谷胱甘肽是否引起皮疹）；③给予清淡、易消化的高蛋白、低脂饮食，避免油腻、辛辣、坚硬食物；④观察患者食欲、腹胀情况，记录进食量，必要时给予胃肠黏膜保护剂（如铝碳酸镁片）；⑤避免使用肝损伤药物（如某些解热镇痛药）。（六）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：出院前患者及家属能准确复述术后护理要点（饮食、活动、用药）、后续治疗计划（抗病毒治疗、复查时间）及异常症状（腹痛加剧、黄疸、呕血等），掌握正确的用药方法。护理计划：①采用“口头讲解+图文手册”结合的方式，分阶段进行健康宣教（术前讲解手术流程，术后讲解护理要点，出院前讲解随访计划）；②针对患者及家属的疑问，逐一解答，确保理解；③通过“Teach-back”技术验证掌握情况（如让患者复述恩替卡韦的服用时间和剂量）；④发放出院指导手册，包含饮食、活动、用药、复查等内容，注明科室联系电话。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预术后6小时，患者主诉右上腹胀痛，NRS评分4分，表情痛苦，拒绝翻身。责任护士立即评估疼痛情况，告知医生后，遵医嘱给予曲马多缓释片100mg口服，同时协助患者取左侧卧位（减轻肝脏受压），在右上腹下方垫软枕，缓解肌肉紧张；播放患者喜欢的戏曲音频，分散其注意力。30分钟后复评疼痛，NRS评分降至2分，患者表情放松，愿意尝试翻身。术后12小时，患者诉疼痛略有加重（NRS3分），无恶心、头晕等不适，考虑与翻身活动有关。护士再次协助患者调整为舒适体位（半卧位，床头抬高30°），给予腹部热敷（温度45℃，用毛巾包裹热水袋，避免直接接触皮肤），持续15分钟后复评，疼痛降至1分。术后24小时、48小时分别复评疼痛，NRS评分均为1-2分，患者能主动配合翻身、进食，无明显痛苦表情，达到护理目标。期间未出现镇痛药物不良反应（如嗜睡、便秘），护士每日指导患者进行腹部缓慢按摩（顺时针方向，力度适中），促进胃肠蠕动，间接缓解腹部不适。（二）体温过高的护理干预术后12小时，患者体温升至38.7℃，伴乏力、轻微畏寒，无寒战。护士立即给予温水擦浴，擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处，每次擦拭15分钟，擦浴后30分钟复测体温38.1℃；同时鼓励患者饮用温开水，每小时约200mL，患者无腹胀，饮水配合良好。术后24小时，患者体温升至39.0℃，伴出汗，精神略显萎靡。遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服，同时继续物理降温（冰袋冷敷额头，每30分钟更换一次位置，避免冻伤）。服药1小时后复测体温37.8℃，2小时后降至37.3℃；护士及时为患者更换潮湿的病号服，协助擦干皮肤，保持床单位干燥，预防受凉。术后36小时、48小时、72小时复测体温，分别为37.2℃、36.9℃、36.7℃，乏力、畏寒症状消失；术后48小时复查血常规，白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，CRP8mg/L，均恢复正常；复查电解质，血钠138mmol/L，血钾3.8mmol/L，无水电解质紊乱，达到护理目标。（三）焦虑的护理干预术后第一天，责任护士与患者进行一对一沟通，患者表示“担心肿瘤没栓塞干净，以后会复发，家里农活没人干”。护士用通俗语言解释TACE术的治疗原理：“栓塞剂会堵住肿瘤的供血血管，让肿瘤缺血坏死，您的肿瘤比较小，没有转移，术后恢复好的话，复发风险会降低”；同时展示腹部增强CT图像，指出肿瘤位置及栓塞后的改变，帮助患者直观理解治疗效果。