医院医保费用管理及控制制度汇编

医院医保费用管理及控制制度汇编一、总则医疗保障制度改革深化背景下，医保基金监管体系日趋完善。为规范医院医保费用使用管理，提升基金使用效率，保障患者权益，依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及地方医保政策，结合医院运营实际，制定本制度。本制度适用于医院各临床、医技、行政后勤科室及医保费用管理相关岗位，覆盖医保费用预算编制、诊疗行为规范、费用审核结算、监督考核、风险防控等全流程管理。医保费用管理遵循“合法合规、合理诊疗、总额控制、动态调整、奖惩结合”原则，确保基金安全高效使用，兼顾医疗服务质量与患者就医需求。二、医保费用预算管理（一）预算编制医保管理部门联合财务、医务、护理等部门，结合上年度费用数据、医保政策调整、科室业务规划及疾病谱变化，科学编制年度医保费用预算。预算需细化至各临床科室，明确门诊/住院次均费用、自费率、目录外费用占比等控制指标。（二）预算分解与执行年度预算按季度、月度分解至科室，与科室绩效考核挂钩。科室主任为预算执行第一责任人，需定期分析费用使用情况，针对高值耗材、大型设备检查等超支风险项目制定整改措施。医保管理部门每月通报执行进度，对偏离度超标的科室预警。（三）预算调整因政策变化、突发公共卫生事件或科室业务结构重大调整（如新增重点专科），科室可申请调整预算。经医保管理委员会审议、院办公会批准后，调整方案同步报医保经办机构备案。三、诊疗行为规范管理（一）合理诊疗管理1.因病施治：医师严格遵循诊疗指南、临床路径，按需选择检查/治疗手段，禁止过度检查（如无指征重复CT/MRI）、过度治疗（如超疗程使用抗菌药物）。2.分级诊疗与转诊：落实双向转诊制度，引导常见病、慢性病患者基层就诊；转诊至本院需提供基层转诊证明，否则医保支付比例下调。3.病历质量管理：病历需真实记录诊疗过程，与收费项目、医保结算清单逻辑一致，严禁伪造、篡改病历或虚构服务套取基金。（二）药品使用管理1.医保目录执行：优先选用医保甲类药品，严格控制乙类/目录外药品使用比例（门诊≤5%、住院≤10%，特殊病种除外）。2.超说明书用药管理：确需超说明书用药的，经药事管理委员会审核、患者签署知情同意书后，报医保管理部门备案，否则基金不予支付。3.药品带量采购：优先使用带量采购中选药品，确保采购量达标；非中选药品使用需经科室申请、药学部门评估，避免“一品两规”外重复采购。（三）医用耗材管理1.耗材遴选：新引进耗材需经医学工程、医保、临床科室联合评估，优先选择质优价廉产品，禁止采购无资质或超医保支付范围的耗材。2.使用规范：高值耗材使用需严格遵循适应症，留存使用记录（患者信息、耗材条码、使用时间等），确保可追溯；严禁串换耗材（如国产按进口收费）或重复计费。3.库存管理：耗材仓库实行“先进先出”，定期盘点；临床科室领用需与实际使用量相符，禁止“以领代耗”。（四）医疗收费管理1.价格公示：门诊、住院部显著位置公示医保收费项目及价格，提供自助查询服务；新增/调整收费项目需提前报物价、医保部门备案。2.收费规范：严格执行“一人一码、一次一码”收费，禁止分解收费（如手术费拆分）、重复收费（如同一检查多次计费）或超标准收费。四、医保费用审核与结算管理（一）日常审核1.医嘱审核：护士站、收费处每日核对医嘱与收费项目一致性，发现问题及时整改；医保管理部门每周抽查高值耗材、特殊药品使用合规性。2.病历审核：出院病历归档前，经医保专员审核诊疗行为与费用合理性；问题病历退回临床整改，整改完成后方可结算。（二）医保结算1.结算申报：收费处按时上传结算清单、病历等资料，确保数据准确；异地就医患者优先提供直接结算服务，减少垫付压力。2.争议处理：因政策偏差或数据错误导致的医保拒付，由医保管理部门牵头分析原因，补充材料后重新申报；对稽查意见需限时书面回复并整改。五、监督与考核管理（一）内部监督1.定期自查：医保管理部门每月自查高风险科室（如骨科、心内科）耗材使用、收费合规性；每季度组织跨科室联合检查，形成报告通报。2.审计监督：内部审计部门每年专项审计医保费用管理，核查预算执行、费用支出真实性，问题移交纪检监察部门处理。（二）外部监督配合积极配合医保经办机构、纪检监察部门的飞行检查、专项稽查，如实提供诊疗记录、收费凭证等资料；对检查问题制定整改方案并反馈。（三）考核与奖惩将次均费用增长率、目录外费用占比、拒付率等指标纳入科室绩效考核，与奖金、评优评先挂钩。管理规范的科室给予奖励；违规科室视情节扣减绩效、约谈负责人，情节严重的移交司法机关。六、风险防控管理（一）风险点识别定期分析医保违规风险点，包括：分解住院（一次住院拆分为多次）、挂床住院（患者未实际住院却产生费用）、串换诊疗项目（如美容项目按医保项目收费）、虚假诊疗（伪造门诊记录）等。（二）防控措施1.信息化监控：依托HIS系统、医保智能审核系统，对超量开药、高频检查、异常收费等行为实时预警，自动拦截违规操作。2.人员培训：每季度组织医保政策培训，覆盖临床、护理、收费岗位；新入职人员需通过医保知识考核方可