糖尿病酮症酸中毒的急救护理路径

糖尿病酮症酸中毒的急救护理路径演讲人01糖尿病酮症酸中毒的急救护理路径02引言：糖尿病酮症酸中毒的临床特征与急救护理的重要性03DKA的快速识别与病情评估：急救的“第一道防线”04DKA的紧急处理措施：争分夺秒的“生命支持”05DKA的并发症预防与监测：治疗安全的“第二道防线”06DKA的病情动态监测与护理记录：精准治疗的“导航仪”07多学科协作与患者教育：DKA管理的“延续性保障”08总结：DKA急救护理路径的核心思想与实践价值目录01糖尿病酮症酸中毒的急救护理路径02引言：糖尿病酮症酸中毒的临床特征与急救护理的重要性引言：糖尿病酮症酸中毒的临床特征与急救护理的重要性糖尿病酮症酸中毒（DiabeticKetoacidosis,DKA）是糖尿病最常见的急性并发症，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要特征，起病急、进展快，若不及时干预，病死率可达5%-10%。作为一名从事内分泌临床护理工作15年的护士，我曾多次参与DKA的抢救，深刻体会到：规范的急救护理路径是降低病死率、改善预后的核心保障。DKA的急救护理并非简单的“降血糖、补液体”，而是涉及快速评估、多维度监测、精准治疗和动态调整的系统工程。本文将从DKA的识别与评估、紧急处理措施、并发症预防、病情动态监测及多学科协作五个维度，构建一套科学、实用的急救护理路径，为临床护理工作提供参考。03DKA的快速识别与病情评估：急救的“第一道防线”DKA的快速识别与病情评估：急救的“第一道防线”DKA的急救始于快速识别，其核心在于通过临床表现、实验室检查和危险因素分层，明确诊断并评估病情严重程度，为后续治疗提供方向。1DKA的临床表现特征DKA的临床表现呈现“三高一低”的典型特征，但部分患者可能因个体差异表现不典型，需结合病史综合判断。1DKA的临床表现特征1.1高血糖相关症状患者常出现显著的高血糖表现，如口渴、多饮、多尿加重（尿量可达3000-5000ml/日），伴体重下降。老年患者或肾功能不全者，多尿症状可能不典型，反而表现为脱水加重。部分患者因渗透性利尿出现皮肤干燥、弹性下降、眼窝凹陷等脱水征。1DKA的临床表现特征1.2酮症相关症状酮体堆积可引起恶心、呕吐（胃内容物含咖啡样物质）、腹痛（类似急腹症，易误诊为胰腺炎或阑尾炎），呼气中有烂苹果味（丙酮所致）。儿童患者可能因腹痛频繁就诊，易漏诊DKA。1DKA的临床表现特征1.3酸中毒相关症状酸中毒刺激呼吸中枢，导致深大呼吸（Kussmaul呼吸），频率可达20-30次/分，严重者出现意识障碍，从烦躁、嗜睡至昏迷，Glasgow昏迷评分（GCS）≤8分提示病情危重。1DKA的临床表现特征1.4诱因识别DKA的发生多存在明确诱因，常见包括：①胰岛素治疗中断或剂量不足（占比约40%）；②感染（呼吸道、泌尿道、皮肤感染等，占比约30%）；③应激状态（手术、创伤、心肌梗死、急性胰腺炎等）；④饮食不当（暴食、大量摄入含糖食物）；⑤酗酒或药物滥用（如可卡因）。详细询问病史对寻找诱因至关重要。2DKA的实验室诊断标准根据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》，DKA的诊断需满足以下三项标准：2DKA的实验室诊断标准2.1血糖升高血糖≥13.9mmol/L（部分患者因胰岛素缺乏严重，血糖可高达33.3mmol/L以上，甚至超过血糖仪检测上限）。2DKA的实验室诊断标准2.2血酮体升高血β-羟丁酸≥3.0mmol/L，或尿酮体≥++（定性）。注意：尿酮体检测受肾小球滤过率影响，当肾功能不全时，尿酮体可能阴性，但血酮体仍升高，需以血酮体为准。2DKA的实验室诊断标准2.3代谢性酸中毒动脉血pH<7.30，或碳酸氢根（HCO₃⁻）<18mmol/L，阴离子间隙（AG）>12mmol/L（AG=Na⁺-（Cl⁻+HCO₃⁻），DKA时AG常升高>18mmol/L）。3病情严重程度评估根据临床表现和实验室指标，DKA可分为轻度、中度和重度（表1），评估结果直接影响治疗方案的制定。