术后第二天，邀请同病种术后3个月的患者（隐去姓名、住址）来病房交流，该患者分享“术后1个月复查，肿瘤缩小了，现在能做简单家务”，患者认真倾听，主动询问“你术后多久能干活”，交流后患者情绪明显好转，当天午餐进食量较前增加。术后第三天，患者夜间入睡时间延长至5小时，SAS评分降至55分。护士指导家属多陪伴患者聊天，回忆家庭生活中的愉快事件，避免提及“癌症治不好”“花钱多”等负面话题；同时教患者简单的放松技巧（深呼吸训练：用鼻缓慢吸气3秒，屏息1秒，用口缓慢呼气4秒，每次训练10分钟，每日2次），帮助缓解焦虑情绪。出院前一天，再次评估SAS评分，降至42分，患者主动说“现在不那么担心了，回家后会好好吃药，按时复查”，夜间连续入睡时间约6.5小时，家属表示会多关心患者，避免其劳累，达到护理目标。（四）穿刺部位出血或血肿的护理干预手术结束返回病房后，护士立即检查穿刺部位，确认弹力绷带加压包扎良好，触摸右侧足背动脉搏动清晰，与左侧一致，皮肤温度正常。指导患者右侧下肢伸直制动，告知“6小时内不能屈膝、翻身，24小时内不能下床，避免用力咳嗽”，患者表示理解。术后2小时，护士观察到穿刺部位敷料有少量渗血（面积2cm×2cm），立即用无菌纱布按压穿刺点5分钟（力度适中，不影响足背动脉搏动），随后更换无菌敷料，重新用弹力绷带加压包扎（较之前略紧，但仍能触摸到足背动脉搏动）；告知患者“渗血已经止住，不要紧张，尽量保持下肢不动”，患者情绪稳定。术后6小时，松解弹力绷带，改为无菌纱布覆盖穿刺点，观察无渗血、血肿，穿刺部位皮肤无红肿；每小时触摸足背动脉搏动1次，均清晰对称，皮肤温度、颜色正常。术后24小时，去除敷料，穿刺点愈合良好（直径约0.5cm，无渗血、红肿），指导患者缓慢活动右侧下肢（先活动脚踝，再屈膝），无不适；术后48小时，患者可下床缓慢行走，穿刺部位无异常，达到护理目标。（五）肝功能异常加重的护理干预术后第一天，复查肝功能示ALT98U/L，AST85U/L，TBIL26.3μmol/L，较术前升高，无黄疸、腹胀。护士遵医嘱按时给予还原型谷胱甘肽1.2g静脉滴注（每日一次）、多烯磷脂酰胆碱465mg静脉滴注（每日一次），输液时控制滴速（40滴/分），避免过快引起不适；同时向患者解释“术后肝功能轻度升高是正常反应，用药后会逐渐恢复”，减轻其担忧。饮食方面，护士根据患者口味制定每日饮食计划：早餐为小米粥（200mL）、鸡蛋羹（1个鸡蛋）；午餐为鱼肉粥（鱼肉50g，大米50g）、清炒菠菜（100g）；晚餐为豆腐汤（豆腐100g）、软面条（50g），每日分5-6次进食，避免过饱。术后第一天患者进食量约为平时的2/3，护士鼓励患者“少量多次吃，保证营养才能恢复快”，术后第三天进食量恢复至平时水平。术后第三天，复查肝功能示ALT78U/L，AST65U/L，TBIL22.3μmol/L，较术后第一天下降；术后一周复查，ALT62U/L，AST58U/L，TBIL19.8μmol/L，接近正常水平，患者无黄疸、腹胀、恶心等不适，达到护理目标。期间未使用肝损伤药物，患者遵医嘱继续口服恩替卡韦片，无漏服。（六）知识缺乏的护理干预术前1天，护士向患者及家属讲解TACE术流程：“明天在局麻下做，从右侧大腿根穿刺，手术时间约1小时，术后需要卧床24小时”，同时展示穿刺部位示意图，解答“会不会很疼”“有没有风险”等疑问，患者及家属表示理解。术后第一天，护士讲解术后护理要点：“穿刺侧腿要制动6小时，不能翻身；发烧、疼痛是正常反应，会帮你处理；要多喝温水，吃清淡的食物”，同时发放图文手册，标注重点内容；让患者复述“术后多久能下床”，患者回答“24小时后”，掌握良好。