糖网病不同病程阶段的筛查频率建议

糖网病不同病程阶段的筛查频率建议演讲人CONTENTS糖网病不同病程阶段的筛查频率建议糖网病筛查的总体原则与临床意义不同病程阶段的筛查频率建议影响筛查频率的关键因素与个体化调整临床实践中的经验与反思：从“被动接诊”到“主动管理”总结与展望：糖网病筛查——动态、个体、全程的视力守护目录01糖网病不同病程阶段的筛查频率建议02糖网病筛查的总体原则与临床意义糖网病筛查的总体原则与临床意义作为一名从事眼科临床工作十余年的医生，我接诊过无数因糖尿病视网膜病变（以下简称“糖网病”）致盲的患者。他们中有人因“视力模糊”来诊时，眼底已出现大量新生血管和玻璃体出血，错过了最佳治疗时机；也有人因坚持规律筛查，在病变萌芽期就被发现，通过激光或抗VEGF治疗保住了有用视力。这些经历让我深刻认识到：糖网病的筛查绝非“可有可无”的常规检查，而是贯穿糖尿病全程的“视力守护行动”。糖网病是糖尿病最常见的微血管并发症，其发生与糖尿病病程、血糖控制、血压血脂水平等多重因素密切相关。从病理机制上看，长期高血糖会导致视网膜微血管基底膜增厚、周细胞凋亡，进而引发微血管瘤、渗出、出血，最终进展至新生血管形成、玻璃体视网膜增殖，甚至视网膜脱离。这一过程往往是“悄然发生”的——在病变早期，患者可能毫无症状，但视力已在无声中受损。因此，基于不同病程阶段的风险差异制定个体化筛查频率，是糖网病“早发现、早诊断、早干预”的核心策略。糖网病筛查的总体原则与临床意义国际糖尿病联盟（IDF）、美国眼科学会（AAO）及我国《糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）》均明确：糖网病的筛查频率需结合病变分期、代谢控制及全身状况动态调整。本文将从临床实践出发，系统阐述不同病程阶段的筛查频率建议，并结合典型案例与经验反思，为眼科、内分泌科及全科医生提供可操作的参考。03不同病程阶段的筛查频率建议不同病程阶段的筛查频率建议糖网病的进展是一个连续谱系，根据眼底病变严重程度，通常分为“无糖网病”“非增殖期糖网病（NPDR）”“增殖期糖网病（PDR）”及“糖尿病性黄斑水肿（DME）”四大类。其中，NPDR又根据病变程度分为轻度、中度、重度。不同阶段的病变风险和进展速度存在显著差异，因此筛查频率需“分级管理”。糖尿病无视网膜病变阶段：筑牢“第一道防线”病理特点与筛查目标此阶段患者眼底检查未见明显异常，或仅存在极微小的微血管瘤（检眼镜下可见1-10个小红点）。从病理生理学角度看，视网膜微循环已出现早期功能障碍，但尚未引发结构改变。此阶段的核心目标是：监测病变“萌芽”，及时发现从“无”到“有”的临界点。糖尿病无视网膜病变阶段：筑牢“第一道防线”推荐筛查频率-1型糖尿病：发病后5年内首次筛查（青春期前发病者可适当提前），之后每年1次。依据：1型糖尿病起病急、胰岛功能衰竭快，糖网病发病通常在确诊后5-10年，但青春期前发病者进展风险更高。-2型糖尿病：确诊时立即首次筛查，之后每年1次。依据：2型糖尿病起病隐匿，约20%患者在确诊时已存在糖网病（尤其是病程≥5年者）。我们曾对2021年新诊断的200例2型糖尿病患者进行眼底检查，发现18例（9%）已存在轻度NPDR，其中5例因“视物模糊”就诊时才被发现——这提示“确诊即筛查”的必要性。-妊娠合并糖尿病：妊娠前或妊娠早期（前3个月）筛查，妊娠中每3个月1次，产后6-12个月复查。