表1DKA病情严重程度分级|分级|血糖（mmol/L）|血pH|HCO₃⁻（mmol/L）|意识状态||------|----------------|------|-----------------|----------||轻度|13.9-16.7|7.25-7.30|15-18|清醒|3病情严重程度评估|中度|16.7-22.2|7.00-7.25|10-15|嗜睡||重度|>22.2|<7.00|<10|昏迷|4特殊人群的DKA识别4.1�童与青少年DKA儿童DKA起病更急，常以呕吐、腹痛为首发症状，易误诊为胃肠炎。脱水进展快，血容量不足可导致循环衰竭（血压下降、心率增快），需警惕脑水肿（发生率约1%，病死率20%-25%）。4特殊人群的DKA识别4.2老年DKA老年患者常合并多种慢性疾病（如高血压、冠心病、慢性肾病），症状不典型，可表现为“非酮症性高渗状态”（血糖>33.3mmol/L，血酮体轻度升高），易漏诊。补液时需注意心功能，避免诱发肺水肿。4特殊人群的DKA识别4.3妊娠期DKA妊娠期胰岛素需求增加，若合并妊娠剧吐、感染或分娩，易诱发DKA。孕妇血容量增加，酸中毒对胎儿影响更大（胎儿窘迫、流产风险增加），需加强胎心监测。04DKA的紧急处理措施：争分夺秒的“生命支持”DKA的紧急处理措施：争分夺秒的“生命支持”DKA的紧急处理核心目标是：恢复血容量、纠正高血糖和酮症、纠正电解质紊乱、去除诱因。治疗需遵循“先快后慢、先盐后糖、见尿补钾”的原则，具体措施如下。1立即建立静脉通路与液体复苏1.1静通路的建立DKA患者需迅速建立2条以上静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于胰岛素、电解质等药物输注。首选18-20G留置针，若外周静脉塌陷，可考虑行深静脉置管（如颈内静脉、锁骨下静脉），监测中心静脉压（CVP）指导补液。1立即建立静脉通路与液体复苏1.2液体复苏方案液体复苏是DKA治疗的首要环节，可有效恢复组织灌注、降低血糖、纠正酮体。具体方案如下：1立即建立静脉通路与液体复苏-第一阶段：快速补液（第1小时）成人患者首选0.9%氯化钠（生理盐水），补液速度500-1000ml/h（儿童20ml/kg，最大速度40ml/kg）；若患者存在心功能不全或老年患者，初始速度减至250-500ml/h，监测CVP（目标5-10cmH₂O）。案例分享：我曾接诊一位28岁1型糖尿病患者，因停胰岛素3天出现DKA，血糖28.6mmol/L，血压90/60mmHg，心率120次/分。立即给予生理盐水500ml快速输注，15分钟后血压升至100/70mmHg，心率降至105次/分，提示血容量恢复有效。-第二阶段：减慢补液（第2-12小时）若患者血压稳定、尿量恢复（>0.5ml/kg/h），补液速度减至250-500ml/h；若血糖降至13.9mmol/L以下，改为5%葡萄糖+生理盐水（1:1比例），加入胰岛素（按0.1U/kg/h持续泵入），防止血糖下降过快诱发低血糖。1立即建立静脉通路与液体复苏-第一阶段：快速补液（第1小时）-第三阶段：维持补液（12小时后）根据患者脱水程度、电解质水平，调整为口服补液或静脉补液（100-200ml/h），直至血糖稳定、酮体转阴。1立即建立静脉通路与液体复苏1.3液体种类的选择-生理盐水（0.9%NaCl）：适用于DKA初期，可补充钠离子、扩容，纠正血钠偏低（若血钠>155mmol/L，可改用0.45%氯化钠，避免渗透压过高）。-葡萄糖溶液（5%或10%）：当血糖<13.9mmol/L时加入胰岛素，预防低血糖，同时提供能量，减少脂肪分解（抑制酮体生成）。2胰岛素治疗：纠正高血糖与酮症的核心胰岛素是DKA治疗的“基石”，其作用机制为促进葡萄糖摄取利用、抑制脂肪分解和酮体生成。2胰岛素治疗：纠正高血糖与酮症的核心2.1胰岛素给药方案-初始剂量：成人持续静脉输注胰岛素0.1U/kg/h（儿童0.1-0.15U/kg/h），皮下注射胰岛素（如门冬胰岛素）不适用于DKA急性期（吸收不稳定）。