布鲁氏菌病诊疗指南（2025版）

布鲁氏菌病诊疗指南（2025）一、前言布鲁氏菌病（简称布病）是由布鲁氏菌属细菌引起的一种人畜共患传染病，在世界范围内广泛流行，严重影响畜牧业发展和人类健康。为进一步提高我国布病的诊断、治疗和管理水平，减少误诊、漏诊，避免不规范治疗，降低复发率和慢性化率，特制定本指南。本指南综合国内外最新研究成果、专家临床经验，结合我国实际情况，对布病的诊断、治疗、预防等方面进行全面阐述，供临床医师参考。二、病原学布鲁氏菌属是一组革兰氏阴性短小杆菌，为细胞内寄生菌。根据生物学特性、宿主偏好等，可分为12个种，其中羊种布鲁氏菌、牛种布鲁氏菌、猪种布鲁氏菌和犬种布鲁氏菌对人类致病。在我国，羊种布鲁氏菌最为常见，致病力也最强，感染后临床症状重，易呈迁延性。布鲁氏菌生长对营养要求较高，生长缓慢，培养需714天，甚至更长时间。该菌对紫外线、热和常用消毒剂敏感，加热60℃30分钟或日光照射1020分钟可被杀死，在3%来苏儿、0.2%漂白粉中数分钟即死亡。但在自然环境中生存力较强，在乳制品、皮毛、冻肉等中可存活数周至数月。三、流行病学1.传染源主要为患病的羊、牛、猪等家畜，其他如鹿、犬、骆驼等也可作为传染源。病畜妊娠时，病菌在其胎盘、胎儿和胎衣中大量繁殖，随流产胎儿、胎衣、羊水、阴道分泌物及乳汁排出体外，污染环境。2.传播途径经皮肤及黏膜接触传播：直接接触病畜或其排泄物、阴道分泌物、娩出物等而感染，在屠宰、挤奶、切肉、剪毛等操作过程中，病菌可经皮肤微小伤口或眼结膜进入人体。经消化道传播：食用被布鲁氏菌污染的食品、水或生乳、未熟的肉及内脏等而感染。经呼吸道传播：吸入被布鲁氏菌污染的飞沫、尘埃等可引起感染，如皮毛加工、实验室操作等过程中。其他：如苍蝇携带、蜱虫叮咬等也可传播布鲁氏菌，但较为少见。3.人群易感性人群普遍易感，病后可获得一定免疫力，但不同种布鲁氏菌之间存在交叉免疫，再次感染发病者有报道。高危人群主要包括兽医、畜牧养殖人员、屠宰工、皮毛加工人员、实验室工作人员等。4.流行特征布病呈全球性分布，在我国主要流行于内蒙古、新疆、青海、甘肃、宁夏、陕西、山西、河北等牧区和半农半牧区。一年四季均可发病，但以春末夏初为发病高峰，与动物产羔季节有关。四、发病机制与病理改变1.发病机制布鲁氏菌经皮肤、黏膜等途径进入人体后，首先在局部淋巴结内繁殖，形成局部原发病灶。当细菌增殖到一定数量后，突破淋巴结屏障，侵入血流，引起菌血症。细菌随血流播散至全身各组织器官，主要在单核巨噬细胞系统（如肝、脾、骨髓、淋巴结等）内继续繁殖，形成新的感染灶。当病灶内细菌繁殖到一定程度时，再次入血，引起临床症状的反复发作。机体对布鲁氏菌的免疫反应较为复杂，既有细胞免疫，也有体液免疫。细胞免疫在清除布鲁氏菌感染中起主要作用，而体液免疫产生的抗体可与细菌抗原结合，形成免疫复合物，沉积于组织器官，引起变态反应，导致组织损伤和炎症反应。2.病理改变病变可累及全身各组织器官，但以单核巨噬细胞系统、骨关节系统、生殖系统等最为常见。单核巨噬细胞系统：淋巴结、肝、脾肿大，镜下可见淋巴细胞、单核细胞浸润及肉芽肿形成。骨关节系统：主要表现为关节炎、脊柱炎等。关节滑膜充血、水肿，关节腔内有浆液性或纤维素性渗出物；脊柱病变可累及椎体、椎间盘，引起骨质破坏、椎间隙变窄等。生殖系统：男性可发生睾丸炎、附睾炎，表现为睾丸肿大、疼痛；女性可发生卵巢炎、输卵管炎、子宫内膜炎等，可导致不孕、流产等。其他：还可累及心血管系统（如心内膜炎、心肌炎等）、神经系统（如脑膜炎、神经根炎等）、呼吸系统（如肺炎等）等，出现相应的病理改变。五、临床表现布鲁氏菌病的临床表现复杂多样，病情轻重不一，潜伏期一般为13周，也可长至数月甚至1年以上。