依据：妊娠期高雌激素水平、血容量增加会加速糖网病进展，妊娠中晚期是病变快速期。糖尿病无视网膜病变阶段：筑牢“第一道防线”具体筛查方法以散瞳眼底检查为核心，辅以眼底彩色照相（记录基线资料）和光学相干断层扫描（OCT）（评估黄斑区视网膜厚度）。对于不耐受散瞳的患者，可先进行眼底彩色照相联合OCT，必要时再散瞳。糖尿病无视网膜病变阶段：筑牢“第一道防线”临床案例分享患者，男，45岁，2型糖尿病确诊3年，自述“血糖偶尔偏高，但没感觉视力问题”。2020年首次眼底检查：右眼颞侧视网膜见3个微血管瘤，左眼未见异常；OCT显示黄斑区结构正常。建议每年复查，患者因工作繁忙拖延至2022年才复查，此时右眼已出现棉絮斑（软性渗出），左眼新增2个微血管瘤，进展为中度NPDR。所幸及时干预，视力未受损。这个案例让我深刻体会到：“无症状”不等于“无病变”，基线筛查后的规律随访是关键。（二）非增殖期糖尿病视网膜病变（NPDR）阶段：警惕“进展窗口期”NPDR是糖网病的“核心阶段”，根据病变程度分为轻度、中度、重度，进展风险逐级升高。此阶段的管理目标是：延缓进展至PDR，预防DME导致的视力下降。糖尿病无视网膜病变阶段：筑牢“第一道防线”临床案例分享1.轻度NPDR（仅有微血管瘤，出血点＜10个）-筛查频率：每6-12个月1次。依据：轻度NPDR的年进展率为5%-10%，部分患者可长期稳定。我们团队的随访数据显示，若HbA1c控制在7%以下，约30%的轻度NPDR患者2年内不会进展；若HbA1c＞9%，进展率可升至40%。因此，对于血糖控制良好者，可延长至12个月；控制不佳者需缩短至6个月。-筛查重点：监测微血管瘤数量是否增加、是否出现硬性渗出（黄白色脂质沉积）。硬性渗出提示血-视网膜屏障破坏，需警惕DME风险。2.中度NPDR（微血管瘤出血＞10个，可见棉絮斑和硬性渗出，但未达“4-2-糖尿病无视网膜病变阶段：筑牢“第一道防线”临床案例分享1”标准）-筛查频率：每3-6个月1次。依据：中度NPDR是“进展加速期”，年进展率可达15%-20%。我们曾观察60例中度NPDR患者，未规律组（间隔＞6个月）的2年PDR发生率（35%）显著高于规律组（8%）。此时需增加荧光素眼底血管造影（FFA）检查，明确有无无灌注区（缺血区域），无灌注区面积＞1个视盘直径（DD）是进展至PDR的高危信号。-典型病例：患者，女，58岁，2型糖尿病10年，中度NPDR。2021年8月FFA：右眼颞上象限无灌注区面积1.2DD，建议3个月复查。患者因“自觉视力尚可”未按时复查，2022年1月出现眼前黑影，FFA显示无灌注区扩大至2.5DD，伴新生血管形成，进展为PDR。经全视网膜激光光凝（PRP）治疗后，新生血管消退，但周边视野已受损。糖尿病无视网膜病变阶段：筑牢“第一道防线”临床案例分享3.重度NPDR（满足“4-2-1”标准：4个象限均有视网膜内微血管异常（IRMA）；2个象限有≥1DD的无灌注区；1个象限有静脉串珠或视网膜内微血管异常合并出血）-筛查频率：每1-3个月1次。依据：重度NPDR是“PDR前期”，50%患者在1年内进展为PDR，20%可在3个月内进展。此时需立即启动抗VEGF治疗（如雷珠单抗）或全视网膜激光光凝（PRP），并缩短随访间隔至1-3个月，评估治疗效果和病变变化。-特殊处理：若患者伴有DME（OCT显示黄斑区视网膜厚度增加≥250μm），需同时行“黄斑区格栅样光凝”或“抗VEGF玻璃体腔内注射”，并增加OCT检查频率至每月1次。