糖尿病视网膜病变：从被动筛查到主动预防

糖尿病视网膜病变：从被动筛查到主动预防演讲人01糖尿病视网膜病变的现状与被动筛查的局限性02主动预防的理论基础——从病理机制到风险管控03主动预防的实践路径——构建“全周期、多维度”干预体系04未来展望与挑战：迈向“零可避免盲”的DR管理新时代05总结：从“被动应对”到“主动掌控”——DR预防的范式转变目录糖尿病视网膜病变：从被动筛查到主动预防作为一名长期从事眼科临床与研究的医生，我深刻体会到糖尿病视网膜病变（DiabeticRetinopathy,DR）对患者生活质量的毁灭性影响。据国际糖尿病联盟（IDF）数据，2021年全球糖尿病患者已达5.37亿，其中约1/3会并发DR，而约10%的患者面临威胁视力的糖尿病黄斑水肿（DiabeticMacularEdema,DME）。更令人痛心的是，在临床工作中，我们仍频繁遇到因“视力突然下降”才就诊的患者——此时DR往往已进展至中晚期，治疗难度陡增，甚至永久性视力丧失。这一现象背后，折射出当前DR管理模式的核心困境：过度依赖“被动筛查”，而忽视了“主动预防”的战略价值。本文将从DR的临床现状出发，剖析被动筛查的局限性，系统阐述主动预防的理论基础与实践路径，并展望未来发展方向，旨在推动DR管理从“亡羊补牢”向“未雨绸缪”的根本转变。01糖尿病视网膜病变的现状与被动筛查的局限性DR的临床特征与疾病负担DR是糖尿病最常见的微血管并发症之一，其病理本质是高血糖导致的视网膜微循环障碍。疾病进展通常经历非增殖期（NPDR）和增殖期（PDR），前者表现为微血管瘤、硬性渗出、棉絮斑等，后者则出现新生血管、玻璃体出血、牵拉性视网膜脱离等严重病变。同时，约20%-30%的糖尿病患者会合并DME，导致黄斑区水肿、增厚，是引起中心视力丧失的主要原因。DR的致盲性具有“隐匿性”与“不可逆性”双重特点：早期患者多无明显自觉症状，易被忽视；而一旦出现视力下降，往往提示视网膜已出现结构性损伤，即使治疗也难以完全恢复。据世界卫生组织（WHO）统计，DR是全球工作年龄人群首位致盲原因，其导致的视力丧失占全球盲因的4.8%。在我国，随着糖尿病患病率攀升（成人患病率约12.8%），DR患者已超3400万，且呈年轻化趋势——30岁以下糖尿病患者中DR患病率达10%-15%，给家庭与社会带来沉重经济负担。被动筛查的定义与实践模式当前DR的主流管理模式是“被动筛查”，即基于“出现症状后再干预”的逻辑，在患者因视力问题就诊时进行检查，或通过基层医疗机构、体检中心进行阶段性筛查。其核心特征包括：1.触发条件被动：以患者主诉（如视物模糊、黑影遮挡）或固定时间间隔（如每年1次）为筛查依据，而非根据个体风险动态调整；2.筛查环节孤立：多依赖眼科专科检查，与内分泌科的糖尿病管理衔接不足，缺乏“糖网一体化”管理；3.患者依从性差：早期DR无明显症状，患者对筛查重视不足，研究显示我国糖尿病患被动筛查的定义与实践模式者DR筛查率不足30%，且随访依从性低于50%。被动筛查的直接后果是“高漏诊率”与“高晚期就诊率”。一项针对我国三甲医院的研究显示，首次就诊的DR患者中，约35%已发展至PDR，28%合并DME——这些本可通过早期干预避免的严重病变，因被动筛查的滞后性而错失最佳治疗时机。被动筛查的深层困境被动筛查的局限性本质上是“以疾病为中心”而非“以患者为中心”的管理思维的体现，具体表现为三方面矛盾：被动筛查的深层困境疾病进展速度与筛查频率的矛盾DR的进展速度与血糖控制、病程长短等因素直接相关。血糖波动大的患者可能在1-2年内从NPDR进展至PDR，而传统“年度筛查”难以捕捉动态变化。例如，我们曾接诊1例2型糖尿病患者，糖化血红蛋白（HbA1c）从7.0%升至10.5%的6个月内，视网膜出现多处新生血管，但因“年度体检未到”而延误干预。