糖尿病药物新进展药师教育

糖尿病药物新进展药师教育演讲人2026-01-07

新型降糖药物的研发进展：从血糖控制到器官保护01特殊人群用药考量：从“标准治疗”到“量身定制”02循证医学证据的更新：为临床决策提供坚实依据03未来展望：新技术与新理念推动糖尿病药学服务升级04目录

糖尿病药物新进展药师教育作为临床一线的药学工作者，我深刻体会到糖尿病管理对药师专业素养的持续挑战。近年来，随着对糖尿病病理机制的深入探索和制药技术的飞速发展，新型降糖药物不断涌现，不仅为患者提供了更多治疗选择，也对药师的知识更新、用药指导能力提出了更高要求。本文将从新型降糖药物的研发进展、循证医学证据的更新、特殊人群用药考量、药师在药物管理中的实践策略及未来展望五个维度，系统梳理糖尿病药物领域的最新动态，旨在为同行提供一份兼具专业深度与临床实用性的教育参考。01ONE新型降糖药物的研发进展：从血糖控制到器官保护

新型降糖药物的研发进展：从血糖控制到器官保护（一）GLP-1受体激动剂的迭代升级：长效化、口服化与多靶点探索胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂通过促进葡萄糖依赖的胰岛素分泌、抑制胰高血糖素释放、延缓胃排空等多重机制降糖，已成为2型糖尿病（T2DM）治疗的核心药物之一。近年来，该类药物的研发呈现三大趋势：1.长效化与周制剂研发：传统GLP-1受体激动剂多为每日或每周注射制剂，如司美格鲁肽（每周1次）、度拉糖肽（每周1次），其通过脂肪酸侧链修饰延长半衰期，显著提升患者依从性。2023年，新型周制剂司美格鲁肽2.0mg剂型在欧盟获批，用于血糖控制不佳的T2DM患者，研究显示其HbA1c降幅可达1.8%-2.3%，且体重减轻效果优于传统剂量。值得关注的是，新型聚乙二醇长效化技术（如口服司美格鲁肽）正进入临床后期，有望打破注射给药的局限。

新型降糖药物的研发进展：从血糖控制到器官保护2.口服制剂的突破：口服司美格鲁肽通过吸收增强剂SNAC（N-[8-(2-羟基苯甲酰基)苯甲酰基]-L-丝氨酸）实现胃部吸收，2022年获FDA批准用于T2DM治疗，其疗效与注射制剂相当，为惧针患者提供了新选择。此外，口服GLP-1受体激动剂如Orforglipron（每周1次口服）已进入Ⅲ期临床，HbA1c降幅达1.6%-2.0%，且心血管获益数据值得关注。3.多靶点激动剂的探索：GLP-1/GIP双受体激动剂如替尔泊肽（Tirzepatide）通过双重激活GLP-1和GIP受体，展现superior降糖和减重效果。SURPASS-3研究显示，替尔泊肽15mg组HbA1c降幅达2.6%，体重减轻15.7kg，其疗效优于甘精胰岛素和司美格鲁肽。目前，GLP-1/GCGR（胰高血糖素受体）三重激动剂如Retatrutide正处于Ⅰ期临床，初步数据显示HbA1c降幅达3.1%，体重减轻24%，有望成为未来“代谢性疾病治疗的重磅武器”。

SGLT-2抑制剂的拓展应用：从降糖到心肾“全程保护”钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂通过抑制肾脏近曲小管葡萄糖重吸收，促进尿糖排泄降糖。近年来，其“超越降糖”的心肾保护作用成为研究热点，适应症已从T2DM扩展至心力衰竭（HF）、慢性肾脏病（CKD）甚至慢性肾病患者。1.心血管获益的循证强化：EMPA-REGOUTCOME研究证实，恩格列净可降低T2DM患者心血管死亡风险38%；DECLARE-TIMI58研究显示，达格列净使心血管死亡或心衰住院风险降低17%。2023年，DECLARE研究的长期随访数据（中位随访6.3年）进一步表明，达格列净的心血管保护作用可持续存在，且对合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管高风险患者获益更显著。