出院前1天，护士详细讲解后续治疗及随访计划：“回家后继续吃恩替卡韦（每天早上1片，不能停），1个月后来复查肝功能、AFP和CT；如果出现肚子痛得厉害、皮肤变黄、呕血或黑便，要立即来医院”；让家属复述“需要观察哪些异常症状”，家属能准确说出“腹痛加剧、黄疸、呕血”，掌握良好。出院当天，护士再次核对患者及家属的掌握情况，发放出院指导手册（包含科室联系电话），告知“有问题可以随时打电话咨询”，患者及家属表示感谢，对出院后的照护有信心，达到护理目标。（七）出院护理患者术后7天，生命体征平稳，疼痛、发热症状消失，穿刺部位愈合良好，肝功能指标接近正常，无并发症发生，符合出院标准。出院时，护士协助患者整理物品，再次强调出院后注意事项：①休息与活动：避免劳累，术后1个月内不从事重体力劳动（如搬运重物），可进行散步等轻度活动；②饮食：清淡、高蛋白、低脂，避免辛辣、坚硬、油腻食物，戒烟酒；③用药：规律口服恩替卡韦片，不可自行停药或调整剂量，若出现头痛、恶心等不适，及时联系医生；④复查：术后1个月、3个月、6个月分别来院复查肝功能、AFP、腹部增强CT，不适随诊。患者及家属均表示理解并愿意遵守，顺利出院。五、护理反思与改进（一）护理效果总结本次个案护理中，针对患者术后出现的疼痛、发热、焦虑等问题，以及潜在的穿刺部位出血、肝功能异常等并发症，通过制定个性化护理计划并实施针对性干预，所有护理目标均顺利达成：患者术后48小时内疼痛得到有效控制（NRS≤3分），72小时内体温恢复正常，出院前焦虑情绪明显缓解（SAS<50分），术后24小时穿刺部位无出血，术后1周肝功能指标接近正常，患者及家属掌握出院后护理要点，无并发症发生，顺利出院。（二）护理优点疼痛护理采用“药物+非药物”联合干预，根据NRS评分动态调整措施，避免了单一依赖药物的弊端，同时密切观察药物不良反应，确保用药安全。发热护理以物理降温为主，仅在体温>39.0℃时使用退热药，减少了药物对肝脏的负担，符合患者肝功能轻度异常的病情特点；同时注重水电解质平衡监测，预防脱水。焦虑护理注重“医患沟通+同伴支持+家属参与”，通过通俗解释、案例分享、放松训练等多种方式，有效缓解患者负面情绪，且护理措施具有可操作性，患者及家属配合度高。穿刺部位护理观察细致，每30分钟查看敷料情况，每小时触摸足背动脉搏动，及时发现并处理少量渗血，避免了血肿形成；同时严格控制制动时间，兼顾了安全性和患者舒适度。健康宣教采用“分阶段+Teach-back”模式，术前、术后、出院前分别讲解重点内容，通过让患者及家属复述验证掌握情况，确保宣教效果，避免了“单向灌输”的不足。（三）护理不足术后饮食指导细节不足：虽然制定了饮食计划，但未充分考虑患者的口味变化，术后第一天患者因“鱼肉粥味道清淡”进食量较少；且未针对“如何通过饮食补充蛋白质”进行具体指导（如告知“鸡蛋羹、豆腐、鱼肉均为优质蛋白，每天需摄入约60g”），导致患者对蛋白质摄入的重要性认识不足。肝功能监测与干预的预见性不足：术后第一天肝功能指标升高后，虽及时给予保肝治疗，但未提前与医生沟通是否需要调整保肝药物剂量或种类；同时对患者“肝功能异常是否会影响后续治疗”的疑问，解答不够详细，导致患者短暂出现担忧情绪。出院随访计划不完善：出院时仅告知患者复查时间，未制定具体的随访方案（如术后2周电话随访，了解用药、饮食、活动情况），可能导致患者出院后出现问题无法及时得到指导。患者活动指导的阶段性不够明确：术后24小时患者可下床活动，但未告知具体的活动强度和时间（如“第一天下床行走每次10分钟，每日2次，逐渐增加至每次20分