糖尿病患者的个体化用药方案

糖尿病患者的个体化用药方案演讲人CONTENTS糖尿病患者的个体化用药方案患者全面评估：个体化用药的基石药物方案选择：基于机制与证据的精准匹配剂量调整与血糖监测：动态优化治疗方案的保障特殊人群的个体化用药：兼顾安全与疗效的特殊考量患者教育与依从性管理：个体化方案落地的“最后一公里”目录01糖尿病患者的个体化用药方案糖尿病患者的个体化用药方案糖尿病作为一种以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，其治疗绝非“千人一方”的简单模式。在临床工作中，我深刻体会到：每个糖尿病患者的病程长短、并发症类型、合并疾病状况、生活方式乃至经济条件各不相同，对药物的反应性和耐受性也存在显著差异。若忽视个体差异而采用统一的用药方案，不仅难以实现血糖达标，还可能增加不良反应风险，甚至延误病情。因此，个体化用药方案的设计与实施，是糖尿病综合管理的核心，也是改善患者预后、提升生活质量的关键。本文将从患者评估、药物选择、剂量调整、特殊人群管理及依从性干预五个维度，系统阐述糖尿病个体化用药的构建逻辑与实践要点。02患者全面评估：个体化用药的基石患者全面评估：个体化用药的基石个体化用药的前提是对患者进行全方位、多维度的评估。这如同为患者“绘制专属画像”，只有充分掌握其临床特征、生理状态及个人需求，才能制定精准的治疗策略。评估内容需涵盖以下几个方面，且需动态更新，以适应患者病情变化。一般情况与临床特征评估人口学与疾病基本信息年龄是首要考虑因素：老年患者常合并多器官功能减退，低血糖风险较高，需优先选择低血糖风险小的药物；儿童及青少年1型糖尿病（T1D）患者需关注胰岛素类似物的选择及生长发育影响；妊娠期或哺乳期妇女的用药则需严格安全性筛选。性别差异亦需关注，如女性患者可能更关注体重管理，绝经后妇女需警惕骨质疏松风险。病程长短直接影响治疗策略：新诊断的2型糖尿病（T2D）患者，尤其是以胰岛素抵抗为主、尚存一定胰岛β细胞功能者，可能通过生活方式干预或单药治疗即可达标；而病程较长（如＞10年）、胰岛功能严重不足者，往往需要胰岛素联合治疗。起病方式同样重要，T1D患者必须依赖胰岛素生存，T2D患者起病隐匿，部分以并发症为首发症状（如反复感染、视力下降），需及时鉴别。一般情况与临床特征评估血糖控制现状与目标设定血糖谱特征（空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白HbA1c）的评估需结合动态血糖监测（CGM）或自我血糖监测（SGBM）数据。例如，以餐后高血糖为主的患者，需重点选择控制餐后血糖的药物（如α-糖苷酶抑制剂、餐时胰岛素）；以空腹高血糖为主者，则需强化基础血糖控制（如基础胰岛素、GLP-1受体激动剂）。血糖控制目标需个体化：一般成人T2D患者HbA1c目标为＜7%，但老年、病程长、合并严重并发症或低血糖高危患者可放宽至＜8.0%；年轻、病程短、无并发症者可严格控制至＜6.5%（需避免低血糖）。妊娠期糖尿病患者HbA1c目标应更严格（＜6.0%），以减少胎儿畸形及巨大儿风险。合并症与并发症评估糖尿病常合并多种代谢异常及靶器官损害，这些情况直接影响药物选择及安全性。合并症与并发症评估心血管疾病（CVD）若患者合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，如冠心病、缺血性卒中）或高危因素（高血压、血脂异常），需优先选用具有心血管获益证据的降糖药物。例如，SGLT-2抑制剂（恩格列净、达格列净）可降低心血管死亡风险，GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽）可减少主要不良心血管事件（MACE），这两类药物已成为合并ASCVD糖尿病患者的首选。