糖尿病足MDT各科室角色与协作流程

糖尿病足MDT各科室角色与协作流程演讲人CONTENTS糖尿病足MDT各科室角色与协作流程糖尿病足MDT的必要性与核心价值糖尿病足MDT各科室的角色定位与职责分工糖尿病足MDT标准化协作流程构建糖尿病足MDT实践中的挑战与优化路径总结与展望目录01糖尿病足MDT各科室角色与协作流程02糖尿病足MDT的必要性与核心价值糖尿病足MDT的必要性与核心价值糖尿病足是糖尿病最严重的慢性并发症之一，其病理生理机制复杂，涉及神经病变、血管病变、感染及足部畸形等多重因素，临床处理常需多学科协同干预。据国际糖尿病联盟（IDF）数据，全球约19%-34%的糖尿病患者在不同阶段会发生糖尿病足溃疡，其中20%-30%的患者可能面临截肢风险，而截肢患者的5年死亡率高达50%-70%，甚至超过部分恶性肿瘤。我国流行病学调查显示，20岁以上糖尿病患者的糖尿病足患病率约1%-4%，年新发患者约120万，给家庭和社会带来沉重负担。传统单一科室诊疗模式（如内分泌科、外科或骨科）往往难以全面覆盖糖尿病足的综合管理需求：内分泌科擅长血糖调控与基础疾病管理，但对血管重建、复杂创面处理经验有限；外科或骨科专注于感染控制与手术干预，却可能忽视患者的代谢整体状态与长期康复需求；血管科虽能解决下肢缺血问题，但对糖尿病特有的神经-血管病变交互作用认识不足。这种“碎片化”诊疗易导致患者错失最佳干预时机，增加治疗难度、住院时间和医疗成本。糖尿病足MDT的必要性与核心价值多学科团队（MultidisciplinaryTeam,MDT）诊疗模式通过整合内分泌科、血管外科、骨科、创面修复科、影像科、检验科、营养科、护理部、麻醉科、心内科等相关亚专科的专业优势，以患者为中心，实现“评估-诊断-治疗-康复-随访”全流程的个体化、精准化干预。其核心价值在于：打破学科壁垒，优化诊疗路径，降低截肢率，缩短愈合时间，改善患者生活质量，同时提高医疗资源利用效率。近年来，国内外指南（如《中国糖尿病足防治指南（2022版）》《国际糖尿病足工作组IWGDF指南》）均将MDT列为糖尿病足管理的“强推荐”策略，标志着其已成为现代糖尿病足综合治疗的基石。03糖尿病足MDT各科室的角色定位与职责分工糖尿病足MDT各科室的角色定位与职责分工糖尿病足MDT的成功运作依赖于各科室的明确分工与高效协作。以下基于临床实践，梳理核心参与科室的角色定位与具体职责，各科室既独立承担专业领域任务，又相互支撑形成“诊疗闭环”。内分泌科：MDT的“核心协调者与基础管理者”内分泌科作为糖尿病足诊疗的“起点学科”，承担着基础疾病管理、多学科协调及整体评估的核心职责，是MDT的“神经中枢”。内分泌科：MDT的“核心协调者与基础管理者”糖尿病全程管理的基础调控-血糖精准控制：根据患者糖尿病类型、病程、并发症情况制定个体化降糖方案（胰岛素、GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂等），将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在目标范围（一般7%-10%，避免低血糖），为创面愈合提供代谢基础。-慢性并发症筛查：通过神经肌电图、10g尼龙丝压力觉测定、踝肱指数（ABI）等检查，明确糖尿病周围神经病变（DPN）与下肢动脉疾病（LEAD）的严重程度；同时评估糖尿病肾病、视网膜病变等合并症，避免多器官功能衰竭风险。内分泌科：MDT的“核心协调者与基础管理者”MDT团队的“组织者与协调者”-病例筛选与召集：负责糖尿病足患者的初步评估，判断是否需要MDT会诊，协调血管外科、骨科等科室专家确定会诊时间与议程。-诊疗方案整合：汇总各科室意见，制定兼顾血糖控制、血运重建、感染治疗、创面修复的综合方案，避免科室间策略冲突（如抗血小板药物与手术时机的平衡）。