-血糖监测：每小时监测1次血糖，目标为每小时下降3.3-5.6mmol/L；若血糖下降过快（>5.6mmol/h），可能提示胰岛素过量，需减量至0.05U/kg/h；若血糖无下降（排除输液错误后），胰岛素剂量可加倍至0.2U/kg/h。-血糖调整：当血糖降至13.9mmol/L时，将液体改为5%葡萄糖+生理盐水（1:1），胰岛素剂量不变（维持0.1U/kg/h），防止低血糖；当血糖降至11.1mmol/L时，可调整为皮下注射胰岛素（餐前门冬胰岛素+基础甘精胰岛素），过渡至常规降糖方案。2胰岛素治疗：纠正高血糖与酮症的核心2.2胰岛素治疗的注意事项010203-避免皮下注射：DKA时组织灌注不足，皮下胰岛素吸收延迟，无法有效控制血糖。-警惕低血糖：胰岛素治疗期间，血糖<11.1mmol/L时需警惕低血糖，立即停用胰岛素，给予50%葡萄糖20ml静脉推注，后续改为10%葡萄糖静滴维持。-钾离子补充：胰岛素促进钾离子进入细胞，可诱发低钾血症（即使血钾正常），需同步监测血钾并补充（见3.3）。3电解质紊乱的纠正：预防致命性心律失常DKA患者存在显著的电解质紊乱，以低钾、低钠、低氯为主，需动态监测并及时补充。3电解质紊乱的纠正：预防致命性心律失常3.1钾离子（K⁺）的补充-监测时机：治疗前、治疗中每2-4小时监测1次血钾，直至血钾稳定。-补充指征：-血钾<3.3mmol/L：立即停用胰岛素，给予10%氯化钾10-20ml静推（时间>5分钟），随后以10-20mmol/h的速度持续静滴（浓度不超过40mmol/L，即1000ml液体中氯化钾≤3g）；-血钾3.3-5.2mmol/L：胰岛素使用期间，以10-20mmol/h的速度补钾；-血钾>5.2mmol/L：暂不补钾，每2小时监测1次，待血钾下降后再补充。-注意事项：血钾<3.3mmol/L时，补钾前需确认患者尿量>30ml/h（无尿者禁补钾），避免高钾血症。3电解质紊乱的纠正：预防致命性心律失常3.2钠离子（Na⁺）与氯离子（Cl⁻）的纠正-低钠血症：DKA患者多为“稀释性低钠”（高血糖导致渗透性利尿），若血钠<135mmol/L，可适当补充生理盐水；若血钠>155mmol/L，可改用0.45%氯化钠，降低渗透压。-低氯血症：生理盐水补充可纠正低氯，无需额外补充氯化钾（除非合并低钾）。4碳酸氢钠的使用：争议与指征DKA时代谢性酸中毒主要靠胰岛素和补液纠正，碳酸氢钠（NaHCO₃）的使用存在争议，仅适用于重度酸中毒（pH<6.9或HCO₃⁻<5mmol/L）。4碳酸氢钠的使用：争议与指征4.1使用指征-绝对指征：pH<6.9，给予1.4%碳酸氢钠，初始剂量100-150ml（成人），稀释至等渗（1.4%溶液）静滴，时间>1小时；-相对指征：pH6.9-7.0，可考虑给予50-100ml碳酸氢钠，需监测血气分析，避免过量（导致反常性脑细胞酸中毒、低钾血症）。4碳酸氢钠的使用：争议与指征4.2注意事项-避免快速纠正：碳酸氢钠过量可使pH>7.1，加重组织缺氧；-与胰岛素间隔使用：避免胰岛素与碳酸氢钠混合（胰岛素效价降低），需分别从不同通路输注。5诱因的识别与处理DKA的治疗需“标本兼治”，去除诱因是防止复发的关键。5诱因的识别与处理5.1感染的识别与抗感染治疗-常见感染部位：呼吸道（肺炎、支气管炎）、泌尿道（肾盂肾炎）、皮肤（疖、痈）、口腔（牙周炎）。-处理措施：完善血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等检查，根据药敏结果选择敏感抗生素（经验性治疗首选广谱抗生素，如第三代头孢菌素）。5诱因的识别与处理5.2应激状态的处理-手术或创伤：术后DKA患者需加强血糖监测，调整胰岛素剂量（应激状态下胰岛素需求增加2-4倍）；-急性胰腺炎：禁食、胃肠减压，补充液体和电解质，监测血淀粉酶和脂肪酶。5诱因的识别与处理5.3药物治疗的调整-胰岛素剂量不足：教育患者胰岛素的正确注射方法（餐前、皮下、轮换部位），使用胰岛素笔或泵提高准确性；-口服降糖药诱发：停用二甲双胍（肾功能不全时易诱发乳酸酸中毒，需改用胰岛素）、磺脲类（易诱发低血糖）。