而传统降糖药（如磺脲类、格列奈类）可能增加低血糖风险，且无明确心血管获益，应避免作为一线选择。合并症与并发症评估慢性肾脏病（CKD）药物经肾脏排泄的比例是CKD患者用药的核心考量。eGFR＜60mL/min/1.73m²时，需调整或禁用经肾脏排泄的药物（如二甲双胍，当eGFR＜30mL/min时禁用）；而SGLT-2抑制剂（在eGFR≥20mL/min时可使用）、GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽经肾脏排泄少，肾功能不全时无需调整剂量）及GLP-1/GIP双靶点激动剂（如替尔泊肽）在CKD患者中具有较好的安全性，且部分药物（如SGLT-2抑制剂）还能延缓肾功能进展。合并症与并发症评估其他并发症糖尿病视网膜病变（DR）患者需避免使用可能加重视网膜水肿的药物（如部分噻唑烷二酮类），胰岛素治疗需注意避免血糖波动过大导致DR进展；糖尿病神经病变患者可选用甲钴胺、α-硫辛酸等营养神经药物，降糖药选择上优先不增加体液潴留风险的药物（如SGLT-2抑制剂可能减少神经病变疼痛）。实验室检查与代谢状态评估胰岛功能评估空腹C肽、餐后C肽或胰岛素释放试验可反映胰岛β细胞分泌功能。对于C肽水平较低（如＜0.3nmol/L）的患者，提示胰岛功能严重不足，需尽早启动胰岛素治疗；C肽水平正常或升高者，可能存在胰岛素抵抗，可优先选用胰岛素增敏剂（如二甲双胍、噻唑烷二酮类）。实验室检查与代谢状态评估肝肾功能评估肝功能（ALT、AST、胆红素）异常者需慎用肝毒性药物（如噻唑烷二酮类可能引起水钠潴留，加重肝负担）；肾功能（eGFR、尿白蛋白/肌酐比值）异常者需根据药物排泄途径调整剂量，避免药物蓄积中毒。实验室检查与代谢状态评估代谢指标综合评估血脂谱（LDL-C、HDL-C、TG）异常者，需联合他汀类药物降脂；肥胖（BMI≥28kg/m²）或超重（BMI≥24kg/m²）合并高血糖者，优先选用减重效果明显的药物（如GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂）；存在高尿酸血症者，SGLT-2抑制剂可促进尿酸排泄，具有一定优势。生活方式与患者意愿评估饮食与运动习惯饮食结构以碳水化合物为主者，需强化餐后血糖控制（如α-糖苷酶抑制剂）；运动规律者，需注意运动后低血糖风险，调整胰岛素或促泌剂剂量。例如，一位每日坚持晨跑的老年患者，使用格列美脲时需特别注意运动后血糖监测，避免发生运动相关性低血糖。生活方式与患者意愿评估治疗意愿与依从性预期患者对注射治疗的接受度、对药物副作用的耐受度、经济承受能力均影响方案实施。例如，部分患者对胰岛素注射存在恐惧心理，可优先选用口服药或GLP-1受体激动剂（周制剂，注射频率低）；经济困难者，可考虑价格低廉但疗效确切的药物（如二甲双胍、格列齐特），同时避免使用过多个数昂贵的药物。生活方式与患者意愿评估职业与生活场景需从事高空作业、驾驶等特殊职业的患者，需避免使用低血糖风险高的药物（如胰岛素、磺脲类），选用DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂等低血糖风险小的药物；经常出差或饮食不规律者，胰岛素治疗方案需灵活调整（如预混胰岛素改为基础+餐时胰岛素），避免因进食延迟导致低血糖。03药物方案选择：基于机制与证据的精准匹配药物方案选择：基于机制与证据的精准匹配在全面评估患者的基础上，需结合降糖药物的机制、循证医学证据及患者个体特征，选择最合适的药物类别。当前糖尿病治疗药物种类繁多，包括口服药、注射剂（胰岛素、GLP-1受体激动剂等），需根据“以患者为中心”的原则，综合考虑疗效、安全性、经济性及患者偏好。口服降糖药的选择策略二甲双胍：一线用药的“基石地位”机制：减少肝糖输出，改善胰岛素敏感性，不促进胰岛素分泌，低血糖风险低，且可能具有心血管保护作用（降低心肌梗死风险）。