妇产科病史采集临床思维

妇产科病史采集临床思维及常见病医嘱开立病史采集临床思维1)经量增多伴(或不伴)经期延长XX年。3)绝经XX年，少许阴道出血XX天。4)反复同房后少许阴道出血XX月。5)痛经XX年，进行性加剧xX月。6)突发左(或右)下腹痛XX小时。8)腹胀xx月。9)停经XX天，少许阴道流血XX天，下腹痛XX天。1)平时月经情况，量，周期，经期，末次月经。2)有无诱因。如服用抗凝药物或者其他活血作用的中成药，有无同3)经量增多，需要询问平时一个月经周期需要多少片卫生巾，现在需要多少片卫生巾，量多时几小时更换一片，是否湿透，估计经量为原来多少倍。有无血块。有无头晕、乏力、眼花等贫血症状。4)经期延长者，延长至几日干净。周期改变者，询问具体天数，若不规则，询问周期范围。5)异常阴道出血者。阴道流血量、性质、持续时间(一直持续还是 反复出血),是否有组织物排出。伴随症状，有无阴道分泌物异常(量及形状)、腹痛、骨痛(盆骨),有无发热、乏力、头晕、头痛、血尿1)有无诱因，如剧烈活动后、性交后、大便后等。2)腹痛部位、性质、程度，持续时间，疼痛的发展，有无进行性加痛，与排便的关系。伴随症状有无发热、乏力、头晕、头痛、心悸、恶心、呕吐、肛门坠胀感、尿频、尿急、尿痛等(其他系统引起腹痛3)对于痛经患者，还需询问是否需要服用止痛药，止痛药后能否缓解，有无侵犯肠管、输尿管、肺部等部位引起的症状。3、疑宫外孕者，除上述要点外，还要有意识询问有无性生活史，以4、盆腔包块或腹部包块者。包块位置，质地，大小，有无尿频尿急，便秘等压迫症状。有无腹痛、腹泻，阴道流血、排液，返酸、嗳气，5、就诊经过：性交后阴道出血者询问有无行宫颈细胞学检查及HPV检查，阴道镜检查及宫颈活检(疑宫颈病变)。绝经后阴道出血或月经异常或不规则阴道出血者要询问有无行妇科超声检查及有无诊刮。有无止血或其他处理，效果如何。腹部包块者有无查妇科B超，肿瘤 6、一般情况。个人史、家族史(特别是疑妇科肿瘤2)停经XX周，阴道流血XX小时。3)停经XX周，头晕、视物模糊XX天。2、何时验HCG阳性，早孕反应，早孕B超，有无纠正预产期。孕早期有无接触射线、毒物、猫狗等接触史。胎动情况。3、有无规律产检产检情况，有无异常发现，如前置胎盘，高血压，4、阴道流液(血)的诱因、量、性状(颜色，气味)。持续性还是反5、头晕或头痛部位、性质、程度、放射性、持续时间，有无加重或5、伴随症状：是否伴有下腹痛、恶心、呕 A.诊断要齐全，不要漏次要诊断(如贫血、休克、宫B.输卵管妊娠的鉴别诊断是重点临时医嘱血常规，尿常规，血型，交叉配血，生化，肝功，肝酶，凝血常规，艾滋梅毒，乙肝两对半，血HCG,通道，静脉补液(5%GS,林格氏液等);心电监护，术前备A.诊断要齐全，不要漏次要诊断梅毒，艾滋病，乙肝，丙肝，肿瘤标志物，经阴道彩超，食，血压监测或血糖监测(必要时)A肿瘤患者诊断要临床分期鉴别诊断，异常阴道流血鉴别诊断(子宫内膜息肉、子宫肌瘤、老年性阴道炎、子宫肉瘤、输卵管癌等)2)医嘱开立：临嘱：加行胃镜、肠镜，腹部CT(卵巢恶性肿瘤者),盆腔MRI平扫+增强，肿瘤标记物，外科B超。产科常见病病例分析及医嘱开立一、重度子痫前期：模糊，头晕，头痛伴恶心呕吐等血压1、按子痫前期(重度)常规护理4、左侧卧位5、低流量吸氧Tid7、避声光刺激(戴眼罩、避免噪音)血常规、血型、生化全套、凝血四项+D-二聚体、乙肝、丙肝、HIV、梅毒等2、清洁中段尿常规、24小时尿蛋白定量、尿蛋白/尿肌酐3、交叉配血4、肝胆脾胰双肾输尿管膀胱肾上腺胸腹水超声5、胎心监测7、超声心动图25%硫酸镁20mlivdrip(半小时入)25%硫酸镁30mlivdrip(1g/小时入)临嘱：常规抽血，心电图，产科B超，胎心监护，长嘱：注意阴道流液，自数胎动，警惕脐带脱垂2、鉴别诊断胎盘早剥，子宫破裂，前置血管破等长嘱：注