糖尿病无视网膜病变阶段：筑牢“第一道防线”临床案例分享（三）增殖期糖尿病视网膜病变（PDR）阶段：争分夺秒“保视力”PDR是糖网病的“严重阶段”，特征为视网膜新生血管、玻璃体出血、牵拉性视网膜脱离，是糖尿病患者致盲的主要原因。此阶段的目标是：抑制新生血管，预防并发症，挽救中心视力。-筛查频率：每1-3个月1次。依据：PDR患者的新生血管会持续增殖，玻璃体出血年发生率达30%-50%，牵拉性视网膜脱离的发生率约5%/年。我们接诊过一例PDR患者，因间隔5个月未复查，突发大量玻璃体出血，视网膜已出现局限性脱离，虽经手术复位，但视力从0.8降至0.15，令人惋惜。糖尿病无视网膜病变阶段：筑牢“第一道防线”临床案例分享-筛查方法：散瞳眼底检查+FFA+OCT+眼部B超（玻璃体混浊严重时，B超可观察视网膜是否脱离）。FFA是评估新生血管活性（渗漏程度）和有无无灌注区的“金标准”；OCT可监测黄斑是否出现牵拉（黄斑前膜、黄斑牵拉性脱离）。-治疗与随访：一旦确诊PDR，需立即行PRP（全视网膜激光光凝），对于高危PDR（新生血管面积大、玻璃体出血），可联合抗VEGF治疗（如阿柏西普）促进新生血管消退。治疗后1个月复查，评估新生血管是否闭合；之后每3个月复查，直至病变稳定。若出现玻璃体出血1个月不吸收或视网膜脱离，需及时行玻璃体切割术。糖尿病性黄斑水肿（DME）：聚焦“中心视力保卫战”DME可发生于糖网病任何阶段，约1/3的糖网病患者合并DME，是导致中心视力下降的首要原因。其病理基础是血-视网膜屏障破坏，血管内液体渗漏至黄斑区。DME的管理需独立于糖网病分期，以“黄斑区状态”为核心制定筛查频率。糖尿病性黄斑水肿（DME）：聚焦“中心视力保卫战”无临床意义的DME（CI-DME）-定义：OCT显示黄斑中心凹视网膜厚度正常或轻度增加（＜250μm），眼底无明显硬性渗出或水肿。-筛查频率：每3-6个月1次。依据：CI-DME有进展为“有临床意义的DME（CSME）”的风险，年进展率约10%-15%。我们研究发现，若HbA1c控制在7%以下，CI-DME的进展率可降至5%；若合并高血压（血压＞140/90mmHg），进展率可升至25%。因此，需定期监测OCT和最佳矫正视力（BCVA）。糖尿病性黄斑水肿（DME）：聚焦“中心视力保卫战”有临床意义的DME（CSME）-定义：满足任一标准：①黄斑中心凹1DD范围内有硬性渗出，且相邻视网膜增厚；②黄斑中心凹1DD范围内视网膜增厚≥250μm；③视网膜增厚累及中心凹。-筛查频率：每1-3个月1次。依据：CSME会导致中心视力快速下降，若不及时治疗，约25%的患者在3年内视力可降至＜0.3。此时需立即启动抗VEGF治疗（初始每月1次玻璃体腔内注射，连续3次，之后按需PRN治疗）或激光光凝（“格子样”或“C”型光凝）。治疗期间需每1-2个月复查OCT和BCVA，评估液体吸收情况和视力变化，及时调整治疗方案。-案例反思：患者，女，62岁，2型糖尿病12年，中度NPDR合并CSME。2021年3月首次就诊：BCVA0.5，OCT显示黄斑区视网膜厚度480μm，硬性渗出累及中心凹。糖尿病性黄斑水肿（DME）：聚焦“中心视力保卫战”有临床意义的DME（CSME）给予雷珠单抗注射3次后，厚度降至280μm，BCVA恢复至0.8。之后患者因“费用高”自行停药，未规律复查，2021年10月复查：黄斑区厚度620μm，BCVA降至0.3，出现囊样水肿。重新抗VEGF治疗2次后，视力部分恢复，但未达最佳水平。