适应人群：T2D患者一线首选，尤其适用于肥胖、胰岛素抵抗显著者；可用于T1D患者（与胰岛素联合，减少胰岛素用量）。禁忌与慎用：eGFR＜30mL/min时禁用；存在严重肝功能不全、急性感染、缺氧等情况时慎用；常见不良反应为胃肠道反应（恶心、腹泻），多为一过性，从小剂量（500mg/d）开始，逐渐加量可减轻。口服降糖药的选择策略磺脲类与格列奈类：胰岛素促泌剂的合理应用磺脲类（如格列美脲、格列齐特、格列吡嗪）：通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降糖，降糖强度强，价格低廉。适用于胰岛功能尚存（非肥胖、空腹C肽＞0.4nmol/L）的T2D患者，但低血糖风险较高（尤其老年、肝肾功能不全者），可能增加体重。格列奈类（如瑞格列奈、那格列奈）：作用机制与磺脲类类似，但起效快、持续时间短，模拟生理性胰岛素分泌，主要控制餐后血糖，低血糖风险略低于磺脲类。适用于以餐后高血糖为主、进餐不规律的患者（如“三班倒”工作者）。注意事项：两类药物均需避免与β受体阻滞剂联用（掩盖低血糖症状）；肝肾功能不全者需减量；长期使用可能导致胰岛功能衰竭。口服降糖药的选择策略α-糖苷酶抑制剂：餐后血糖的“调节器”机制：抑制小肠α-糖苷酶活性，延缓碳水化合物吸收，降低餐后血糖，不影响空腹血糖及体重。适应人群：以碳水化合物摄入为主、餐后血糖升高明显的T2D患者（尤其适用于中国饮食结构）；可与任何降糖药联用；可用于糖尿病前期患者（延缓进展为糖尿病）。禁忌：肠梗阻、严重胃肠功能紊乱、对该类药物过敏者；常见不良反应为腹胀、排气增多（与未消化的碳水化合物在肠道发酵有关），从小剂量（阿卡波糖50mgtid）起始可改善耐受性。口服降糖药的选择策略噻唑烷二酮类（TZDs）：胰岛素增敏剂的“双刃剑”机制：激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ），改善胰岛素敏感性，降低空腹血糖，同时具有调节血脂、抗炎作用。适应人群：存在明显胰岛素抵抗的T2D患者（如多囊卵巢综合征合并糖尿病）；常与其他降糖药联用。不良反应：水钠潴留（加重心衰风险，心功能NYHAⅢ-Ⅳ级患者禁用）、体重增加、骨折风险增加（尤其绝经后女性），需定期监测肝功能（罗格列因曾引起肝毒性，吡格列肝毒性风险较低）。口服降糖药的选择策略DPP-4抑制剂：中效安全的选择机制：抑制DPP-4酶活性，延长GLP-1半衰期，促进葡萄糖依赖性胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，降糖效果中等（HbA1c降低0.5%-1.0%），低血糖风险极小，对体重中性。适应人群：T2D患者单药治疗或与其他降糖药（二甲双胍、SGLT-2抑制剂等）联用；适用于老年、肝肾功能不全者（多数药物无需调整剂量，如西格列汀、利格列汀）。优势：每日口服1次，依从性好；不增加心血管风险；常见不良反应为头痛、鼻咽炎，安全性较高。注射降糖药的选择策略GLP-1受体激动剂：兼顾降糖与减重的“多功能选手”机制：GLP-1类似物，激活GLP-1受体，促进葡萄糖依赖性胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空，中枢性抑制食欲，从而降低血糖（HbA1c降低1.0%-1.5%），减轻体重（平均减重3-5kg），且具有明确的心血管保护作用（降低MACE、心血管死亡风险）。适应人群：T2D患者单药或联合治疗（尤其适用于合并ASCVD、肥胖或高心血管风险者）；可用于T1D患者（与胰岛素联用，减少胰岛素用量）。分类：短效/速效制剂（如利拉鲁肽、艾塞那肽，每日1-2次，需餐前皮下注射）；长效制剂（如司美格鲁肽、度拉糖肽，每周1次皮下注射，依从性更好）。