被动筛查的深层困境医疗资源分布与筛查需求的矛盾我国优质眼科资源集中在大城市三甲医院，基层医疗机构缺乏眼底照相等筛查设备。而糖尿病患者基数庞大（我国约1.4亿），若仅依赖专科筛查，资源缺口巨大。数据显示，我国每百万人口眼底相机数量不足10台，远低于发达国家水平（>50台），导致偏远地区患者“筛查无门”。被动筛查的深层困境患者认知偏差与疾病风险的矛盾多数患者认为“糖尿病只要没症状就不用查”，对DR的“隐匿性”认知不足。我们曾在社区调查中发现，82%的糖尿病患者不知道DR是糖尿病并发症，65%认为“视力好就代表眼底没事”——这种认知偏差导致主动筛查意愿极低，进一步加剧了被动筛查的困境。02主动预防的理论基础——从病理机制到风险管控主动预防的理论基础——从病理机制到风险管控被动筛查的局限性提示我们：DR管理的核心矛盾在于“如何将干预节点前移至病理损伤发生之前”。主动预防（ActivePrevention）正是基于这一逻辑，通过识别风险因素、阻断病理进程、实现早期干预，从根本上降低DR的发生率与致盲风险。其理论基础建立在对DR病理机制的深入理解与可控风险因素的有效管控之上。DR的病理机制：主动预防的靶点识别DR的发病机制复杂，核心是“高血糖诱导的微血管损伤”，涉及多重病理生理通路，这些通路正是主动预防的干预靶点：DR的病理机制：主动预防的靶点识别微循环障碍与氧化应激长期高血糖导致线粒体电子传递链过度活跃，活性氧（ROS）大量生成，引发氧化应激。ROS可直接损伤血管内皮细胞，破坏血-视网膜屏障（BRB），导致血管渗漏（DME的关键机制），同时刺激血管内皮生长因子（VEGF）过度表达，促进新生血管形成——这是PDR的典型病理特征。DR的病理机制：主动预防的靶点识别炎症反应与细胞因子失衡高血糖激活视网膜小胶质细胞和周细胞，释放白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等促炎因子，引发慢性炎症反应。炎症因子进一步损伤血管内皮，抑制周细胞凋亡（周细胞是视网膜微血管的重要支撑细胞，其丢失是DR早期标志），导致微血管瘤形成和毛细血管闭塞。DR的病理机制：主动预防的靶点识别代谢紊乱与多元醇通路激活高血糖激活醛糖还原酶，将葡萄糖转化为山梨醇，后者在细胞内积聚导致渗透压升高、细胞水肿；同时，山梨醇消耗还原型辅酶Ⅱ（NADPH），削弱谷胱甘肽（GSH）等抗氧化物质的合成，加剧氧化应激。这一通路是早期DR的重要驱动因素，也是药物干预的潜在靶点。DR的病理机制：主动预防的靶点识别基因易感性与个体差异部分患者对DR具有遗传易感性，如ACE基因I/D多态性、VEGF基因多态性等，可影响血管对高血糖的损伤反应程度。例如，携带VEGF+405CC基因型的患者，DR进展风险增加2-3倍。这种个体差异提示主动预防需“因人而异”，而非“一刀切”。可控风险因素：主动预防的核心抓手尽管DR的发病机制复杂，但大量循证医学证据已明确，多种可控因素可显著影响其发生发展——这些因素是主动预防的核心干预目标：可控风险因素：主动预防的核心抓手血糖控制：DR预防的基石UKPDS研究证实，强化血糖控制可使2型糖尿病患者DR风险降低25%-34%，1型糖尿病患者降低76%。DCCT/EDIC研究进一步显示，早期严格控制血糖可带来“代谢记忆效应”（MetabolicMemory），即即使后续血糖控制不佳，DR风险仍显著低于未强化控制者。当前指南推荐，糖尿病患者HbA1c控制目标为<7.0%，对于年轻、无并发症患者可<6.5%，老年、有严重并发症患者可<8.0%。可控风险因素：主动预防的核心抓手血压管理：降低血管损伤风险高血压与糖尿病具有协同效应，可加速视网膜微血管病变。