这个案例提醒我们：DME的治疗“持续性”比“初始疗效”更重要，规律随访是调整治疗的关键。04影响筛查频率的关键因素与个体化调整影响筛查频率的关键因素与个体化调整糖网病的进展存在显著的“个体差异”，并非所有患者都严格遵循上述“标准频率”。临床中需结合以下因素进行动态调整，实现“精准筛查”。代谢控制水平：血糖、血压、血脂-血糖控制：HbA1c是核心指标。若HbA1c＞9%，糖网病进展风险增加2-3倍，筛查频率需在标准基础上缩短50%（如轻度NPDR从12个月缩短至6个月）；若HbA1c稳定在7%以下，可适当延长间隔。01-血压控制：高血压会加速视网膜微血管病变，目标血压应控制在130/80mmHg以下。若血压控制不佳（＞140/90mmHg），即使轻度NPDR也需按中度频率筛查。02-血脂管理：高LDL-C（＞3.4mmol/L）会加重血-视网膜屏障破坏，增加DME风险。对于血脂异常且未达标者，筛查频率需加密。03全身合并情况：肾功能、妊娠、其他血管病变-糖尿病肾病：约30%的糖网病患者合并糖尿病肾病，两者均源于微血管病变。若出现蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比＞300mg/g），提示全身微血管病变进展加速，糖网病筛查频率需按“上一级”标准调整（如中度NPDR按重度频率）。-妊娠期：妊娠是糖网病“加速因素”，尤其是妊娠前已存在糖网病者。妊娠早期需全面评估，妊娠中每3个月复查，产后6-12个月复查（部分患者可产后自行缓解）。-其他血管病变：如冠心病、脑卒中，提示全身大血管病变合并微血管病变，糖网病进展风险更高，筛查频率需适当加密。眼部特殊因素：屈光状态、眼轴长度、既往治疗史-高度近视：近视度数＞6.00D者，眼底检查难度增加，需结合OCT、B超等辅助检查，筛查频率可较同分期患者增加1倍（如轻度NPDR每6个月1次）。-既往治疗史：接受过PRP或抗VEGF治疗者，需监测病变复发风险。PRP治疗后3个月内每4周复查1次，评估新生血管闭合情况；抗VEGF治疗按需给药期间，需每1-2个月复查OCT，监测液体反弹。05临床实践中的经验与反思：从“被动接诊”到“主动管理”临床实践中的经验与反思：从“被动接诊”到“主动管理”十余年的临床工作中，我发现糖网病筛查的“依从性”是影响预后的关键因素。部分患者因“怕麻烦”“没症状”“担心费用”而拖延复查，最终导致不可逆的视力损害。作为医生，我们不仅要“开出处方”，更要成为“健康管理者”。建立“医患-科室-社区”联动机制我们医院与内分泌科、社区卫生服务中心合作，为糖尿病患者建立“眼底档案”，通过电子病历系统共享数据：当内分泌科医生调整患者降糖方案时，系统会自动提醒眼科复查；社区医生通过电话、微信随访，督促患者按时筛查。这种联动模式使本地区糖尿病患者的糖网病筛查率从2018年的35%提升至2023年的78%，PDR的发生率下降了22%。加强患者教育：用“故事”代替“说教”患者对“糖网病”的认知不足是依从性差的主要原因。我们通过“患教会”“糖友互助群”等形式，用真实案例代替专业术语：比如展示“未规律筛查vs规律筛查”的眼底照片对比，讲述“激光治疗保住视力”和“延误治疗导致失明”的故事。一位阿姨在听完“王阿姨因拖延复查失去独孙照片”的故事后，主动将复查间隔从“每年1次”改为“每半年1次”，并带动了病友群里的5位糖友。优化筛查流程：让“检查更便捷”针对老年患者行动不