内分泌科：MDT的“核心协调者与基础管理者”长期随访与代谢管理-出院后制定长期代谢管理计划，监测血糖、血脂、血压等指标，预防糖尿病足复发；指导患者自我管理（如足部检查、鞋袜选择），提升治疗依从性。血管外科：血运重建的“技术攻坚者”下肢动脉狭窄或闭塞是糖尿病足溃疡难愈和高截肢率的主要原因（约60%的患者合并LEAD），血管外科通过血运重建恢复下肢灌注，是MDT中“保肢”的关键环节。血管外科：血运重建的“技术攻坚者”下肢血管病变的精准评估-无创检查：采用彩色多普勒超声、踝肱指数（ABI）、趾肱指数（TBI）初步筛查血管病变；经皮氧分压（TcPO2）评估组织灌注压（TcPO2＜30mmHg提示严重缺血，创面愈合困难）。-有创检查：对于拟行血运重建的患者，数字减影血管造影（DSA）是“金标准”，可清晰显示病变部位、长度、狭窄程度；CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）用于评估全程血管走行及钙化情况（糖尿病血管常呈“长段、弥漫、重度钙化”）。血管外科：血运重建的“技术攻坚者”个体化血运重建策略制定-腔内治疗：优先选择经皮腔内血管成形术（PTA）、药物涂层球囊（DCB）扩张、支架植入（药物洗脱支架DES优于裸金属支架BMS），尤其适用于膝下动脉病变（如胫前、胫后动脉），创伤小、恢复快。-外科手术：对于长段闭塞、钙化严重或腔内治疗失败的患者，采用动脉旁路移植术（如股腘动脉、股深动脉旁路），材料可选择自体大隐静脉或人工血管。-杂交手术：结合腔内与开放手术（如PTA联合股腘动脉旁路），处理复杂病变（如髂动脉合并膝下动脉闭塞）。血管外科：血运重建的“技术攻坚者”围手术期管理与并发症预防-术前评估心、肺、肾功能，纠正贫血、低蛋白血症；术后抗凝（阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板6-12个月）、扩血管（前列腺素E1）、改善微循环（贝前列素钠），预防支架内再狭窄或桥血管闭塞。骨科与创面修复科：创面与结构的“修复工程师”糖尿病足创面合并感染、坏死或足部畸形时，骨科与创面修复科通过清创、减压、重建等手段，为创面愈合创造“微环境”，是“从坏死到愈合”的转化核心。骨科与创面修复科：创面与结构的“修复工程师”骨科：足部畸形矫正与感染性骨处理-足部畸形评估与矫正：糖尿病足常伴Charcot关节病（神经性关节病）、爪形趾、槌状趾等畸形，通过X线、MRI评估骨质破坏程度，采用矫形鞋垫、足支具进行非手术减压，或手术矫正（如跖骨头切除术、截骨矫形术），避免骨突部位溃疡复发。-骨髓炎与死骨清除：对于怀疑骨髓炎（X线可见骨破坏、MRI骨髓水肿），术中彻底清除死骨、炎性组织，采用抗生素骨水泥填充（如万古霉素骨水泥），联合敏感抗生素治疗（疗程4-6周）。骨科与创面修复科：创面与结构的“修复工程师”创面修复科：难愈性创面的“精细化处理”-创面评估与分期：采用TIME原则（组织Tissue、感染/炎症Infection/Inflammation、湿度Moisture、边缘Edge）评估创面，明确坏死组织范围、感染程度、肉芽组织生长情况；结合Wagner分级（0-5级）或Texas分级（1-4级，A-D）制定方案。-创面床准备与清创技术：-清创：根据坏死组织类型（黑色干痂、黄色腐肉、红色肉芽）选择清创方式（手术锐性清创、自溶性清创、酶学清创、生物清创如蛆虫治疗），彻底去除“失活组织”，减少感染负荷。-渗液管理：使用吸收性敷料（如藻酸盐敷料、泡沫敷料）维持适度湿润环境；渗液多时采用负压伤口疗法（NPWT），促进肉芽组织生长。骨科与创面修复科：创面与结构的“修复工程师”创面修复科：难愈性创面的“精细化处理”-先进技术：对于难愈性创面，应用富血小板血浆（PRP）、生长因子（如bFGF、EGF）、组织工程皮肤（如Integra）、皮肤移植等技术加速愈合。