急诊科常见病快速诊疗流程指南

急诊科常见病快速诊疗流程指南急诊科是急危重症患者的“生命前哨”，快速、精准的诊疗决策直接决定预后。本文结合临床实践与循证医学证据，梳理急诊科常见急症的诊疗路径，为一线医护提供实用参考。一、急性胸痛：高危优先，分层处置胸痛是急诊科最常见主诉之一，需10分钟内完成高危筛查，区分心源性、大血管、肺血管及气胸等致命性病因。（一）快速识别与风险分层1.高危胸痛（需立即干预）急性冠脉综合征（ACS）：压榨性胸痛伴大汗、放射痛（肩背/下颌），既往冠心病史。主动脉夹层：撕裂样剧痛，双侧血压差>20mmHg，伴马方综合征或高血压病史。肺栓塞：突发呼吸困难、胸痛，D-二聚体升高（除外高龄/感染等干扰因素）。张力性气胸：单侧胸痛、进行性呼吸困难，气管偏移、叩诊鼓音。2.中低危胸痛（需排除高危后处理）如胸膜炎（胸痛伴发热、胸膜摩擦音）、胃食管反流（反酸伴胸骨后烧灼感）等，需结合病史与辅助检查排除致命性病因。（二）诊疗流程与处理1.辅助检查启动：10分钟内完成心电图（ECG）（识别STEMI或新发ST-T改变）、心肌损伤标志物（cTnI/cTnT）（3小时后复查）。疑诊夹层/肺栓塞：完善D-二聚体（阴性基本排除）、床旁超声（气胸、心包积液），必要时CTA/MRI。2.针对性处理：ACS：吸氧、心电监护，阿司匹林300mg嚼服，硝酸甘油（血压≥90/60mmHg时），启动PCI或抗凝（NSTEMI）。主动脉夹层：硝普钠+β受体阻滞剂控制血压（收缩压____mmHg），联系血管外科急诊手术/介入。肺栓塞：高危者（休克/低血压）溶栓（rt-PA），中低危者抗凝（低分子肝素），呼吸支持。张力性气胸：紧急胸腔穿刺（锁骨中线第2肋间），后续闭式引流。二、急性腹痛：内外区分，精准干预腹痛病因复杂，需30分钟内完成外科急腹症筛查，避免延误手术时机。（一）急腹症分类与识别1.外科急腹症（需急诊手术）急性阑尾炎：转移性右下腹痛，麦氏点压痛反跳痛。消化道穿孔：突发剧烈腹痛，板状腹，立位腹平片见膈下游离气体。胆道梗阻：右上腹绞痛，Murphy征阳性，伴黄疸、淀粉酶升高（胆源性胰腺炎）。2.内科急腹症（保守/对症治疗）如急性胃肠炎（腹痛伴腹泻、发热）、糖尿病酮症酸中毒（腹痛伴血糖异常、酮体阳性）等，无/轻腹膜刺激征。（二）诊疗流程与处理1.辅助检查：血常规（感染/失血）、淀粉酶（胰腺炎）、血糖（糖尿病急症）。腹部超声（胆道/泌尿系结石）、CT（穿孔、肠梗阻、胰腺炎）。2.处理原则：外科急症：禁食水、胃肠减压，抗感染（如头孢+甲硝唑），紧急手术评估（阑尾切除、穿孔修补）。内科急症：胰腺炎予抑酸（PPI）、抑酶（生长抑素）、补液；胃肠炎予抗感染、补液；糖尿病酮症酸中毒予小剂量胰岛素+补液。三、急性脑卒中：时间就是大脑，快速溶栓脑卒中黄金救治时间为4.5小时（缺血性），需通过FAST原则快速识别。（一）快速识别（FAST法）Face：面部不对称，口角歪斜。Arm：一侧肢体无力，抬臂困难。Speech：言语含糊、理解障碍。Time：记录发病时间，启动绿色通道。（二）诊疗流程与处理1.急诊评估：吸氧、心电监护，测血糖（排除低血糖）。1小时内完成头颅CT（排除脑出血）、NIHSS评分（评估卒中严重程度）。2.溶栓/取栓决策：缺血性卒中：发病4.5小时内予rt-PA静脉溶栓；大血管闭塞者（如颈内动脉）6-24小时内评估机械取栓。