病案书写与管理规范卷

病案书写与管理规范卷第一章病案书写基本要求一、内容真实性病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医务人员必须如实记录患者的症状、体征、检查结果、诊断、治疗过程等信息，不得虚构或篡改。例如，在记录患者的现病史时，要详细询问并准确记录患者疾病的发生、发展过程，包括起病时间、主要症状的特点、病情的变化等，确保每一个细节都与实际情况相符。二、格式规范性病案的格式应符合相关标准和规范。一般包括首页、住院志、病程记录、会诊记录、手术记录、护理记录等多个部分。各部分的内容和排版都有明确的要求。如住院志应按照一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查等顺序书写，且每个部分都有特定的书写格式和内容要求。三、文字准确性病案书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。文字表述要准确、清晰、简洁，避免使用模糊、歧义或生僻的词汇。例如，描述患者的体温时，应准确记录具体的数值，如“体温38.5℃”，而不是使用“有点发烧”等模糊表述。四、签名完整性病案中各项记录都应有书写人员的签名。签名要清晰可辨，能够明确责任。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。五、时间及时性病案记录应当在规定的时间内完成。入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院8小时内完成。对于病情变化、抢救等重要情况，要及时记录，记录时间应具体到分钟。第二章门（急）诊病案书写规范一、初诊病历书写内容1.一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址、就诊日期等。2.主诉：记录患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。3.现病史：详细描述患者本次疾病的发生、发展过程，包括起病缓急、主要症状的特点、病情的演变、诊疗经过等。4.既往史：记录患者过去的健康状况和曾患疾病，特别是与本次疾病相关的疾病史。5.体格检查：重点记录与主诉相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。6.辅助检查：记录患者就诊前已经进行的相关检查结果。7.诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，作出初步诊断。如果暂时不能明确诊断，可写“待查”，并列出可能的诊断方向。8.处理意见：包括进一步的检查项目、治疗方案（药物治疗应写明药名、剂量、用法等）、复诊时间等。二、复诊病历书写内容1.一般项目：同初诊病历。2.前次就诊后的病情变化：记录患者自上次就诊后症状的改善或加重情况，以及新出现的症状。3.体格检查：重点检查上次阳性体征的变化情况。4.辅助检查结果：记录本次就诊前新进行的检查结果。5.诊断：根据病情变化和检查结果，对诊断进行修正或确认。6.处理意见：调整治疗方案，或根据病情决定进一步的检查和治疗措施。三、急诊病历书写特点急诊病历在书写时要突出及时性和重点性。除了包含初诊病历的基本内容外，还要详细记录患者到达急诊的时间、病情评估情况、抢救措施及时间、用药情况等。对于病情危急的患者，应在第一时间进行初步评估和处理，并及时记录关键信息，如生命体征（心率、血压、呼吸、体温等）的变化。第三章住院病案书写规范一、入院记录1.一般项目：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者等。2.主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状（或体征）及持续时间。要求简明扼要，一般不超过20个字。3.现病史：是入院记录的核心内容，详细描述患者从起病到入院时疾病的发生、发展和诊疗经过。包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等。4.既往史：记录患者过去的健康状况和曾患疾病，按时间顺序详细记录，还应记录预防接种史、过敏史等。5.个人史：包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。6.家族史：询问患者家族中有无类似疾病、遗传性疾病等。7.体格检查：全面系统地进行体格检查，按头、颈、胸、腹、脊柱四肢、神经系统等顺序记录检查结果。8.辅助检查：记录患者入院前已经进行的相关检查结果，包括实验室检查、影像学检查等。9.初步诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，作出初步诊断。多个诊断时，应按主次顺序排列。二、病程记录1.首次病程记录：在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点要提炼患者的主要症状、体征和检查结果；拟诊讨论要详细阐述诊断的依据和需要鉴别的疾病；诊疗计划要明确下一步的检查和治疗措施。2.日常病程记录：对患者住院期间病情的动态变化、诊疗措施的执行情况及效果、上级医师查房意见等进行记录。一般患者每天至少记录1次，病情稳定的慢性病患者可3天记录1次，病情危重的患者应随时记录。3.上级医师查房记录：上级医师查房时对患者病情的分析、诊断和治疗意见的记录。上级医师应在查房后及时审阅并签名。4.疑难病例讨论记录：对诊断不明确或治疗困难的病例，应组织相关专家进行讨论。记录讨论的时间、地点、参加人员、患者病情摘要、讨论意见等。