UKPDS研究显示，严格控制血压（目标<150/85mmHg）可使DR进展风险降低34%，视力丧失风险降低47。机制上，血压升高增加血管壁剪切力，加剧内皮损伤，同时促进BRB破坏。因此，糖尿病患者血压控制目标应更严格（<130/80mmHg），对于合并DME或蛋白尿患者，可考虑<120/75mmHg。可控风险因素：主动预防的核心抓手血脂调控：减少脂毒性损伤糖尿病患者常合并脂代谢异常，高胆固醇血症（尤其是LDL-C）可促进脂质在血管沉积，加重微循环障碍。FIELD研究显示，非诺贝特（过氧化物酶体增殖物激活受体α激动剂）可降低DR激光治疗风险约30%，其机制可能与降低甘油三酯、升高HDL-C及抗炎作用相关。当前推荐糖尿病患者LDL-C控制目标<2.6mmol/L，合并ASCVD者<1.8mmol/L。可控风险因素：主动预防的核心抓手生活方式干预：基础性预防措施吸烟是DR的独立危险因素，烟草中的尼古丁可收缩血管、升高氧化应激水平，使DR风险增加2-4倍；久坐、高糖高脂饮食则通过加重胰岛素抵抗间接促进DR进展。相反，规律运动（如每周150分钟中等强度有氧运动）、地中海饮食（富含ω-3脂肪酸、抗氧化物质）可改善胰岛素敏感性、降低炎症水平，显著延缓DR进展。不可控因素的评估与风险分层尽管不可控因素（如糖尿病病程、年龄、遗传背景）无法干预，但可通过风险评估模型预测个体DR发生风险，指导筛查频率与干预强度。例如：-病程：1型糖尿病发病5年后首次筛查，之后每年1次；2型糖尿病确诊时即需筛查，之后每年1次（若已存在DR，则缩短至3-6个月）；-血糖波动：血糖标准差（SDBG）>2.0mmol/L、餐后血糖波动幅度（MAGE）>3.9mmol/L的患者，即使HbA1c达标，DR进展风险仍增加40%；-合并症：合并糖尿病肾病（尤其是大量蛋白尿）的患者，DR风险增加2倍，需加强筛查。不可控因素的评估与风险分层基于这些因素，可建立“DR风险分层模型”（如英国国家健康与临床优化研究所[NICE]模型），将患者分为低、中、高风险，对应不同的筛查频率与干预策略，实现“精准预防”。03主动预防的实践路径——构建“全周期、多维度”干预体系主动预防的实践路径——构建“全周期、多维度”干预体系主动预防并非单一措施，而是涵盖“风险识别-早期干预-长期管理-动态监测”的全周期体系，需要多学科协作、医患协同与技术赋能，形成“预防-筛查-治疗”的闭环管理。早期识别与风险评估：构建“关口前移”的筛查网络主动预防的首要任务是“早发现”，这需要打破“以症状为导向”的传统筛查模式，建立“覆盖全人群、风险分层、动态监测”的筛查网络：早期识别与风险评估：构建“关口前移”的筛查网络高危人群的“全覆盖”筛查将所有糖尿病患者（无论有无症状）纳入DR筛查范围，在糖尿病确诊时即进行首次眼底检查。对于基层医疗机构，可通过“医联体”模式实现分级筛查：由基层医生使用免散瞳眼底相机进行初步筛查，图像上传至区域影像中心，由眼科医师远程诊断；对于疑似中重度DR或DME患者，通过绿色通道转诊至上级医院。例如，浙江省某县域医共体通过这一模式，使糖尿病患者DR筛查率从18%提升至72%，早期DR检出率提高60%。早期识别与风险评估：构建“关口前移”的筛查网络个体化的筛查频率调整基于风险分层模型动态调整筛查频率：低风险患者（病程短、HbA1c<7.0%、无高血压）每2年筛查1次；中风险患者（病程5-10年、HbA1c7.0%-8.0%、合并轻度高血压）每年1次；高风险患者（病程>10年、HbA1c>8.0%、合并高血压/肾病）每3-6个月1次。这种“按需筛查”模式可避免过度筛查，同时确保高风险患者不被遗漏。