SGLT-2抑制剂的拓展应用：从降糖到心肾“全程保护”2.肾脏保护机制的深入解析：SGLT-2抑制剂通过降低肾小球高滤过、减轻肾小管负担、抑制炎症纤维化等途径延缓CKD进展。DAPA-CKD研究显示，达格列净使CKD患者（无论是否合并糖尿病）肾功能恶化或死亡风险降低44%，这一结果推动了其适应症扩展至非糖尿病CKD患者。2023年，EMPA-KIDNEY研究证实，恩格列净在广泛CKD患者（包括eGFR20-45mL/min/1.73m²）中同样有效，为晚期肾病患者提供了新的治疗希望。3.新型SGLT-2抑制剂的研发：目前，新一代SGLT-2抑制剂如索格列净（Sotagliflozin，SGLT-1/2双重抑制剂）正在开发中，其通过抑制肠道SGLT-1延缓葡萄糖吸收，可能带来更强的降糖效果和更低的不良反应（如生殖系统感染）。但需注意，SCORED研究显示索格列净在T2DM合并CKD患者中可降低心血管死亡或心衰住院风险，但需警惕截肢风险增加的信号，其安全性仍需长期观察。

SGLT-2抑制剂的拓展应用：从降糖到心肾“全程保护”（三）新型胰岛素制剂与给药技术的优化：模拟生理分泌与智能化管理胰岛素治疗仍是1型糖尿病（T1DM）和部分T2DM患者的基石药物，近年来其研发聚焦于“更接近生理分泌模式”和“给药便捷性”。1.超速效与超长效胰岛素的迭代：超速效胰岛素类似物如谷赖胰岛素（Insulinglulisine）和门冬胰岛素（Insulinaspart）起效时间缩短至5-10分钟，更符合餐时血糖需求；新型超速效胰岛素复合制剂（如门冬胰岛素/德谷胰岛素混合制剂）可兼顾餐时和基础血糖，减少注射次数。超长效胰岛素如甘精胰岛素U300（半衰期约19小时）、地特胰岛素U200（半衰期约14小时）通过分子结构修饰降低血药浓度峰值，减少夜间低血糖风险。

SGLT-2抑制剂的拓展应用：从降糖到心肾“全程保护”2.吸入胰岛素与口服胰岛素的突破：吸入胰岛素如Afrezza（重组人胰岛素吸入剂）通过肺泡快速吸收，起效时间与超速效胰岛素相当，适用于餐时血糖控制；口服胰岛素如Oral-lyn（胰岛素口服喷雾）利用黏膜吸收技术，目前处于Ⅲ期临床。这些新型给药方式有望改善胰岛素治疗的依从性，但需关注肺部安全性（如吸入胰岛素）或胃肠道吸收稳定性（如口服胰岛素）。3.胰岛素泵与闭环系统的智能化发展：持续皮下胰岛素输注（CSII，即胰岛素泵）联合持续葡萄糖监测（CGM）的“人工胰腺”系统是T1DM管理的前沿方向。2023年，新一代闭环系统如Tandemt:slimX2Control-IQ®已获FDA批准，其通过算法预测血糖变化并自动调整胰岛素剂量，可将低血糖时间减少60%，TIR（时间在范围）提升至70%以上。对于基层医疗机构，智能胰岛素笔（如MyLink®）可通过蓝牙连接记录注射剂量和时间，帮助药师进行用药依从性管理。02ONE循证医学证据的更新：为临床决策提供坚实依据

循证医学证据的更新：为临床决策提供坚实依据（一）心血管结局试验（CVOT）的深远影响：安全性与获益性并重随着糖尿病治疗从“以降糖为中心”转向“以心血管和肾脏保护为中心”，CVOT结果成为药物选择的核心依据。2023年，最新CVOT数据进一步明确了新型降糖药物的心血管获益：1.GLP-1受体激动剂的ASCVD风险降低：LEADER研究（利拉鲁肽）显示，主要不良心血管事件（MACE）风险降低26%；REWIND研究（度拉糖肽）在老年糖尿病患者（≥50岁）中同样有效，MACE风险降低12%；SUSTAIN-6研究（司美格鲁肽）显示，MACE风险降低26%，且主要终点（心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中）获益显著。