不良反应：主要胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻，多在用药初期出现，持续使用后可耐受）；罕见胰腺炎风险（需注意监测）。注射降糖药的选择策略SGLT-2抑制剂：心肾双重获益的“跨界药物”机制：抑制近端肾小管对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄，降低血糖（HbA1c降低0.5%-1.0%），同时减轻体重（2-3kg）、降低血压、降低尿酸，且具有明确的心肾保护作用（延缓肾功能进展、降低心衰住院风险）。适应人群：T2D患者（尤其合并ASCVD、心衰、CKD者）；可用于T1D患者（需联合胰岛素，注意酮症酸中毒风险）。常用药物：达格列净、恩格列净（心血管获益证据最强）、卡格列净（肾获益证据突出）。禁忌与慎用：eGFR＜30mL/min时部分药物禁用（如卡格列净）；1型糖尿病、反复尿路感染、酮症酸中毒史者慎用；常见不良反应为生殖系统感染（需注意个人卫生）。注射降糖药的选择策略胰岛素治疗：血糖控制的“终极武器”适应人群：T1D患者（终身依赖）；T2D患者：口服药联合治疗血糖仍不达标；出现急性并发症（如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖状态）；合并严重应激状态（如大手术、严重感染）；妊娠期糖尿病。胰岛素分类与选择：-按作用时间：超短效（门冬胰岛素、赖脯胰岛素，餐时注射，模拟餐时胰岛素峰）；短效（普通胰岛素，餐前30min注射）；中效（低精蛋白锌胰岛素NPH，基础血糖控制）；长效（甘精胰岛素、地特胰岛素，基础胰岛素，作用平稳，24小时无峰）；超长效（德谷胰岛素、甘精胰岛素U300，作用时间长达42小时，低血糖风险更低）。-按来源：动物胰岛素（少用，易产生免疫反应）、人胰岛素（通过基因重组技术生产）、胰岛素类似物（结构修饰，更接近生理性胰岛素，如门冬、甘精等，临床应用更广泛）。注射降糖药的选择策略胰岛素治疗：血糖控制的“终极武器”胰岛素治疗方案：-基础胰岛素：适用于口服药控制不佳的T2D患者（如睡前甘精胰岛素，起始剂量0.1-0.2U/kg，根据空腹血糖调整）；-餐时胰岛素：用于控制餐后血糖（如门冬胰岛素，餐时注射，每次剂量0.1-0.2U/kg/餐）；-基础+餐时胰岛素：模拟生理性胰岛素分泌模式，适用于血糖较高的T2D患者或T1D患者（如甘精胰岛素+门冬胰岛素，基础剂量50%，餐时剂量按1:3分配至三餐）；-预混胰岛素：中效+短效或速效胰岛素（如门冬胰岛素30、赖脯胰岛素25/50），适用于需简化方案、依从性较差的患者（每日2次，餐前30min注射）。注射降糖药的选择策略胰岛素治疗：血糖控制的“终极武器”胰岛素治疗注意事项：需加强血糖监测（SGBM或CGM），避免低血糖；根据血糖谱调整剂量（如空腹高血糖增加基础胰岛素，餐后高血糖增加餐时胰岛素）；注意胰岛素注射技术（部位轮换、针头一次性使用）。联合用药的原则与策略当单药治疗血糖不达标（HbA1c＞目标值1.0%）时，需联合不同机制的降糖药。联合用药需遵循“机制互补、不良反应叠加少、兼顾多重获益”的原则。联合用药的原则与策略首选联合方案-二甲双胍+SGLT-2抑制剂：兼顾降糖、减重、心肾保护，适用于大多数T2D患者；-二甲双胍+GLP-1受体激动剂：降糖效果强，减重效果显著，适用于肥胖、合并心血管风险者；-二甲双胍+DPP-4抑制剂：低血糖风险小，对体重中性，适用于老年、肝肾功能不全者；-基础胰岛素+GLP-1受体激动剂（如德谷胰岛素/利拉鲁肽固定比例复方制剂）：每日1次注射，兼顾基础血糖和餐后血糖，低血糖风险低，减重效果佳，适用于口服药联合基础胰岛素血糖仍不达标者。联合用药的原则与策略避免不合理联合-两种胰岛素促泌剂联用（如磺脲类+格列奈类）：增加低血糖风险，降糖效果不叠加；-两种增加体液潴留风险的药物联用（如TZDs+胰岛素）：加重心衰风险；-胰岛素+α-糖苷酶抑制剂：虽可降低餐后血糖，但胰岛素用量需增加，可能抵消α-糖苷酶抑制剂的肠道益处。