早期识别与风险评估：构建“关口前移”的筛查网络新型筛查技术的临床应用传统眼底检查（直接检眼镜、眼底荧光造影）依赖专业医师，存在主观性强、有创等缺点。新型技术可提升筛查效率与准确性：-免散瞳眼底照相：操作简便、无需散瞳，适合基层大规模筛查，诊断DR的敏感度>90%，特异度>85%；-光学相干断层扫描（OCT）：可量化黄斑水肿厚度，诊断DME的敏感度>95%，尤其适用于早期无症状DME的检测；-人工智能（AI）辅助诊断：通过深度学习算法分析眼底图像，诊断DR的准确率达95%以上，可24小时批量阅片，解决基层医师不足的问题。例如，我国自主研发的“糖网AI筛查系统”已在多个社区医院应用，筛查效率提升5倍，漏诊率<3%。多学科协作：打造“糖网一体化”管理团队DR是糖尿病的全身性并发症，其管理不能仅依赖眼科，需建立内分泌科、眼科、肾内科、血管外科等多学科协作（MDT）团队，实现“一个患者、一个团队、全程管理”：多学科协作：打造“糖网一体化”管理团队内分泌科与眼科的“无缝衔接”-转诊标准明确化：内分泌科医师负责血糖、血压、血脂等代谢指标控制，当出现以下情况时及时转诊眼科：眼底检查发现中度以上NPDR、任何程度的PDR、DME或视网膜出血/渗出；-随访信息共享化：通过电子病历系统建立DR患者数据库，实现眼科与内分泌科检查结果、治疗方案的实时共享，避免“重复检查”与“治疗冲突”。例如，对于抗VEGF治疗的DME患者，内分泌科需同步调整降糖药物，避免血糖波动加重黄斑水肿。多学科协作：打造“糖网一体化”管理团队家庭医生的“网格化管理”基层家庭医生是主动预防的“第一道防线”，负责：-患者健康教育：讲解DR风险、筛查重要性及自我监测方法（如Amsler表检查视物变形）；-代谢指标监测：定期测量HbA1c、血压、血脂，及时转诊至上级医院调整治疗方案；-筛查组织协调：通过家庭医生签约服务，预约患者进行年度眼底检查，并追踪随访结果。02010304多学科协作：打造“糖网一体化”管理团队患者教育：提升“自我管理”能力主动预防的核心是“患者参与”，需通过分层教育提升其健康素养：-新诊断患者：重点讲解“糖尿病可致盲”，强调首次眼底检查的必要性；-早期DR患者：教育“早期治疗可保视力”，提高治疗依从性；-高风险患者：指导自我监测（如每日观察视物有无黑影、变形），出现异常及时就诊。教育形式可采用“线上课程+线下讲座+患教会”，结合患者年龄与文化程度，用通俗易懂的语言解释专业概念（如“微血管瘤就像血管上的小鼓包，血糖控制不好会越来越多”）。综合干预策略：从“单一控制”到“多靶点阻断”主动预防的干预措施需覆盖“代谢控制-药物治疗-生活方式”三大维度，形成多靶点协同阻断效应：综合干预策略：从“单一控制”到“多靶点阻断”代谢控制的“精细化”管理-血糖控制：根据患者个体情况选择降糖药物，优先选择有DR获益证据的药物：-SGLT2抑制剂：恩格列净、达格列净等可通过降低肾小管葡萄糖重吸收、改善肾脏血流，降低DME风险约30%；-GLP-1受体激动剂：利拉鲁肽、司美格鲁肽等可减少体重、改善胰岛素抵抗，延缓DR进展约20%；-胰岛素：对于1型糖尿病或2型糖尿病胰岛功能严重衰退者，需采用“基础+餐时”胰岛素方案，避免餐后高血糖。-血压与血脂控制：首选ACEI/ARB类降压药（如依那普利、缬沙坦），其可通过阻断血管紧张素Ⅱ，降低BRB破坏风险；他汀类药物（如阿托伐他钙）需长期服用，即使LDL-C达标也建议维持原剂量。综合干预策略：从“单一控制”到“多靶点阻断”药物的“主动干预”与“辅助治疗”对于已出现早期DR（如轻度NPDR）的患者，即使无症状，也可考虑药物干预延缓进展：-改善微循环药物：羟苯磺酸钙（如多贝斯）可抑制血管通透性、降低血液黏稠度，延缓DR进展，尤其适用于合并高黏血症的患者；-抗VEGF药物：传统上用于治疗PDR和DME，近年研究显示，早期（轻度NPDR）玻璃体内注射抗VEGF药物（如雷珠单抗）可降低50%的DR进展风险，但需权衡治疗成本与获益；-抗炎药物：如秋水仙碱（抑制微管蛋白聚合，减少炎症细胞浸润），在临床试验中显示可降低DME患者黄斑水肿厚度，但仍需更多证据支持。