安庆医专产科学课件第12章 妊娠晚期出血疾病-2胎盘早剥

流行病学资料定义:妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离,称胎盘早剥。发病率:0.46%~2.1%（国内）1%-2%（国外）围生儿死亡率:20%~35%病因

尚未完全阐明,可能与下列因素有关血管病变如妊高征、慢性高血压、慢性肾病→全身小动脉痉挛、破裂、出血→胎盘后血肿。机械因素如外伤、外倒转、脐带<30cm、脐带绕颈。子宫体积骤然缩小如双胎妊娠一胎娩出后、羊水过多胎膜早破。子宫静脉压突然升高—蜕膜静脉床淤血或破裂。分型及病理变化分型显性剥离(revealedabruption)隐性剥离(concealedabruption)混合性剥离(mixedabruption)病理变化

底蜕膜出血→血肿形成→胎盘自附着处剥离。子宫胎盘卒中（Uteroplacental

apoplex）：又称库弗莱尔子宫。胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层及浆膜层时，子宫表面出现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著。临床表现（1）

Ⅰ度：以外出血为主，胎盘剥离面积小，一般不超过1/3，分娩期多见。

症状阴道流血，可伴腹痛。

体征子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠月份相符，胎位清楚，胎心正常，腹部压痛不明显或仅有轻微压痛；产后检查胎盘见母体面有凝血块及压迹。临床表现（2）

Ⅱ度：胎盘剥离面1/3左右。

主要症状突发的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血成正比；无阴道流血或流血量不多。

主要体征宫底升高、胎盘附着处压痛、宫缩有间歇、胎位可扪及、胎儿存活。临床表现（3）Ⅲ度：胎盘剥离面超过1/2左右。

主要症状较Ⅱ度加重。患者可有恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉弱、血压下降等休克征象。

主要体征子宫硬如板状、宫底升高，宫缩无间歇、胎位扪不清、胎心消失。当剥离面超过胎盘面积的1／2，胎儿往往因缺氧死亡。

辅助检查

B超：在胎盘后方出现液性低回声区，暗区常不止一个。重型胎盘早剥时常伴胎心、胎动消失。有助于与前置胎盘监别。实验室检查：血常规、凝血常规、肾功等。诊断与鉴别诊断诊断

病史症状体征辅助检查鉴别诊断胎盘早剥Ⅰ度：前置胎盘Ⅱ、Ⅲ度：先兆子宫破裂鉴别诊断

重型胎盘早剥先兆子宫破裂诱因常有妊高征史剖宫产及梗阻性分娩史腹痛发病急，剧烈宫缩强、阵发性腹痛出血隐性出血或阵发性出血少量阴道出血，血尿贫血程度与外出血量不成正比子宫硬、压痛、宫底升高宫下段压痛，有病理缩复环胎儿窘迫或死亡有窘迫胎盘母体面有凝血块压迹无变化化验血红蛋白↓无变化B超胎盘后血肿无变化并发症

DIC和凝血机制障碍

产后出血急性肾功能衰竭羊水栓塞对母儿影响母亲：剖宫产率↑贫血↑产后出血率↑DIC发生率↑新生儿：新生儿窒息率↑早产率↑围生儿死亡率↑预防

加强产前检查，防治妊高征、高血压、慢性肾炎，加强孕妇管理；孕期避免长时间仰卧、外伤；外倒转术动作需轻柔；羊水过多与多胎妊娠分娩，避免宫内压骤降；羊膜腔穿刺避开胎盘；宫缩间歇期高位破膜；治疗纠正休克：开放静脉通路，补成血容量。及时终止妊娠阴道分娩：仅适用于显性出血、宫口已开大的经产妇、一般情况好、估计短时间内能分娩Ⅰ度患者。

剖宫产：①Ⅰ度胎盘早剥，胎儿窘迫；②Ⅱ度胎盘早剥，短时间内不能结束分娩；③

Ⅲ度胎盘早剥，胎儿虽死，但产妇病情恶化，不能立即结束分娩；④破膜后产程无进展。并发症处理并发症处理产后出血凝血功能障碍抗凝治疗早期（高凝期）应用肝素，可阻断DIC发展。补充凝血因子输新鲜血与冰冻血浆，1升的冰冻血浆含纤维蛋白原3g，纤维蛋白原常用量为3～6g血小板悬液。

纤溶抑制剂肾功能衰竭补足血容量的基础上利尿，必要时透析病例1钟小琼，26岁，2孕1胎孕40周，因阴道流水伴随少量血性分泌物2小时，阵发性腹痛1小时入院。

以往无特殊病史。孕期无特殊。

入院检查：BP130/86mmHg，腹围104厘米，宫高37厘米，胎方位LOA，胎心146次/分，宫缩20秒/5分钟，子宫无压痛。肛查宫口未开，胎头S-2，骨盆外测量26-28-20-9厘米。阴道液PH＞8。

诊断：12孕1胎宫内妊娠40周单活胎LOA临产

2胎膜早破

分娩结局：入院后4小时宫口开全，宫口开全后1小时顺利娩出一活男婴，体重3.7公斤，1分钟Apgar评7分，5分钟评10分。10分钟后胎盘顺利娩出，产后出血150毫升。检查胎盘发现边缘有陈旧性血块和压迹，面积约2.5×3.0mm2。

产后补充诊断轻型胎盘早剥，新生儿轻度窒息病例2

钱涛虹，24岁，1孕1胎孕30周，因腹痛伴随少量阴道流血2小时入院。

孕早期无特殊，孕28周产检时发现胎儿臀位，产妇行胸膝卧位，29+5周复杳胎位未转正，胎动较频。入院前2小时无诱因出现腹部阵痛10-20分钟一次，阴道少量流血，色鲜红。

以往无特殊病史。

入院检查：BP100/70mmHg，腹围95厘米，宫高29厘米，胎方位RSA，胎心140次/分，宫缩10秒/10-15分钟，子宫无压痛。肛查宫口未开，胎头S-2，骨盆外测量23-28-19-9厘米。

诊断：11孕1胎宫内妊娠30周单活胎RSA

2先兆早产

3臀位

妊娠结局：入院给静滴硫酸镁抑制宫缩，但效果差，于入院后3小时正式临产，