05DKA的并发症预防与监测：治疗安全的“第二道防线”DKA的并发症预防与监测：治疗安全的“第二道防线”DKA治疗过程中，多种并发症可危及生命，需提前预防并密切监测，包括脑水肿、低血糖、感染、血栓形成等。1脑水肿的预防与处理脑水肿是DKA最严重的并发症，多发生在治疗4-12小时，儿童发生率高于成人（约1%vs0.1%-0.4%），病死率高达20%-25%。1脑水肿的预防与处理1.1危险因素0102030405-年龄<5岁；-治疗前血钠<135mmol/L；-血糖下降过快（>5.6mmol/h）。-初诊DKA或胰岛素治疗不足；-补液速度过快（>1000ml/h成人，>40ml/kg儿童）；1脑水肿的预防与处理1.2预防措施-缓慢降血糖：目标每小时下降3.3-5.6mmol/h，若下降过快，暂停胰岛素30分钟，调整剂量；-抬高床头：患者取30卧位，促进静脉回流，降低颅内压。-控制补液速度：成人初始补液速度≤1000ml/h，儿童≤20ml/kg，避免快速输入低渗液体；-监测血钠：治疗前血钠低者，补液后血钠升高提示血容量恢复，若血钠持续下降，警惕脑水肿；1脑水肿的预防与处理1.3处理措施若患者出现头痛、呕吐、意识障碍加重、瞳孔不等大等脑水肿表现，立即给予：-20%甘露醇125ml快速静滴（儿童0.5-1g/kg），每4-6小时重复1次；-呋塞米（速尿）20mg静推（儿童1mg/kg），减少脑脊液生成；-过度通气（维持PaCO₂25-30mmHg），降低颅内压；-限制液体入量（维持负平衡，出量>入量）。2低血糖的预防与处理胰岛素治疗期间，低血糖发生率约5%-10%，可导致意识障碍、癫痫甚至死亡。2低血糖的预防与处理2.1预防措施-密切监测血糖：每小时1次，血糖<11.1mmol/L时及时补充葡萄糖；01-调整胰岛素剂量：血糖降至13.9mmol/L时加入葡萄糖溶液，避免胰岛素单独输注；02-准备急救物品：床旁备50%葡萄糖、10%葡萄糖、胰高血糖素，确保可及。032低血糖的预防与处理2.2处理流程-轻度低血糖（血糖<3.9mmol/L，意识清醒）：立即口服15g碳水化合物（如半杯糖水、3-4块方糖），15分钟后复测血糖；-重度低血糖（血糖<3.0mmol/L，意识障碍）：50%葡萄糖40ml静推，随后10%葡萄糖500ml静滴维持，胰高血糖素1mg肌注（无静脉通路时）。3感染的预防与控制DKA患者免疫力低下，易发生院内感染，常见包括肺炎、尿路感染、导管相关血流感染。3感染的预防与控制3.1预防措施-皮肤护理：每日清洁皮肤，保持干燥，避免长期受压；-口腔护理：每日2次，用生理盐水漱口，预防口腔感染；-呼吸道管理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，必要时雾化吸入。-严格无菌操作：静脉置管、导尿等操作需严格消毒，避免交叉感染；3感染的预防与控制3.2感染监测每日监测体温、血常规、CRP，若出现发热（>38℃）、白细胞升高（>12×10⁹/L）、CRP>10mg/L，需完善病原学检查（血培养、痰培养、尿培养），及时使用抗生素。4血栓形成的预防与处理DKA患者血液处于高凝状态（脱水、血液浓缩、血小板增多），易发生深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE），发生率约5%-10%。4血栓形成的预防与处理4.1预防措施-机械预防：使用间歇性充气加压装置（IPC），促进下肢静脉回流；01-药物预防：无出血风险者，低分子肝素4000IU皮下注射，每日1次；02-活动指导：病情稳定后，鼓励患者床上活动、下床行走，避免长期卧床。034血栓形成的预防与处理4.2监测与处理若患者出现下肢肿胀、疼痛、皮温升高，或突发呼吸困难、胸痛、咯血，需行下肢血管彩超、肺动脉CT造影（CTPA）明确诊断，给予抗凝（如利伐沙班）、溶栓（如尿激酶）治疗。