影像科与检验科：诊断的“侦察兵与数据支撑者”影像学与检验学为糖尿病足的精准诊断、病情监测提供客观依据，是MDT“循证决策”的基础。影像科与检验科：诊断的“侦察兵与数据支撑者”影像科：多模态成像评估-超声：作为初筛工具，评估下肢动脉狭窄程度、斑块性质（软斑易脱落导致栓塞）、血流动力学参数（如峰值流速、阻力指数）；可引导下腔内治疗或穿刺活检。-CTA/MRA：CTA对钙化敏感，适用于评估膝上动脉病变；MRA无辐射，无需碘对比剂，适用于肾功能不全患者，可清晰显示动脉狭窄与侧支循环。-核医学：PET-CT/骨扫描用于鉴别感染与炎症（18F-FDGPET对骨髓炎敏感性达90%以上）；灌注显像（99mTc-MIBI）评估组织血流灌注。影像科与检验科：诊断的“侦察兵与数据支撑者”检验科：感染与代谢的“精准监测”-病原学检测：创面分泌物培养（需氧菌+厌氧菌）、血培养（怀疑菌血症时）；宏基因组二代测序（mNGS）对于培养阴性或混合感染患者，可快速鉴定病原体及耐药基因（如MRSA、VRE）。-炎症与代谢指标：白细胞计数、中性粒细胞比例、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）评估感染严重程度；糖化血红蛋白（HbA1c）、糖化血清蛋白（果糖胺）反映近期血糖控制；血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）指导药物剂量（如抗生素调整）。营养科与护理部：康复的“后勤保障者与临床执行者”营养支持与专科护理是糖尿病足治疗的“隐形翅膀”，直接影响创面愈合速度与患者生活质量。营养科与护理部：康复的“后勤保障者与临床执行者”营养科：代谢与组织修复的“营养支持”-营养风险筛查：采用NRS2002或MNA-SF量表评估患者营养状况，约40%-60%的糖尿病足患者存在营养不良（低蛋白血症、贫血）。-个体化营养方案：-蛋白质补充：创面愈合需1.2-1.5g/kg/d蛋白质（如乳清蛋白、支链氨基酸），合并肾病时限制植物蛋白，增加生物利用度高的动物蛋白。-微量元素与维生素：维生素C（促进胶原合成，500-1000mg/d）、锌（参与上皮修复，15-30mg/d）、维生素A/D调节免疫；贫血患者补充铁剂、叶酸、维生素B12。-特殊医学用途配方食品（FSMP）：对于经口摄入不足者，采用短肽型或整蛋白型肠内营养制剂，必要时肠外营养支持（如白蛋白＜30g/L时输注人血白蛋白）。营养科与护理部：康复的“后勤保障者与临床执行者”护理部：全程管理的“临床执行者”-住院期间专科护理：-创面护理：遵循无菌原则换药，观察创面颜色、渗液、肉芽生长情况；使用减压支具（如糖尿病足专用鞋、矫形器）避免足部受压。-血管通路维护：对于接受长期抗凝或静脉抗生素治疗的患者，维护PICC或输液港，预防感染与血栓。-健康教育：指导患者每日足部检查（有无红肿、破损、水疱）、正确修剪趾甲（平剪，避免剪得过短）、选择合适鞋袜（圆头软底、无缝隙）。-出院延续护理：建立随访档案，通过电话、APP提醒患者复诊、用药；组织“糖尿病足病友会”，分享自我管理经验，提升治疗依从性。麻醉科与心内科：安全与合并症的“护航者”糖尿病足患者多为老年人，常合并高血压、冠心病、脑血管病等，麻醉科与心内科的围手术期管理直接关系到治疗安全性。麻醉科与心内科：安全与合并症的“护航者”麻醉科：手术安全的“守护者”-术前评估：通过美国麻醉医师协会（ASA）分级评估手术风险，合并严重心肺疾病者优化心功能（如控制心室率、改善心肌缺血）。01-麻醉方式选择：下肢手术优先选择椎管内麻醉（硬膜外麻醉或腰麻），对呼吸循环影响小；对于无法耐受体位或手术时间长者，采用全身麻醉，术中监测脑电双频指数（BIS）避免麻醉过深。