心血管内心血管内科常见疾病诊疗指南和操作技术规范(医务科定稿)

心血管内心血管内科常见疾病诊疗指南和操作技术规范(医务科定稿)一、冠心病诊疗指南（一）诊断标准1.症状典型的心绞痛症状为发作性胸痛，疼痛部位主要在胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指。疼痛性质为压榨性、闷痛或紧缩感，疼痛一般持续35分钟，很少超过15分钟。不典型心绞痛症状可表现为牙痛、咽痛、上腹痛等。2.体征平时一般无特殊体征。心绞痛发作时可出现心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗等。3.辅助检查（1）心电图：静息心电图约半数患者在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常。发作时心电图ST段压低（≥0.1mV），T波倒置等。（2）动态心电图：可连续记录并自动分析24小时心电图，可发现心电图STT改变和各种心律失常，有助于发现无症状心肌缺血。（3）心电图运动负荷试验：通过运动增加心脏负担以激发心肌缺血。运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV（J点后6080ms）持续2分钟为阳性标准。（4）冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗。（二）治疗原则1.药物治疗（1）抗血小板药物：如阿司匹林，通过抑制血小板的环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。氯吡格雷通过选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与血小板受体的结合，抑制ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，发挥抗血小板作用。（2）调脂药物：他汀类药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，主要降低血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）水平，同时具有稳定斑块的作用。（3）β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，通过减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力而降低心肌耗氧量，减少心绞痛发作。（4）硝酸酯类药物：如硝酸甘油、硝酸异山梨酯等，可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，同时扩张外周血管，减轻心脏前后负荷，从而缓解心绞痛症状。（5）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如卡托普利、缬沙坦等，可改善心肌重构，减少心力衰竭的发生，降低心血管事件的风险。2.介入治疗经皮冠状动脉介入治疗（PCI），包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）和冠状动脉支架置入术。适用于药物治疗效果不佳、冠状动脉病变较严重的患者。3.外科治疗冠状动脉旁路移植术（CABG），适用于左主干病变、三支血管病变等严重冠心病患者。二、心律失常诊疗指南（一）诊断标准1.症状心律失常的症状取决于心律失常的类型、发作频率、持续时间、心室率以及患者的基础心脏状况等。常见症状有心悸、头晕、乏力、黑矇、晕厥等。2.体征听诊可发现心率、心律的异常，如心动过速、心动过缓、心律不齐等。3.辅助检查（1）心电图：是诊断心律失常最重要的方法，可记录到心律失常的发作情况，明确心律失常的类型。（2）动态心电图：可连续记录24小时或更长时间的心电图，有助于发现短暂发作的心律失常。（3）食管心电图：可清晰记录心房电位，有助于鉴别室上性心动过速的类型。（4）心内电生理检查：是有创检查，可准确判断心律失常的起源部位、发生机制，指导导管消融治疗。（二）治疗原则1.药物治疗（1）抗心律失常药物：根据药物的电生理作用分为四类。Ⅰ类为钠通道阻滞剂，如奎尼丁、利多卡因等；Ⅱ类为β受体阻滞剂，如普萘洛尔、美托洛尔等；Ⅲ类为钾通道阻滞剂，如胺碘酮、索他洛尔等；Ⅳ类为钙通道阻滞剂，如维拉帕米、地尔硫䓬等。（2）治疗基础疾病的药物：如治疗冠心病、心力衰竭等基础疾病的药物，可减少心律失常的发作。2.非药物治疗（1）电复律：适用于严重的快速心律失常，如心室颤动、心房颤动伴快速心室率等。（2）导管消融：适用于一些折返性心律失常，如房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、心房颤动等。（3）心脏起搏器植入：适用于严重的心动过缓，如病态窦房结综合征、二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞等。三、心力衰竭诊疗指南（一）诊断标准1.症状（1）左心衰竭：主要表现为肺循环淤血的症状，如呼吸困难，早期为劳力性呼吸困难，逐渐发展为端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，严重时可出现急性肺水肿，表现为咳嗽、咳痰、咯血等。（2）右心衰竭：主要表现为体循环淤血的症状，如下肢水肿、腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。2.体征（1）左心衰竭：可出现肺部湿啰音，心界扩大，心率增快，可闻及舒张期奔马律等。（2）右心衰竭：可出现颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。3.辅助检查（1）超声心动图：是诊断心力衰竭最常用的方法，可测量心脏的结构和功能，如左心室射血分数（LVEF）等。（2）利钠肽：如脑钠肽（BNP）和N末端脑钠肽前体（NTproBNP），可用于心力衰竭的诊断和鉴别诊断，以及病情严重程度的评估。