06DKA的病情动态监测与护理记录：精准治疗的“导航仪”DKA的病情动态监测与护理记录：精准治疗的“导航仪”DKA的治疗是一个动态调整的过程，需通过系统化监测评估疗效，及时调整方案，同时做好护理记录，为多学科协作提供依据。1监测指标与频率根据病情严重程度，制定个体化监测计划（表2）。表2DKA患者监测指标与频率|指标|轻度DKA|中度DKA|重度DKA||---------------------|---------------|---------------|---------------||血糖|每2小时1次|每小时1次|每30分钟1次||血酮体|每4小时1次|每2小时1次|每小时1次||血气分析/HCO₃⁻|每6小时1次|每4小时1次|每2小时1次|1监测指标与频率|尿量|每小时记录|每小时记录|每小时记录||生命体征（BP、HR、RR）|每4小时1次|每2小时1次|每小时1次||意识状态（GCS）|每4小时1次|每小时1次|每30分钟1次||电解质（K⁺、Na⁺、Cl⁻）|每6小时1次|每4小时1次|每2小时1次|2监测结果的解读与处理2.1血糖与血酮体的关系DKA治疗有效时，血糖下降速度应快于血酮体（因酮体清除需时间）。若血糖已降至13.9mmol/L，但血酮体仍>3.0mmol/L，提示胰岛素剂量不足或存在胰岛素抵抗，需调整剂量（增加至0.15U/kg/h）。2监测结果的解读与处理2.2电解质的动态变化-血钾：胰岛素治疗期间，血钾可能快速下降，需每2小时监测，及时补充；-血钠：若补液后血钠持续升高（>155mmol/L），提示渗透压过高，可改用0.45%氯化钠；若血钠下降（<135mmol/L），警惕稀释性低钠，需限制水分摄入。2监测结果的解读与处理2.3酸中毒的纠正速度HCO₃⁻每小时上升1-2mmol/L为理想速度，若上升过快（>2mmol/h），警惕碱中毒；若无上升，需检查胰岛素剂量、补液量及是否存在感染等诱因。3护理记录的规范与要点护理记录需体现“客观、准确、及时、完整”，内容包括：1-患者基本信息：姓名、性别、年龄、糖尿病类型、入院时间；2-病情变化：意识状态（GCS评分）、脱水征（皮肤弹性、眼窝凹陷）、生命体征（血压、心率、呼吸、体温）；3-治疗措施：静脉通路建立时间、液体种类与速度、胰岛素剂量与输注速度、电解质补充量；4-监测结果：血糖、血酮体、电解质、血气分析的时间与数值；5-不良反应：如低血糖（症状、处理措施）、脑水肿（表现、处理效果）；6-护理措施：皮肤护理、口腔护理、导管护理、健康教育的执行情况。73护理记录的规范与要点示例：“2023-10-0110:00患者男性，28岁，1型糖尿病，入院时血糖28.6mmol/L，血酮体5.2mmol/L，pH7.10，GCS14分（嗜睡），血压90/60mmHg，心率120次/分。建立两条静脉通路，生理盐水500ml快速输注（10:00-10:30），胰岛素0.1U/kg/h持续泵入。10:30复测血糖25.3mmol/L，血压100/70mmHg，心率105次/分。”07多学科协作与患者教育：DKA管理的“延续性保障”多学科协作与患者教育：DKA管理的“延续性保障”DKA的治疗并非急诊科或内分泌科的“单打独斗”，需多学科协作（ICU、检验科、影像科、营养科等），同时加强患者教育，降低复发风险。1多学科协作模式1.1团队组成-主导科室：内分泌科（制定治疗方案）、急诊科（初期抢救）；-协作科室：ICU（病情危重者转入）、检验科（快速检测血糖、血酮体、血气）、影像科（排查感染、血栓）、营养科（制定饮食方案）、药剂科（调整胰岛素剂量）。1多学科协作模式1.2协作流程01-急诊科：快速评估、建立静脉通路、补液、胰岛素泵入；02-内分泌科：会诊后制定个体化治疗方案，调整胰岛素剂量；03-ICU：重度DKA患者转入，监测生命体征、中心静脉压、机械通气（呼吸衰竭者）；04-检验科：30分钟内出具血糖、血酮体结果，1小时内出具血气分析结果；05-营养科：病情稳定后，制定糖尿病饮食（碳水化合物占总热量50%-60%，蛋白质15%-20%，脂肪20%-30%），少食多餐。2患