出血性卒中：控制血压（收缩压≤140mmHg），甘露醇降颅压，神经外科会诊（如血肿清除）。四、急性呼吸窘迫：氧合优先，病因导向呼吸困难需5分钟内评估氧合，区分肺源性（肺炎、肺水肿）与非肺源性（气胸、中毒）病因。（一）病因识别与评估肺源性：重症肺炎（高热、咳脓痰、氧合差）、急性肺水肿（端坐呼吸、粉红色泡沫痰）、肺栓塞（胸痛+低氧）。非肺源性：气胸（单侧胸痛、叩诊鼓音）、有机磷中毒（流涎、肌颤、瞳孔缩小）、肌无力危象（呼吸肌麻痹、既往肌无力史）。（二）诊疗流程与处理1.氧合支持：鼻导管→面罩→高流量氧疗→无创通气→有创通气（根据SpO₂/PaO₂调整）。2.病因处理：肺炎：广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星），留取痰培养。肺水肿：心源性予利尿剂（呋塞米）、扩血管（硝普钠）；非心源性（ARDS）予小潮气量机械通气（潮气量6-8ml/kg）。气胸：胸腔闭式引流（伴呼吸困难/肺压缩>30%）。有机磷中毒：阿托品+氯解磷定，清水洗胃（服毒<6小时）。五、创伤性急症：CRASHPLAN，VIPCO处置创伤需1分钟内完成初级评估，遵循“先救命、后治伤”原则。（一）伤情评估（CRASHPLAN）C（心脏/大血管）：低血压、颈静脉怒张（心包填塞）、搏动性血肿（大血管损伤）。R（呼吸）：气道梗阻、连枷胸、气胸（呼吸窘迫、血氧低）。A（腹部）：压痛反跳痛（肝脾破裂）、肠鸣音消失（腹膜刺激征）。S（脊柱）：疼痛、畸形、感觉运动障碍（脊髓损伤）。H（头颅）：意识障碍、瞳孔不等大（颅内血肿）。（二）处理原则（VIPCO）1.V（Ventilation）：保持气道通畅，颌面伤/昏迷者气管插管。2.I（Infusion）：建立2条静脉通路，补液抗休克（林格液/红细胞悬液）。3.P（Pulsation）：控制出血（加压包扎、止血带、介入栓塞）。4.C（Controlbleeding）：同P，强调活动性出血控制。5.O（Operation）：紧急手术评估（如肝脾破裂修补、颅内血肿清除）。六、急性中毒：清除毒物，特效解毒中毒需5分钟内识别毒物类型，实施“清除-解毒-支持”三步法。（一）毒物识别与评估药物中毒：镇静催眠药（嗜睡、呼吸抑制）、降糖药（低血糖、昏迷）。化学品中毒：有机磷（流涎、肌颤、瞳孔缩小）、一氧化碳（樱桃红口唇、昏迷）。植物中毒：毒蕈（肝损伤、溶血）、曼陀罗（谵妄、瞳孔散大）。（二）诊疗流程与处理1.清除毒物：口服中毒：清醒者催吐，服毒<6小时予清水洗胃（腐蚀性毒物除外），活性炭吸附。皮肤/眼污染：大量清水冲洗（有机磷中毒用肥皂水，酸性毒物用碳酸氢钠）。2.特效解毒：有机磷：阿托品（对抗M样症状）+氯解磷定（复活胆碱酯酶）。阿片类：纳洛酮（呼吸抑制时）。氰化物：亚硝酸异戊酯+硫代硫酸钠（高铁血红蛋白形成+硫氰酸盐排泄）。3.支持治疗：补液、纠正电解质紊乱（如低钾/高钾）。呼吸支持（中毒性肺水肿、呼吸抑制时气管插管）。血液净化（重度中毒、毒物可透析者，如甲醇、乙二醇）。总结：急诊科诊疗的核心原则急诊科工作需遵循“先评估稳定性，再明确病因”的逻辑：1.生命体征优先：气道、呼吸、循环（ABC）不稳定时，立即启动心肺复苏、气管插管、抗休克等措施。2.高危因