01-术后镇痛：采用多模式镇痛（局麻药切口浸润+非甾体抗炎药+阿片类药物），减少应激反应，促进早期活动。01麻醉科与心内科：安全与合并症的“护航者”心内科：合并症管理的“协同者”-心血管风险评估：对于合并冠心病、心力衰竭的患者，调整抗血小板药物（如PCI术后双联抗血小板疗程）、β受体阻滞剂（控制心室率）、他汀类药物（稳定斑块）。-围手术期血压管理：将血压控制在140/90mmHg以下（避免＜90/60mmHg，防止低灌注加重缺血），优先选择ACEI/ARB类药物（兼具心肾保护作用）。04糖尿病足MDT标准化协作流程构建糖尿病足MDT标准化协作流程构建MDT的高效运作依赖于标准化、流程化的协作模式，以下结合临床实践，构建“患者纳入-评估-会诊-治疗-随访”全流程协作路径。患者纳入标准与启动时机纳入标准（符合以下任一条件）-Wagner分级≥2级（深及肌层、骨骼或关节的溃疡/坏疽）；01-合并严重下肢缺血（静息痛、ABI＜0.5、TcPO2＜30mmHg）；02-疑似或确诊糖尿病足骨髓炎、Charcot关节病；03-单一科室治疗4周创面无改善（面积缩小＜20%）；04-合并复杂并发症（如肾功能不全、感染性休克、多器官功能障碍）。05患者纳入标准与启动时机启动时机-门诊：内分泌科初诊发现足部溃疡或高危足（神经病变+血管病变+畸形），24小时内启动MDT会诊；-住院：入院时已诊断为糖尿病足或住院期间进展，48小时内完成MDT首次评估。多学科联合评估体系MDT评估是制定个体化方案的基础，采用“核心科室主导+辅助科室补充”的分层评估模式。多学科联合评估体系核心科室初筛（内分泌科+创面修复科+血管外科）-内分泌科：记录病程、降糖方案、并发症史（神经病变、肾病、视网膜病变），检测HbA1c、肝肾功能、血脂；-血管外科：行下肢查体（皮温、足背动脉搏动），测量ABI、TBI，初步判断缺血程度。-创面修复科：评估创面位置、大小、深度（探针探查是否累及肌腱、骨组织），分泌物性质（脓性、血性），有无潜行或窦道；多学科联合评估体系辅助科室深化评估（影像科+检验科+营养科+心内科）21-影像科：48小时内完成下肢动脉CTA/MRA（怀疑LEAD者）或足部X线（怀疑骨髓炎/Charcot关节病者）；-心内科：心电图、心脏超声，评估心功能（如LVEF＞40%方可耐受手术）。-检验科：创面分泌物培养+药敏，血常规+CRP+PCT，白蛋白、前白蛋白；-营养科：NRS2002评分，制定初步营养支持方案；43多学科联合评估体系评估结果整合内分泌科汇总各科室评估数据，填写《糖尿病足MDT评估表》（包含病变分级、缺血程度、感染严重程度、营养状态、手术风险等），为会诊提供依据。MDT会诊与个体化方案制定会诊形式与频率-现场会诊：每周固定时间（如周三下午）在MDT诊室进行，核心科室（内分泌、血管外科、骨科、创面修复科）必须参加，辅助科室（影像、检验、营养、护理）根据需求邀请；-远程会诊：对于行动不便或基层医院转诊患者，通过5G+MDT平台共享影像、检验数据，实时讨论；-紧急会诊：病情突变（如感染性休克、肢体坏死进展），30分钟内响应，床边评估后制定紧急处理方案（如截肢、血运重建）。MDT会诊与个体化方案制定方案制定原则与内容1会诊由内分泌科主任主持，各科室专家基于评估结果，遵循“优先保肢、控制感染、改善灌注、修复创面”的原则，制定个体化方案，内容包括：2-内科治疗：降糖方案调整（如胰岛素泵持续皮下输注）、抗血小板（阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d）、调脂（他汀类药物LDL-C＜1.8mmol/L）；3-血运重建：血管外科提出重建方式（腔内/外科/杂交），明确手术时机（如感染控制后2周）；4-外科干预：骨科/创面修复科制定清创范围（是否截趾/截肢）、畸形矫正方案，与血管外科确认手术顺序（如先血运重建后清创）；5-营养与护理：营养科细化蛋白质、微量元素补充量，护理部制定创面护理计划及出院指导。