04剂量调整与血糖监测：动态优化治疗方案的保障剂量调整与血糖监测：动态优化治疗方案的保障个体化用药并非一成不变，需根据血糖监测结果、药物反应及患者病情变化，动态调整药物剂量和方案。血糖监测是调整方案的“眼睛”，而剂量调整则是实现血糖达标的“手段”。血糖监测方案的选择自我血糖监测（SGBM）适用人群：使用胰岛素治疗、低血糖高危、血糖波动大、需要调整方案的患者。监测频率：-胰岛素治疗：每日至少3次（空腹、三餐后2h），根据血糖情况增加监测次数（如空腹＞7.0mmol/L或餐后＞10.0mmol/L）；-口服药物治疗：每周监测3-4天（空腹、三餐后2h或随机血糖）；-特殊情况：运动前、后（避免低血糖）、出现不适症状（心慌、出汗）时需随时监测。监测时间点：空腹（反映基础胰岛素分泌和肝糖输出）、餐后2h（反映饮食和餐时胰岛素敏感性）、睡前（避免夜间低血糖）、凌晨3点（鉴别黎明现象与苏木杰反应）。血糖监测方案的选择动态血糖监测（CGM）优势：连续72小时监测血糖，提供血糖趋势图、血糖波动参数（如血糖标准差、TIR、TBR、TAR），发现隐匿性低血糖和高血糖，尤其适用于：-血糖波动大、“脆性糖尿病”患者；-低血糖感知障碍者；-妊娠期糖尿病患者；-需评估治疗方案整体效果者。参数解读：TIR（目标范围内时间，3.9-10.0mmol/L）＞70%为理想目标；TBR（时间低于目标范围，＜3.9mmol/L）＜4%为安全目标；TAR（时间高于目标范围，＞10.0mmol/L）＜25%为理想目标。血糖监测方案的选择糖化血红蛋白（HbA1c）STEP3STEP2STEP1意义：反映近2-3个月平均血糖水平，是评估长期血糖控制的“金标准”。监测频率：初始治疗每3个月检测1次，血糖达标后每6个月检测1次；治疗方案调整期间需缩短至1-2个月。注意事项：HbA1c受贫血、血红蛋白病等因素影响，此时需结合果糖胺（反映近2-3周平均血糖）或CGM结果评估血糖控制。剂量调整的循证策略口服降糖药的剂量调整-二甲双胍：起始剂量500mg/d，餐中服用，1周后若无胃肠道反应可增至1000mg/d，最大剂量2550mg/d（分2-3次服用）；-磺脲类：格列美脲起始剂量1-2mg/d，早餐前顿服，根据空腹血糖（目标4.4-7.0mmol/L）每周调整1次，每次增1-2mg，最大剂量6mg/d；-SGLT-2抑制剂：达格列净起始剂量10mg/d，晨起顿服，若血糖不达标可增至10mg/d（部分患者可耐受20mg/d，但需注意不良反应）；-GLP-1受体激动剂：司美格鲁肽起始剂量0.25mg/周，4周后增至0.5mg/周，若血糖仍不达标可增至1.0mg/周（最大剂量1.5mg/周）。剂量调整的循证策略胰岛素的剂量调整-基础胰岛素（如甘精胰岛素）：起始剂量0.1-0.2U/kg/d，空腹血糖目标4.4-7.0mmol/L，根据空腹血糖调整：若空腹＞7.0mmol/L，增加2-4U/次；若＜3.9mmol/L，减少2-4U/次，调整频率为每3-5天1次；-餐时胰岛素（如门冬胰岛素）：起始剂量0.1-0.2U/kg/餐，餐后2h血糖目标＜10.0mmol/L，根据餐后2h血糖调整：若＞10.0mmol/L，增加1-2U/餐；若＜3.9mmol/L，减少1-2U/餐；-联合治疗：如二甲双胍+基础胰岛素，若餐后血糖仍高（＞13.9mmol/L），可在三餐前加用餐时胰岛素，起始剂量0.1U/kg/餐，根据餐后血糖调整。