循证医学证据的更新：为临床决策提供坚实依据2.SGLT-2抑制剂的心衰与肾脏获益：DAPA-HF研究（达格列净）在射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中（无论是否合并糖尿病）使心衰住院或心血管死亡风险降低25%；EMPEROR-Reduced研究（恩格列净）在HFrEF患者中显示类似获益；对合并ASCVD的T2DM患者，DECLARE研究（达格列净）和EMPA-REGOUTCOME研究（恩格列净）均证实其MACE风险降低。3.DPP-4抑制剂的“中性”心血管地位：尽管西格列汀、沙格列汀等DPP-4抑制剂在CVOT中显示MACE风险“非劣效于安慰剂”，但SAVOR-TIMI53研究显示沙格列汀增加心衰住院风险，因此，目前DPP-4抑制剂推荐用于不合并ASCVD或心肾高风险的T2DM患者。

循证医学证据的更新：为临床决策提供坚实依据（二）真实世界研究（RWS）补充临床试验的空白：关注长期用药与特殊人群临床试验严格纳入标准可能导致RWS结果与临床试验存在差异，近年来RWS为药物在真实世界中的安全性、有效性提供了重要补充：1.GLP-1受体激动剂在老年患者中的长期安全性：英国临床实践研究数据库（CPRD）显示，老年T2DM患者（≥65岁）使用GLP-1受体激动剂5年，胰腺炎风险与未使用者无显著差异，且低血糖风险低于胰岛素；但需关注胃肠道反应（如恶心、呕吐）在老年患者中可能导致脱水或电解质紊乱。2.SGLT-2抑制剂在肾功能不全患者中的剂量调整：RWS显示，达格列净在eGFR≥20mL/min/1.73m²的患者中仍可维持肾脏保护作用，但需根据说明书调整剂量（如eGFR<25mL/min时停用）；恩格列净在eGFR≥20mL/min/1.73m²患者中无需调整剂量，为晚期肾病患者提供了便利。

循证医学证据的更新：为临床决策提供坚实依据3.胰岛素类似物在妊娠期糖尿病（GDM）中的应用：RWS显示，超速效胰岛素类似物（如门冬胰岛素）与NPH胰岛素相比，可更好地控制餐后血糖，且母儿不良结局（如巨大儿、新生儿低血糖）发生率降低，因此，目前推荐GDM患者优先使用超速效胰岛素类似物控制餐后血糖。

个体化治疗证据的积累：基于生物标志物的精准用药糖尿病治疗的“一刀切”模式已无法满足临床需求，近年来基于生物标志物的个体化治疗证据逐渐积累：1.HbA1c目标值的分层管理：美国糖尿病协会（ADA）指南根据年龄、合并症、低血糖风险将HbA1c目标分为三类：一般成人<7%，老年或合并严重并发症<8%，新诊断、年轻、无并发症<6.5%。RWS显示，目标分层管理可减少严重低血糖风险30%，同时改善生活质量。2.炎症标志物指导药物选择：CANTOS研究证实，卡纳单抗（抗IL-1β单抗）在合并心肌梗死的T2DM患者中可降低心血管事件风险，且HbA1c降幅达0.7%；这提示“高炎症状态”糖尿病患者可能从GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂之外的抗炎治疗中获益。

个体化治疗证据的积累：基于生物标志物的精准用药3.遗传标志物与药物基因组学：SLC30A8基因多态性（锌转运体8）与磺脲类药物疗效相关，携带rs13266634等位基因的患者对磺脲类响应较差；KCNJ11基因突变（与ATP敏感性钾通道相关）可导致磺脲类失效，需改用胰岛素。这些遗传标志物为个体化用药提供了分子依据。03ONE特殊人群用药考量：从“标准治疗”到“量身定制”