（3）X线检查：可显示肺淤血、肺水肿等表现，以及心脏大小和形态的改变。（二）治疗原则1.一般治疗（1）休息：避免过度劳累，保证充足的睡眠。（2）饮食：控制钠盐摄入，减少水钠潴留。（3）吸氧：对于有呼吸困难的患者，可给予吸氧治疗。2.药物治疗（1）利尿剂：如呋塞米、氢氯噻嗪等，可减轻水钠潴留，缓解水肿症状。（2）肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂：包括ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯等，可改善心肌重构，降低心力衰竭患者的死亡率。（3）β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，可抑制交感神经激活，改善心肌功能，降低死亡率。（4）正性肌力药物：如地高辛，可增强心肌收缩力，适用于心力衰竭伴快速心房颤动的患者。3.非药物治疗（1）心脏再同步化治疗（CRT）：适用于心力衰竭伴心室收缩不同步的患者。（2）植入式心律转复除颤器（ICD）：适用于心力衰竭伴猝死高危因素的患者。四、高血压诊疗指南（一）诊断标准1.血压测量采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。一般需要非同日测量三次血压值收缩压均≥140mmHg和（或）舒张压均≥90mmHg可诊断为高血压。2.分类根据血压升高水平，将高血压分为1级（收缩压140159mmHg或舒张压9099mmHg）、2级（收缩压160179mmHg或舒张压100109mmHg）、3级（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）。3.鉴别诊断需要排除继发性高血压，如肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等。（二）治疗原则1.一般治疗（1）减轻体重：将体重指数（BMI）控制在<24kg/m²。（2）减少钠盐摄入：每人每日食盐摄入量不超过6g。（3）补充钾盐：每日吃新鲜蔬菜和水果。（4）减少脂肪摄入：减少食用油摄入，少吃或不吃肥肉和动物内脏。（5）戒烟限酒：避免吸烟，饮酒量男性每日饮用酒精量不超过25g，女性减半。（6）增加运动：适当进行有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，每周35次，每次持续30分钟左右。2.药物治疗（1）利尿剂：如氢氯噻嗪、吲达帕胺等，适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人单纯收缩期高血压或合并心力衰竭的患者。（2）β受体阻滞剂：如美托洛尔、阿替洛尔等，适用于高血压合并劳力性心绞痛、心肌梗死后、快速心律失常等患者。（3）钙通道阻滞剂（CCB）：如硝苯地平、氨氯地平等，适用于各种类型的高血压，尤其是老年高血压、单纯收缩期高血压、合并稳定性心绞痛等患者。（4）ACEI：如卡托普利、依那普利等，适用于高血压合并心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病等患者。（5）ARB：如氯沙坦、缬沙坦等，适应证与ACEI相似，但不良反应较少。五、心血管内科常见操作技术规范（一）心电图检查操作规范1.准备工作（1）向患者解释检查的目的、方法和注意事项，以取得患者的配合。（2）检查心电图机性能是否良好，准备好心电图记录纸。2.操作步骤（1）患者取平卧位，暴露胸部和双侧手腕、脚踝。（2）在胸部、手腕和脚踝相应部位涂抹导电糊或生理盐水，以保证电极与皮肤良好接触。（3）按照心电图机的导联连接方法，正确连接肢体导联（红色电极接右上肢，黄色电极接左上肢，绿色电极接左下肢，黑色电极接右下肢）和胸导联（V1导联位于胸骨右缘第4肋间，V2导联位于胸骨左缘第4肋间，V3导联位于V2与V4连线的中点，V4导联位于左锁骨中线与第5肋间相交处，V5导联位于左腋前线V4水平处，V6导联位于左腋中线V4水平处）。（4）调节心电图机的增益、走纸速度等参数，记录12导联心电图。3.注意事项（1）检查前应让患者安静休息片刻，避免剧烈运动、情绪激动等因素影响心电图结果。（2）电极应与皮肤紧密接触，避免出现干扰伪差。（3）记录过程中应观察心电图波形是否正常，如有异常应及时调整电极位置或重复记录。（二）动态心电图检查操作规范1.准备工作（1）向患者详细解释检查的目的、方法、注意事项及可能出现的不适，让患者签署知情同意书。（2）检查动态心电图记录仪性能是否良好，电池电量是否充足，准备好记录纸和患者信息记录卡。2.操作步骤（1）患者取平卧位或坐位，暴露胸部。（2）清洁胸部皮肤，去除油脂和污垢，以保证电极与皮肤良好接触。（3）按照导联位置要求，准确粘贴电极片（一般采用改良的12导联系统），并连接导联线。（4）将动态心电图记录仪妥善固定在患者身上，指导患者正确使用记录仪的开关和记录按钮。（5）让患者填写活动日志，记录检查期间的活动情况、症状发作时间等。3.注意事项（1）检查期间患者应避免剧烈运动、接触强磁场和电场等，以免影响记录结果。（2）告知患者不要随意拆卸电极片和导联线，如电极片松动或脱落应及时告知医生处理。（3）检查结束后，及时将记录仪中的数据传输到计算机进行分析，出具检查报告。（三）心脏起搏器植入术操作规范1.术前准备（1）完善相关检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、心脏超声等，评估患者的身体状况和心脏功能。（2）向患者及家属解释手术的目的、方法、可能出现的并发症等，签署知情同意书。（3）皮肤准备：清洁手术区域皮肤，常规备皮。（4）预防性使用抗生素。2.手术步骤（1）局部麻醉：在锁骨下区域或胸部合适部位进行局部浸润麻醉。（2）制作囊袋：在皮下分离出一个合适大小的囊袋，用于放置起搏器。（3）穿刺血管：一般选择锁骨下静脉或头静脉，穿刺成功后插入导丝。（4）植入电极：沿导丝将电极导管送入心脏，通过X线透视或心腔内电生理监测，将电极准确放置在右