骨科护理疼痛管理工作案例

骨科护理中疼痛管理的实践案例与经验探讨——以一例股骨颈骨折术后患者为例一、案例背景患者张女士，55岁，因“摔倒致右髋部疼痛、活动受限2小时”入院，诊断为右侧股骨颈骨折。完善术前检查后，患者接受人工股骨头置换术。术后返回病房时，主诉右髋部疼痛剧烈，数字疼痛评分（NRS）达8分，伴明显焦虑情绪，反复询问“会不会一直疼”“能不能正常走路”，睡眠受严重影响（夜间觉醒≥3次）。二、疼痛评估过程（一）多维度评估框架1.疼痛强度：采用NRS评分（0-10分）量化，患者初始评分为8分；结合面部表情疼痛量表（FPS-R），患者表现为“痛苦皱眉、闭眼、呻吟”，对应评分7分，两者结果一致。2.疼痛性质与诱因：疼痛为锐痛，集中于右髋部手术切口及周围，翻身、患肢被动移动时疼痛加剧，静息时仍有持续性隐痛。3.心理与功能影响：患者因疼痛出现焦虑（汉密尔顿焦虑量表评分18分，提示中度焦虑），拒绝早期翻身及踝泵运动，担心“一动就疼”影响骨折愈合。三、个性化疼痛干预措施（一）药物镇痛：多模式、分阶段调整1.术后24小时内：采用静脉自控镇痛（PCA），药物为芬太尼（阿片类）复合氟比洛芬酯（非甾体抗炎药），设置参数：负荷剂量2mL、背景剂量1mL/h、自控剂量0.5mL/次（锁定时间15分钟）。每小时监测生命体征（重点观察呼吸频率、血氧饱和度），未见呼吸抑制（呼吸频率维持在18-22次/分），但患者诉恶心（轻度，未呕吐），予口含姜片缓解。2.术后24-72小时：当NRS评分≥4分时，加用口服塞来昔布（100mg，每日2次），并调整PCA参数（背景剂量减至0.5mL/h），减少阿片类药物用量。此阶段疼痛评分逐步降至5-6分，恶心症状缓解。3.术后72小时后：过渡为口服氨酚羟考酮（1片，每6小时1次）联合塞来昔布，PCA停用。指导患者“按时服药”而非“痛时服药”，避免疼痛峰值出现。（二）非药物镇痛：多手段协同增效1.物理疗法冷敷+热敷：术后24小时内，予右髋部间断冷敷（冰袋外包毛巾，每次20分钟，间隔2小时），减轻局部渗出与肿胀；48小时后改为热敷（温度40-45℃，湿热毛巾，每次15分钟，每日3次），促进血液循环、缓解肌肉痉挛。经皮神经电刺激（TENS）：电极片置于右髋部周围神经分布区（髂腹下神经、股神经区域），频率100Hz、强度以患者耐受的“麻刺感”为宜，每日2次、每次30分钟。患者反馈“电刺激后疼痛能减轻1-2分”。2.心理与行为干预认知重构：通过图文手册讲解“术后疼痛是创伤修复的正常反应”“有效镇痛不影响骨折愈合”，缓解患者对疼痛的恐惧。放松训练：指导患者进行渐进性肌肉放松（平卧闭眼，从足部到头部依次紧绷-放松肌群，配合深呼吸），每日3次、每次15分钟。患者练习后反馈“身体放松后，疼痛好像也轻了点”。同伴支持：邀请同病房康复良好的病友分享“疼痛管理+康复训练”经验，增强患者信心，其主动配合度明显提升。3.体位与功能锻炼管理体位优化：协助患者保持患肢外展中立位（梯形垫置于两腿间，防止内收、旋转）；翻身时采用“轴式翻身”（两名护士同步转动躯干与患肢），减少骨折端刺激。早期功能锻炼：在疼痛评分≤4分时，指导患者进行踝泵运动（每小时10次）、股四头肌等长收缩（每日3组、每组10次）。锻炼前予“预镇痛”（提前15分钟服用镇痛药），避免因疼痛加重恐惧心理。四、效果评价（一）疼痛与功能改善术后第1天：NRS评分降至5分，患者可耐受轴式翻身；术后第3天：NRS评分稳定在3分以下，可在助行器辅助下短距离行走（每次5-10米）；术后1周：NRS评分≤2分，睡眠质量显著改善（夜间觉醒≤1次），可独立完成踝泵运动、坐位-站立转移。（二）安全性与满意度药物不良反应：仅术后24小时内出现轻度恶心，未发生呼吸抑制、便秘等严重不良反应；患者满意度：通过护理部“术后疼痛管理满意度调查”，患者及家属评分98分（满分100分），反馈“护士不仅止痛，还教会我们怎么自己管理疼痛”。五、经验与启示（一）疼痛评估：从“单一评分”到“全维度分析”需整合生理（疼痛强度、性质）、心理（焦虑/抑郁）、功能（活动受限程度）三方面信息。本例中，若仅关注NRS评分而忽略心理焦虑，可能导致患者因恐惧拒绝康复，延误恢复进程。（二）镇痛策略：“药物+非药物”的协同价值1.药物选择：根据疼痛阶段调整方案（术后早期PCA快速控痛，后期过渡为口服药），减少阿片类药物依赖；2.非药物补充：物理疗法（冷敷/热敷/TENS）、心理干预、功能锻炼的联合应用，可增强镇痛效果、提升患者自我管理能力。（三）全程管理：动态调整，关注“无痛康复”疼痛是动态变化的（如术后3天可能因功能锻炼出现疼痛波动），需定时评估（每日至少2次NRS评分）、及时调整方案。本例中，术后72小时根据患者活动需求，将镇痛方案从“PCA+口服药”过渡为“口服缓释片”，既保证镇痛效果，又为康复训练创造条件。（四）多学科协作：护士的“桥梁”作用骨科疼痛管理需医师（药物方案）、护士（执行与观察）、康复师（功能训练）、心理师（情绪支持）协同。护士作为一线执行者，需具备“评估-干预-反馈”的闭环思维：如本例中，护士发现患者恶心后，及时反馈医师调整PCA参数，并采用非药物措施（姜片含服）缓解症状，体现了“以患者为中心”的精细化护理。六、总结与展望该案例通过精准评估、多模式镇痛、全程管理，实现了“疼痛控制+功能康复”的双重目标。