老年糖尿病患者：平衡疗效与安全，关注功能状态老年糖尿病患者常合并多重并发症、肝肾功能减退、多重用药，治疗需以“预防低血糖、保护心肾功能、维持生活质量”为核心：1.药物选择优先级：首选GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、司美格鲁肽，低血糖风险低，兼具心肾保护）、SGLT-2抑制剂（如达格列净、恩格列净，心肾获益明确）；次选DPP-4抑制剂（如西格列汀，口服方便，低血糖风险低）；慎用磺脲类（格列本脲、格列齐特，高低血糖风险）、噻唑烷二酮类（吡格列酮，水钠潴留风险）。2.剂量调整与监测：老年患者肾功能（eGFR）需定期评估（每6-12个月），根据eGFR调整药物剂量（如利格列汀在eGFR<30mL/min时减量至5mg）；监测血压、体重、足部，预防跌倒和感染。

老年糖尿病患者：平衡疗效与安全，关注功能状态3.功能状态评估：采用ADL（日常生活活动能力）、IADL（工具性日常生活活动能力）量表评估患者自理能力，对重度功能依赖者，简化用药方案（如复方制剂、周制剂），减少给药次数。

肝肾功能不全患者：关注药物代谢与蓄积风险肝肾功能不全患者药物清除率下降，易发生药物蓄积，需根据药代动力学调整剂量：1.肝功能不全：主要经肝脏代谢的药物（如瑞格列奈、那格列奈），在Child-PughB级以上患者中需减量或避免使用；GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽）、SGLT-2抑制剂（如达格列净）主要经肾脏排泄，肝功能不全者无需调整剂量，但需警惕肝功能异常患者胃肠道反应（如恶心）可能加重肝损伤。2.肾功能不全：-eGFR≥60mL/min/1.73m²：大多数降糖药无需调整剂量；-eGFR30-59mL/min/1.73m²：DPP-4抑制剂（如西格列汀减至50mg，沙格列汀减至2.5mg）、SGLT-2抑制剂（达格列净减至10mg，恩格列净减至10mg）；

肝肾功能不全患者：关注药物代谢与蓄积风险-eGFR<30mL/min/1.73m²：SGLT-2抑制剂（达格列净、恩格列净禁用），GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、度拉糖肽需停用），胰岛素需减量（避免低血糖）。3.药物相互作用：肾功能不全患者常合并高血压、冠心病，需注意药物相互作用（如西格列汀与地高辛合用可能增加地高辛血药浓度，需监测心电图）。

妊娠期与哺乳期糖尿病：安全性数据有限的谨慎选择妊娠期糖尿病（GDM）和糖尿病合并妊娠的治疗需兼顾母婴安全，首选胰岛素和二甲双胍（部分国家），其他药物需严格评估风险：1.妊娠期：胰岛素是唯一FDA妊娠期B类降糖药，可安全使用；二甲双胍在妊娠中晚期使用可减少母儿并发症，但需补充叶酸（预防神经管缺陷）；GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂缺乏足够妊娠期安全性数据，禁用；DPP-4抑制剂（如西格列汀）在动物实验中未见致畸性，但人类数据有限，不推荐首选。2.哺乳期：胰岛素、二甲双胍可进入乳汁，但剂量低，对婴儿影响小；格列本脲、瑞格列奈可能引起婴儿低血糖，哺乳期避免使用；GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽）分子量大，进入乳汁量少，但缺乏安全性数据，建议暂停哺乳。

儿童与青少年2型糖尿病：关注生长发育与长期依从性儿童T2DM发病率逐年上升，治疗需兼顾血糖控制、生长发育和心理健康：1.一线治疗：生活方式干预为基础，二甲双胍（≥10岁）是一线药物，起始剂量500mg/日，最大剂量2000mg/日，胃肠道反应明显者需分次服用；2.二线治疗：二甲双胍控制不佳者，可加用GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽，12岁以上，儿童剂量为成人剂量的60%-70%），其减重效果优于胰岛素；3.胰岛素治疗：合并DKA、HHS或eGFR<30mL/min/1.73m²患儿需使用胰岛素，优先选用超速效胰岛素（门冬胰岛素）联合长效胰岛素（甘精胰岛素U100）。四、药师在糖尿病药物管理中的实践策略：从“药品供应者”到“治疗管理者”