剂量调整的循证策略特殊情况的剂量调整-低血糖：若发生轻度低血糖（血糖＜3.9mmol/L，但神志清楚），立即口服15-20g碳水化合物（如糖果、果汁），15分钟后复测血糖；若重度低血糖（神志不清），需静脉推注50%葡萄糖40mL，并给予10%葡萄糖500mL静滴维持；同时分析原因（药物过量、进食延迟、运动过量等），调整胰岛素或促泌剂剂量；-应激状态（如感染、手术、创伤）：此时胰岛素抵抗增加，需增加胰岛素剂量（常规剂量的1/3-1/2），待应激解除后逐渐减量；-肾功能不全：eGFR＜60mL/min/1.73m²时，二甲双胍减量（eGFR30-45mL/min时，最大剂量1000mg/d；eGFR＜30mL/min时禁用）；胰岛素需减量（避免蓄积），优先选用经肾脏排泄少的胰岛素类似物（如门冬、赖脯）。05特殊人群的个体化用药：兼顾安全与疗效的特殊考量特殊人群的个体化用药：兼顾安全与疗效的特殊考量糖尿病患者在年龄、生理状态及合并疾病方面存在显著差异，特殊人群的用药需更加精细，在疗效与安全性之间寻找最佳平衡点。老年糖尿病患者生理特点与用药原则老年患者常合并多器官功能减退（肝、肾、心）、多病共存（高血压、CKD、冠心病）、认知功能下降及低血糖风险高，用药需遵循“安全、简便、低血糖风险小”的原则，HbA1c目标可适当放宽（＜7.0%-8.0%），避免因过度降糖导致严重低血糖。老年糖尿病患者药物选择与调整-首选药物：DPP-4抑制剂（如西格列汀、利格列汀，低血糖风险小，肾功能不全时无需调整）、SGLT-2抑制剂（如达格列净，心肾获益，eGFR≥20mL/min时可使用，需注意脱水风险）、GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽，减重效果好，但需注意胃肠道反应）；-慎用药物：磺脲类（格列本脲、格列齐特，低血糖风险高）、格列奈类（瑞格列奈，半衰期短，但需规律进餐）、TZDs（吡格列酮，水钠潴留风险）；-胰岛素使用：若需胰岛素，优先选用基础胰岛素（甘精胰岛素、地特胰岛素）或预混胰岛素（门冬胰岛素30），每日1-2次注射，避免使用中效胰岛素NPH（易引起夜间低血糖），剂量需“小剂量起始，缓慢加量”。妊娠期与哺乳期糖尿病患者妊娠期糖尿病（GDM）与糖尿病合并妊娠妊娠期血糖控制目标更严格：空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后1h＜7.8mmol/L，餐后2h＜6.7mmol/L，HbA1c＜6.0%（避免胎儿畸形及巨大儿）。药物选择：-一线药物：胰岛素（人胰岛素，不通过胎盘，对胎儿无致畸性）；-二线药物：胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素，速效，控制餐后血糖；甘精胰岛素、地特胰岛素，长效，控制空腹血糖，均未发现致畸风险）；-禁忌药物：口服降糖药（二甲双胍、SGLT-2抑制剂等可通过胎盘，可能影响胎儿发育；格列本脲可透过胎盘，导致胎儿低血糖）。用药方案：以基础+餐时胰岛素为主，根据血糖监测结果调整剂量（如妊娠中晚期胰岛素抵抗增加，需1.5-2倍增加剂量）。妊娠期与哺乳期糖尿病患者哺乳期糖尿病患者原则：优先选择胰岛素（哺乳期使用胰岛素对婴儿无影响），若血糖控制良好，可谨慎使用二甲双胍（少量进入乳汁，但未发现对婴儿的不良影响）；禁用SGLT-2抑制剂（可进入乳汁，影响婴儿水电解质平衡）、GLP-1受体激动剂（缺乏哺乳期安全性数据）。儿童与青少年糖尿病患者1型糖尿病（T1D）治疗核心：胰岛素替代治疗，模拟生理性胰岛素分泌模式。胰岛素方案：-多次皮下注射（MDI）：基础胰岛素（甘精胰岛素、地特胰岛素）+餐时胰岛素（门冬胰岛素、赖脯胰岛素），每日3-4次注射；-胰岛素泵（CSII）：持续皮下输注基础胰岛素，餐时大剂量，更精确控制血糖，减少血糖波动；-剂量计算：总剂量0.5-1.0U/kg/d，基础剂量占40%-50%，餐时剂量按1:3分配至三餐（需根据生长发育、饮食、运动调整）。注意事项：需加强家长及患儿教育，掌握胰岛素注射技术、低血糖处理方法；定期监测血糖（SGBM每日4-6次，HbA1c每3个月1次）。