MDT会诊与个体化方案制定方案确认与记录会诊结束后，形成《糖尿病足MDT治疗方案单》，由患者或家属签署知情同意书，同时录入电子病历系统，各科室实时共享，确保信息同步。治疗实施中的动态协作治疗方案执行过程中，MDT团队通过“每日晨间讨论+每周阶段性评估”动态调整策略，避免“一成不变”。治疗实施中的动态协作每日晨间讨论（住院期间）STEP3STEP2STEP1-责任护士汇报：夜间患者生命体征、创面变化、有无新发症状（如肢体疼痛加剧、发热）；-管床医师反馈：治疗反应（如血糖波动、感染指标变化）、手术患者术后恢复情况（伤口愈合、肢体血运）；-专家决策调整：如创面渗液增多提示感染未控制，需调整抗生素；术后ABI改善不明显，需复查血管超声评估通畅性。治疗实施中的动态协作阶段性评估（治疗1周、2周、4周）-疗效评估：采用“创面面积缩小率”（较基线缩小≥50%为有效）、“灌注改善”（TcPO2升高＞10mmHg）、“感染控制”（CRP、PCT降至正常）等指标；-方案调整：-有效：原方案继续，如创面肉芽生长良好，可计划植皮或皮瓣移植；-无效：重新评估，排查原因（如血管重建不充分、耐药菌感染、营养支持不足），调整治疗策略（如更换抗生素、二次血运重建）。出院随访与长期管理糖尿病足是慢性疾病，出院后的长期随访对预防复发至关重要，MDT建立“医院-社区-家庭”三级随访网络。出院随访与长期管理出院计划制定231-随访时间表：出院后1个月、3个月、6个月、12个月复查，之后每半年1次；-随访内容：足部检查（有无新发溃疡、畸形）、血管评估（ABI、TcPO2）、代谢指标（HbA1c、血脂）、创面愈合情况；-患者教育：发放《糖尿病足自我管理手册》，指导每日足部检查（用手电筒查看足底）、正确洗脚（＜37℃，＜5分钟）、避免赤足行走。出院随访与长期管理社区与家庭联动-社区签约：与社区卫生服务中心对接，培训家庭医生进行足部筛查、血糖监测，MDT专家定期到社区坐诊；-家庭支持：指导家属协助患者控制饮食、提醒用药，观察足部皮肤颜色、温度变化（如出现皮肤苍白、发绀立即就医）。出院随访与长期管理数据库建设建立糖尿病足MDT专属数据库，记录患者基本信息、诊疗过程、随访结果，通过大数据分析优化治疗方案（如某类血运重建术式的长期通畅率、不同抗生素的疗效差异）。05糖尿病足MDT实践中的挑战与优化路径糖尿病足MDT实践中的挑战与优化路径尽管MDT在糖尿病足管理中价值显著，但临床实践中仍面临学科壁垒、资源分配、患者依从性等挑战，需通过制度创新与技术赋能优化流程。主要挑战学科壁垒与协作机制不健全-部分医院仍存在“科室本位”思想，MDT会诊沦为“形式主义”（如科室间意见分歧未有效解决，最终仍按主导科室方案治疗）；-缺乏专职MDT协调员，会诊时间、病例筛选依赖科室主任临时安排，效率低下。主要挑战医疗资源分布不均-三甲医院MDT模式成熟，但基层医院缺乏亚专科专家（如血管外科、创面修复科），转诊途中延误治疗时机；-先进技术（如PRP、杂交手术）费用较高，部分患者经济负担重，影响治疗依从性。主要挑战患者认知与依从性不足-部分患者认为“足溃疡只是小问题”，延迟就医，导致感染扩散；-出院后自我管理松懈（如未坚持控制血糖、未穿合适鞋袜），复发率高（约20%-40%）。优化路径制度保障：构建标准化MDT管理体系-医院层面：成立糖尿病足MDT管理委员会，由分管副院长牵头，制定《MDT工作制度》《会诊流程》《绩效考核办法》，将MDT工作量纳入科室考核；-科室层面：设立MDT专职协调员（由高年资护士或医师担任），负责病例预约、资料整理、随访跟踪；建立“MDT病例讨论-方案