5.交（接）班记录：患者经治医师发生变更时，由交班医师和接班医师分别书写。交班记录应在交班前完成，接班记录应在接班后24小时内完成。内容包括入院日期、交班或接班日期、患者目前病情、诊疗经过、下一步诊疗计划等。6.转科记录：患者从本科室转至其他科室时，由转出科室和转入科室分别书写转科记录。转出记录应在转出前完成，转入记录应在转入后24小时内完成。记录内容包括患者病情、诊疗经过、转科原因、转入科室的诊疗意见等。7.阶段小结：患者住院时间较长时，应每月作一次阶段小结。内容包括入院日期、小结日期、患者病情变化、诊疗经过、目前诊断、下一步诊疗计划等。三、会诊记录1.请求会诊记录：患者病情需要其他科室会诊时，由经治医师书写请求会诊记录。内容包括患者基本信息、简要病情、申请会诊的理由和目的等。2.会诊意见记录：会诊医师接到会诊请求后，应在规定时间内到达会诊，并书写会诊意见。记录会诊医师对患者病情的分析、诊断和处理建议等。四、手术相关记录1.手术前小结：在手术前完成，内容包括患者一般情况、诊断、手术指征、拟行手术名称和方式、拟行麻醉方式、注意事项等。2.手术同意书：向患者或其家属说明手术的相关情况，包括手术目的、手术风险、可能出现的并发症等，取得患者或其家属的同意并签字。3.手术记录：由手术者或第一助手在术后24小时内完成。详细记录手术的全过程，包括手术日期、手术名称、手术人员、麻醉方式、手术步骤、术中发现、处理情况等。4.术后首次病程记录：手术后由经治医师及时书写，记录手术情况、术后患者的生命体征、切口情况、引流情况等。5.术后病程记录：密切观察患者术后病情变化，记录生命体征、切口愈合情况、引流物的量和性质、并发症的发生及处理等。五、出院记录患者出院时，由经治医师在患者出院后24小时内完成出院记录。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。出院医嘱应明确患者出院后的注意事项，如休息、饮食、用药、复诊时间等。第四章病案管理规范一、病案收集1.收集流程：患者出院后，由病房护士将病历整理后交至病案室。病案室工作人员对病历进行初步检查，检查病历的完整性和规范性，如发现缺项或书写不规范的情况，及时通知相关科室补充或修改。2.收集时间：一般要求患者出院后35个工作日内将病历交至病案室。对于特殊情况，如死亡病例，应在患者死亡后1周内完成病历的整理和提交。二、病案整理1.排序：按照病案的组成部分，将病历进行排序，一般顺序为住院病案首页、入院记录、病程记录、会诊记录、手术记录、护理记录、检查检验报告等。2.装订：使用专业的装订设备将排序好的病历进行装订，确保病历的整齐和牢固。装订时要注意保护病历内容，避免损坏。三、病案存储1.存储环境：病案室应具备适宜的存储环境，保持干燥、通风、防潮、防火、防虫、防盗等。温度应控制在1822℃，相对湿度应控制在40%60%。2.存储方式：采用纸质病案和电子病案相结合的存储方式。纸质病案按照一定的编号顺序存放在病案架上，便于查找和借阅。电子病案应存储在安全的服务器上，并进行定期备份，防止数据丢失。四、病案借阅1.借阅制度：建立严格的病案借阅制度，明确借阅的范围、审批流程和归还时间。借阅人员必须填写借阅申请表，经相关部门负责人审批同意后，方可借阅病案。2.借阅期限：一般情况下，病案借阅期限不超过7个工作日。如需延长借阅时间，应办理续借手续。3.借阅用途：病案借阅主要用于医疗、教学、科研等工作。借阅人员应严格遵守保密制度，不得将病案内容泄露给无关人员。五、病案保密1.患者隐私保护：病案包含患者的大量个人隐私信息，如姓名、性别、年龄、疾病诊断、治疗情况等。医疗机构应采取有效的保密措施，保护患者的隐私。2.访问权限管理：对电子病案系统的访问权限进行严格管理，只有经过授权的人员才能访问和查看病案信息。同时，要对访问记录进行详细记录，以便追溯和审计。六、病案质量控制1.质量控制组织：成立病案质量控制小组，由医院领导、医务管理人员、临床医师、病案管理人员等组成，负责病案质量的监督和管理。2.质量控制标准：制定详细的病案质量控制标准，包括病历书写规范、内容完整性、诊断准确性、治疗合理性等方面的要求。3.质量检查方法：定期对病案进行质量检查，采用抽查和普查相结合的方式。对检查中发现的问题，及时反馈给相关科室和人员，并督促其整改。4.质量评价与反馈：对病案质量进行评价，将评价结果纳入科室和个人的绩效考核。同时，定期召开病案质量分析会，总结病案质量存在的问题，提出改进措施。第五章电子病案管理规范一、电子病案系统建设1.系统功能要求：电子病案系统应具备病历书写、存储、检索、统计分析等基本功能，同时要支持与医院信息系统（HIS）、实验室信息管理系统（LIS）、医学影像存档与通信系统（PACS）等其他系统的接口，实现数据的共享和交换。2.系统安全要求：电子病案系统应采用可靠的安全技术，保障系统的稳定性和数据的安全性。包括用户认证、授权管理、数据加密、备份恢复等措施。二、电子病案书写规范1.基本要求：电子病案书写应遵循纸质病案书写的基本要求，确保内容真实、准确、规范。同时，要注意电子文档的格式规范，如字体、字号、段落间距等。2.电子签名：电子病案必须使用电子签名，以确保记录的真实性和责任的明确性。电子签名应符合国家相关法律法规的要求，具有不可抵赖性和唯一性。三、电子病案存储与备份1.存储方式：电子病案应采用分布式存储方式，将数据存储在多个服务器上，以提高数据的安全性和可靠性。同时，要建立异地容灾备份中心，防止因自然灾害等原因导致数据丢失。2.备份策略：制定定期备份策略，对电子病案数据进行备份。备份数据应存储在安全的介质上，并定期进行检查和更新。四、电子病案的查阅与利用1.权限管理：对电子病案的查阅和利用进行严格的权限管理，只有经过授权的人员才能根