综合干预策略：从“单一控制”到“多靶点阻断”生活方式的“全程干预”-运动处方：根据患者心肺功能制定个体化方案，如快走、游泳等有氧运动（每周150分钟），联合抗阻训练（每周2-3次），避免剧烈运动导致眼底出血；-饮食管理：采用“糖尿病饮食”原则，控制总热量，增加膳食纤维（如全谷物、蔬菜），限制精制糖与饱和脂肪酸摄入；对于DME患者，需限制钠摄入（<5g/天），减轻黄斑水肿；-戒烟限酒：严格戒烟，每日酒精摄入量男性<25g、女性<15g（酒精相当于啤酒750ml、葡萄酒250ml或白酒75ml）。新技术赋能：推动主动预防的智能化与个性化随着科技进步，新技术正在重塑DR主动预防的模式，使其更高效、精准与便捷：新技术赋能：推动主动预防的智能化与个性化远程眼科筛查系统通过移动医疗设备（如便携式眼底相机、OCT）与5G技术，实现“基层检查-云端诊断-远程指导”的闭环。例如，我国“光明工程”项目已在西藏、青海等偏远地区部署远程筛查系统，当地牧民通过村医拍照，30分钟即可获得北京三甲医院的诊断报告，极大提升了筛查可及性。新技术赋能：推动主动预防的智能化与个性化连续血糖监测（CGM）与动态血压监测（ABPM）传统血糖监测（指尖血糖）仅能反映瞬时血糖水平，而CGM可实时监测血糖波动，为调整降糖方案提供依据；ABPM则可识别夜间高血压（糖尿病患者常见），避免诊室血压测量的遗漏。研究显示，使用CGM的患者HbA1c平均降低0.5%-1.0%，DR进展风险降低25%。新技术赋能：推动主动预防的智能化与个性化基因检测与个体化预防随着基因测序成本下降，通过检测DR易感基因（如VEGF、ACE、醛糖还原酶基因），可识别“遗传高风险人群”，提前启动强化干预。例如，对于携带VEGF+405CC基因型的患者，即使HbA1c<7.0%，也建议每年筛查2次眼底，并优先使用SGLT2抑制剂。未来，基于“基因-代谢-临床”数据的个体化预防模型将进一步提升干预精准度。04未来展望与挑战：迈向“零可避免盲”的DR管理新时代未来展望与挑战：迈向“零可避免盲”的DR管理新时代主动预防理念的提出与实践，为DR管理带来了革命性变化，但实现“零可避免盲”的目标仍面临诸多挑战，需要政策支持、技术创新与全民参与的协同努力。当前面临的主要挑战医疗资源分配不均我国基层医疗机构眼底筛查设备不足、专业人才匮乏，偏远地区患者难以获得早期筛查。尽管远程技术可部分缓解这一问题，但网络稳定性、设备维护、医师培训等仍需大量投入。当前面临的主要挑战患者长期依从性差DR预防需终身坚持代谢控制，但多数患者因“无症状”而放松警惕。研究显示，仅40%的糖尿病患者能坚持每年筛查，50%的患者未遵医嘱用药，依从性差是主动预防的最大障碍之一。当前面临的主要挑战经济成本与获益平衡新型筛查技术（如AI、OCT）与药物（如抗VEGF、SGLT2抑制剂）虽效果显著，但价格较高，部分患者难以承担。尤其对于基层低收入群体，如何降低预防成本是亟待解决的问题。当前面临的主要挑战多学科协作机制不完善当前DR管理仍存在“内分泌科管血糖、眼科管眼底”的割裂状态，缺乏标准化的转诊流程与信息共享平台，导致重复检查、治疗延误等问题。未来发展方向政策支持与资源下沉政府需加大对基层医疗的投入，为基层配备眼底相机、OCT等设备，并开展基层医师DR筛查培训；将DR筛查、风险评估纳入基本公共卫生服务项目，提高医保报销比例，减轻患者经济负担。未来发展方