根据病程可分为急性期、亚急性期和慢性期。1.急性期（病程在3个月以内）发热：最为常见，热型多样，以波状热最为典型，即发热23周后，间歇数天至2周，发热再起，反复多次。也可为弛张热、稽留热、不规则热等。发热时可伴有多汗，体温下降时大汗淋漓，常浸湿衣被。乏力：全身乏力明显，活动耐力下降，严重影响日常生活和工作。关节疼痛：多发生于大关节，如膝关节、髋关节、肩关节等，呈游走性、针刺样疼痛，疼痛剧烈，活动受限。部分患者可出现关节肿胀、积液。肌肉疼痛：主要累及大腿、臀部、腰背等部位的肌肉，疼痛程度不一。肝、脾及淋巴结肿大：肝、脾肿大一般为轻度至中度，质地软，可有压痛；淋巴结肿大常见于颈部、腋窝、腹股沟等部位。生殖系统症状：男性患者可出现睾丸炎、附睾炎，表现为睾丸肿大、疼痛；女性患者可出现卵巢炎、输卵管炎、子宫内膜炎等，可伴有月经不调、痛经、不孕等。2.亚急性期（病程在36个月）症状较急性期相对较轻，但仍有发热、乏力、关节疼痛等症状，可持续数月。部分患者可出现病情反复，症状时轻时重。3.慢性期（病程超过6个月）症状：主要表现为长期低热、乏力、关节疼痛、肌肉疼痛、失眠、精神抑郁等，病程可长达数年甚至数十年。关节疼痛可呈持续性或间歇性，可导致关节畸形、功能障碍，严重影响患者的生活质量。体征：可见关节肿胀、畸形，肌肉萎缩，部分患者可出现肝、脾肿大。六、实验室检查1.血常规白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞相对增多，有时可见异型淋巴细胞。部分患者可出现轻度贫血及血小板减少。2.血沉急性期血沉可加快，慢性期血沉多正常或轻度增快。血沉可作为病情活动度的参考指标之一。3.病原学检查血培养：是诊断布病的“金标准”，急性期阳性率较高，可达70%80%，亚急性期和慢性期阳性率较低。一般需培养24周，如培养4周仍为阴性，可报告为阴性结果。骨髓培养：阳性率较血培养高，尤其适用于慢性期患者及血培养阴性者。其他培养：如关节液、脑脊液、脓液等培养，对诊断也有一定帮助。4.血清学检查虎红平板凝集试验（RBPT）：操作简便、快速，敏感性高，可作为布病的初筛试验，但特异性相对较低，可出现假阳性结果。试管凝集试验（SAT）：是诊断布病的常用方法，效价≥1:100（++）或病程中效价升高4倍以上有诊断意义。该试验特异性较高，但在病程早期及慢性期患者中阳性率较低。补体结合试验（CFT）：敏感性和特异性均较高，尤其对慢性期患者诊断价值较大。效价≥1:10为阳性。抗人免疫球蛋白试验（Coombs试验）：用于检测不完全抗体，对慢性期布病的诊断有重要意义。效价≥1:400为阳性。酶联免疫吸附试验（ELISA）：可检测血清中的特异性IgM、IgG抗体，具有敏感性高、特异性强等优点，可用于布病的早期诊断和流行病学调查。七、影像学检查1.骨关节系统X线检查：早期可见关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽；后期可出现骨质破坏、骨质疏松、关节间隙变窄、关节强直等表现。脊柱病变可见椎体骨质破坏、椎间隙变窄、椎旁寒性脓肿等。CT检查：能更清晰地显示骨质破坏的部位、范围及程度，对早期骨病变的诊断价值优于X线检查。MRI检查：对骨髓炎、软组织炎症、神经根损伤等病变的诊断更为敏感，能早期发现病变并准确判断病变的范围和程度。2.其他系统根据病情需要，可进行超声、心电图、脑电图、胸部CT等检查，以了解肝、脾、心脏、神经系统、肺部等器官的病变情况。八、诊断与鉴别诊断1.