用药重整与药物相互作用管理：保障用药安全糖尿病患者常合并高血压、血脂异常、冠心病等，多重用药风险高，药师需重点进行用药重整：1.重复用药筛查：如同时使用二甲双胍和SGLT-2抑制剂时，需监测肾功能（两者均可能影响肾功能）；同时使用GLP-1受体激动剂和胰岛素时，需调整胰岛素剂量（避免低血糖）；2.药物相互作用评估：如CYP3A4抑制剂（如酮康唑）增加格列奈类药物血药浓度，需减量；SGLT-2抑制剂与袢利尿剂合用可能增加脱水风险，需监测血压和电解质；3.用药方案优化：对服用10种以上药物的患者，可采用“Beers标准”和“STOPP标准”评估潜在不适当用药，停用非必需药物（如长效苯二氮䓬类跌倒风险增加药物）。

用药依从性管理：从“被动发药”到“主动干预”依从性差是糖尿病血糖控制不佳的主要原因之一，药师可通过多种策略提升依从性：1.用药教育工具化：采用图文并茂的《糖尿病用药手册》、注射装置模型（如胰岛素笔、注射器演示视频）、手机APP（如“糖护士”记录血糖和用药时间），帮助患者理解药物作用、用法用量和不良反应处理；2.个体化干预方案：对老年患者，采用“721”教育法（7天随访，2次复诊，1次家庭访视）；对年轻患者，通过微信社群推送用药提醒、科普文章；对低识字患者，使用语音播放的用药指导；3.依从性评估与反馈：采用Morisky用药依从性量表（8条目）评估依从性，对依从性差的患者，分析原因（如忘记服药、担心不良反应），针对性干预（如分药盒、调整给药时间）。

药物不良反应监测与处理：构建“预警-干预-反馈”体系新型降糖药物不良反应谱与传统药物不同，药师需建立主动监测机制：1.GLP-1受体激动剂不良反应管理：胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻）多见于用药初期，建议从小剂量起始（如利拉鲁肽0.6mg/日，2周后增至1.8mg/日），餐前注射，避免高脂饮食；罕见胰腺炎，需监测血淀粉酶（若升高>3倍正常值，停药并排查）；2.SGLT-2抑制剂不良反应管理：生殖系统感染（外阴阴道炎、龟头炎）需保持局部卫生，症状严重者用抗真菌药物；酮症酸中毒（DKA）风险（尤其在1型糖尿病、手术、禁食状态下），需监测尿酮体，出现恶心、呕吐、腹痛等症状立即停药；3.胰岛素不良反应管理：低血糖是胰岛素最常见不良反应，需教会患者识别（心悸、出汗、饥饿感）和处理（15g碳水化合物，如半杯果汁，15分钟后复测血糖）；长期注射部位脂肪增生需轮换注射部位（腹部、大腿、上臂三角肌），避免同一部位重复注射。

多学科协作（MDT）模式的实践：整合资源优化全程管理糖尿病管理需内分泌科、药学、营养科、运动医学科等多学科协作，药师在其中扮演“协调者”角色：1.MDT门诊建设：每周固定时间开设糖尿病MDT门诊，药师参与制定个体化治疗方案（如合并CKD的T2DM患者，药师与肾内科医师共同选择SGLT-2抑制剂剂量）；2.患者全程管理：建立“住院-门诊-社区”转诊机制，药师在出院时提供用药清单、随访计划，社区药师定期随访血糖、肾功能、不良反应，形成“无缝隙”管理；3.医患沟通桥梁：向医师反馈患者用药问题（如GLP-1受体激动剂胃肠道反应影响生活质量，建议调整给药时间），向患者解释医师的治疗方案（如为何选择SGLT-2抑制剂而非DPP-4抑制剂），促进医患共同决策。04ONE未来展望：新技术与新理念推动糖尿病药学服务升级

人工智能（AI）在糖尿病药物管理中的应用AI技术可通过大数据分析、机器学习优化糖尿病治疗：1.智能处方审核系统：基于临床指南和患者数据（年龄、eGFR、合并症），自动识别不合理用药（如肾功能不全患者使用不经肾脏排泄的降糖药）；2.血糖预测模型：结合CGM数据、用药记录、饮食运动数据，预测未来24小时血糖趋势，提前调整胰岛素或口服药剂量，减少高血糖和低血糖事件；3.用药依从性A