儿童与青少年糖尿病患者2型糖尿病（T2D）儿童T2D发病率逐年上升，与肥胖、生活方式密切相关。治疗策略：-生活方式干预：饮食控制（减少高糖、高脂食物，增加膳食纤维）、运动（每日≥60分钟中等强度运动）；-药物选择：首选二甲双胍（适用于≥10岁、HbA1c≥7.5%的儿童），若血糖不达标可联用胰岛素；GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽）在12岁以上儿童中可用于合并肥胖的T2D患者；-注意事项：需关注儿童生长发育（胰岛素可能促进体重增加，需权衡利弊）、心理行为问题（长期治疗易产生抵触情绪，需心理干预）。肝肾功能不全患者肝功能不全原则：避免使用肝毒性药物，选择主要经肝脏代谢或无肝脏代谢负担的药物。药物选择：-eGFR正常，ALT＞3倍正常上限：暂停口服降糖药（二甲双胍、TZDs、磺脲类可能加重肝损伤），使用胰岛素；-ALT＜3倍正常上限：可使用DPP-4抑制剂（西格列汀、利格列汀）、SGLT-2抑制剂（达格列净），需密切监测肝功能；-禁忌：严重肝功能不全（Child-PughC级）避免使用所有口服降糖药，仅用胰岛素。肝肾功能不全患者肾功能不全（CKD）原则：根据eGFR水平调整药物剂量，避免使用经肾脏排泄蓄积的药物。药物选择与调整（基于eGFR）：-eGFR≥60mL/min/1.73m²：所有降糖药均可使用，无需调整剂量；-eGFR30-59mL/min/1.73m²：二甲双胍减量（最大剂量1000mg/d），禁用格列本脲、格列齐特（长效，易蓄积）；DPP-4抑制剂中，西格列汀、沙格列汀减量，利格列汀、阿格列汀无需调整；SGLT-2抑制剂中，达格列净、恩格列净减量，卡格列净禁用；-eGFR＜30mL/min/1.73m²：二甲双胍禁用；DPP-4抑制剂仅利格列汀可正常使用；胰岛素需减量（避免蓄积），优先选用经肾脏排泄少的类似物（门冬、赖脯）。06患者教育与依从性管理：个体化方案落地的“最后一公里”患者教育与依从性管理：个体化方案落地的“最后一公里”再精准的个体化用药方案，若患者不能正确理解、严格执行，也难以达到预期效果。患者教育与依从性管理是糖尿病综合管理的重要组成部分，需贯穿疾病全程，通过多学科协作，提升患者的自我管理能力。糖尿病教育的核心内容疾病认知教育帮助患者理解糖尿病是一种慢性终身性疾病，目前无法根治，但通过科学治疗可有效控制，减少并发症；明确“五驾马车”（饮食、运动、药物、监测、教育）的综合管理理念，纠正“无自觉症状无需治疗”“血糖降得越低越好”等错误认知。例如，我曾接诊一位李大爷，确诊糖尿病后因无不适症状拒绝服药，直到出现视物模糊才就诊，此时已出现糖尿病视网膜病变——这一案例让我深刻认识到，疾病认知教育是治疗的前提。糖尿病教育的核心内容药物知识与用药指导详细讲解药物的作用机制、服用方法（如二甲双胍餐中服用、α-糖苷酶抑制剂嚼服）、常见不良反应及处理（如SGLT-2抑制剂生殖系统感染的处理、GLP-1受体激动剂胃肠道反应的应对）；指导患者掌握胰岛素注射技术（注射部位、针头更换、剂量计算），使用注射笔或胰岛素泵的患者需进行实操培训。例如，一位年轻T1D患者使用胰岛素泵后出现局部红肿，通过指导其更换注射部位（从腹部轮换至大腿）并消毒，症状很快缓解。糖尿病教育的核心内容低血糖防治教育定义：血糖＜3.9mmol/L，伴心慌、出汗、手抖、头晕等症状，严重者可昏迷。诱因：胰岛素/促泌剂过量、进食延迟或不足、运动过量、饮酒等。处理：立即口服15-20g碳水化合物（如3-4颗葡萄糖片、半杯果汁），15分钟后复测血糖，若仍低或症状未缓解，重复上述步骤；若意识不清，立即送医静脉推注葡萄糖。预防：规律进餐，运动前适当进食，避免空腹饮酒，随身携带糖果、糖尿病识别卡。提升患者依从性的策略建立良好的医患沟通