诊断标准流行病学史：有明确的病畜接触史，如从事畜牧养殖、屠宰、皮毛加工等职业，或食用过未煮熟的牛羊肉、生乳等。临床表现：具有发热、多汗、乏力、关节疼痛、肝脾及淋巴结肿大等症状和体征。实验室检查：血培养或骨髓培养阳性可确诊；血清学检查如RBPT阳性、SAT效价≥1:100（++）或病程中效价升高4倍以上、CFT效价≥1:10、Coombs试验效价≥1:400、ELISA检测特异性抗体阳性等有诊断意义。2.鉴别诊断伤寒、副伤寒：发热、乏力等症状与布病相似，但伤寒、副伤寒多有相对缓脉、玫瑰疹，肥达反应阳性，血培养可分离出伤寒杆菌或副伤寒杆菌。风湿热：也有关节疼痛、发热等症状，但风湿热多有环形红斑、皮下结节、心脏炎等表现，抗链球菌溶血素“O”升高，水杨酸制剂治疗有效。结核病：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等症状，可伴有咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状，结核菌素试验、胸部X线或CT检查等有助于鉴别诊断。类风湿关节炎：以对称性、多关节肿胀、疼痛、畸形为主要表现，类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等阳性，关节X线检查有典型的类风湿关节炎改变。九、治疗1.治疗原则早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发和慢性化。同时，应注意休息，加强营养支持，对症治疗。2.一般治疗急性期患者应卧床休息，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，补充足够的水分和电解质。高热者可给予物理降温或药物降温，关节疼痛剧烈者可给予止痛药物。3.病原治疗急性期和亚急性期多西环素联合利福平：多西环素100mg，每日2次，口服；利福平600900mg，每日1次，口服。疗程为6周。该方案是治疗布病的经典方案，疗效确切，但利福平可引起肝功能损害、胃肠道反应等不良反应，使用过程中应定期监测肝功能。多西环素联合链霉素：多西环素用法同前，链霉素1g，每日1次，肌内注射。疗程为23周后，改为利福平口服45周。链霉素可引起听力减退、耳鸣、眩晕等耳毒性和肾毒性，用药期间应密切观察。慢性期病原治疗同急性期，但疗程可适当延长：一般需要23个疗程，疗程之间可间隔57天。对于病情顽固、反复发作的患者，可联合使用喹诺酮类药物（如左氧氟沙星、莫西沙星等）、磺胺类药物等。脱敏治疗：采用少量多次注射布鲁氏菌抗原，以减轻机体的变态反应，但此疗法可引起剧烈的全身反应，应谨慎使用。4.对症治疗关节疼痛：可给予非甾体类抗炎药（如布洛芬、双氯芬酸钠等）缓解疼痛，必要时可进行关节腔注射糖皮质激素，但应注意避免多次注射，以免引起关节感染。睾丸炎：可采用阴囊托带托起阴囊，局部冷敷，以减轻疼痛和肿胀。严重者可给予糖皮质激素治疗。神经痛：可给予维生素B1、B12等营养神经药物，疼痛剧烈者可给予卡马西平、加巴喷丁等止痛药物。5.手术治疗对于经药物治疗效果不佳、形成脓肿的患者，可考虑手术引流；对于关节畸形、功能障碍严重的患者，可在病情稳定后行关节置换术等手术治疗。十、预后大多数患者经规范治疗后可治愈，预后良好。但部分患者可出现复发，复发率为5%15%，多在停药后6个月内发生。少数患者可转为慢性期，出现关节畸形、功能障碍、神经系统损害等后遗症，严重影响生活质量。十一、预防1.管理传染源加强对家畜的检疫和管理，定期进行布病检测，对病畜及时隔离、治疗或扑杀。对流产胎儿、胎衣、羊水等要严格消毒处理，防止污染环境。2.